冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影

1、冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影天津市胸科醫(yī)院天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科 曹路曹路冠狀動脈？ 是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運到毛細血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外粗大心肌壁內(nèi)的部分細小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖1主要分支左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動脈（RCA, Right Co

2、ronary Artery ）冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖Valsalva竇竇右冠開口右冠開口（94%）左冠開口左冠開口（92%）升主動脈升主動脈主動脈左瓣主動脈左瓣主動脈后瓣主動脈后瓣主動脈右瓣主動脈右瓣冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動脈后，走行于左心耳下到達前室間溝；長度0.24cm， 多數(shù)0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中間支。冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面；供應部分（4555%）左室，室間隔前2/3，心尖，右

3、室前壁；分支：對角支（3-5）， 間隔支（S1化學消融目標動 脈），左圓錐支，右室前支（第一支又稱左圓錐支）。 冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支 左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)， 由前向后終止于心臟的膈面；主要 供應左心房、左室外側(cè)壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 鈍緣支 、左室前支、左室后支 （房室結(jié)動脈起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支） Kugel動脈（房間隔前支或心耳大 吻合動 脈）冠狀動脈解剖1.2右冠狀動脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動脈和左室后支；供應右房、 右室前壁與心臟膈面大部分 心肌。 主要分支：右圓錐動脈（

4、為 RCA第一分支）、右房動脈 （分前中后三只，前支又稱竇 房結(jié)支）、銳緣支、后降支、 左室后支（判斷優(yōu)勢型主要依 據(jù)）、右室前支冠狀動脈解剖2冠狀動脈分段左前降支動脈分段： 近段 左主干末端到第一間隔支或第一對角支發(fā)出處 中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠段 左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動脈分段： 近段 開口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末冠狀動脈解剖2冠狀動脈分段右冠狀動脈分段： 近段 開口到右冠第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或第一個彎曲部 中段 第一個較大的右室支動脈發(fā)出處到銳緣支動脈發(fā)出處 遠段 銳緣支動脈到后室間溝止冠狀動脈解剖美國心臟病學會美國心臟病學會

5、(AHA)分段標準分段標準冠狀動脈解剖美國心臟病學會美國心臟病學會(AHA)分段標準分段標準冠狀動脈解剖3冠狀動脈分布優(yōu)勢類型冠狀動脈分布優(yōu)勢類型 表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側(cè)支PLV 85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型冠狀動脈造影冠狀動脈造影導管檢查床導管檢查床冠狀動脈造影投照體位投照體位冠狀動脈造影1心臟位置及其與放射角度的相對關系心臟位置及其與放射角度的相對關系胸腔橫斷面觀，心臟長軸指向左前，與矢狀面呈45-60度角左前斜位60度時，視線從心尖穿過右前斜位30度時，

6、所見為心臟側(cè)面，視線垂直通過心臟長軸冠狀動脈造影左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖冠狀動脈造影2冠狀動脈造影常用體位左冠狀動脈 左、右前斜+頭位 左、右前斜+足位 正頭位 正足位右冠狀動脈 左、右前斜 加頭位冠狀動脈造影冠狀動脈造影觀察左主干開口、觀察左主干開口、LAD中、遠段和對角支開口和全程中、遠段和對角支開口和全程左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 頭位（頭位（CraCra） 20 20冠狀動脈造影左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 頭位（頭位（CraCra） 20 20冠狀動脈造影 觀察觀察LAD中、遠段中、遠段右前斜（右前斜（RAORAO）3030+

7、+頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）右肩位）冠狀動脈造影右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）右肩位）冠狀動脈造影觀察觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（體部、鈍緣支（OM）開口和體部開口和體部左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）冠狀動脈造影左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）冠狀動脈造影觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）冠狀動脈造影右前斜（RAO）30+足位（Cau）3

8、0-45（肝位）冠狀動脈造影 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“C”型，觀察型，觀察RCA開口、起始部至后降支；開口、起始部至后降支；左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45冠狀動脈造影左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45冠狀動脈造影右冠狀動脈 RAO 30冠狀動脈造影右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“L L”型，觀察型，觀察RCARCA遠端分支及遠端分支及其開口情況其開口情況右冠狀動脈 AP Cranial 30冠狀動脈造影3冠狀動脈造影結(jié)果判定u3.1正常影像的判斷在多個必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端

9、逐漸變細，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流TIMI III級。正常的影像差異：左主干長短不一，個別無左主干；相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大，主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會有一定差異。冠狀動脈造影3.2冠狀動脈狹窄的判斷方法目測直徑法 通常使用，有經(jīng)驗的術(shù)者準確性很高計算機密度測定法 相對耗時，治療前為獲得準確的病變情況方使用。冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法 是判斷冠狀動脈狹窄程度最準確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費資金大而不作常規(guī)。冠狀動脈造影3.3Proudilit冠狀動脈狹窄程度分級一級，

10、正常，無冠狀動脈狹窄二級，輕度狹窄，狹窄小于30%三級，中度狹窄，狹窄介于30%50%間四級，重度狹窄，狹窄介于50%90%間五級，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過冠狀動脈造影3.4冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變：病變長度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%冠狀動脈造影3.5幾種較為特殊的狹窄病變左主干病變：一般指冠狀動脈造影左主干狹窄程度50%的病變, 占冠脈造影病例的5%。 左

11、主干等同病變：定義為前降支近端（第一間隔支近端）伴 有回旋支近端（第一鈍緣支近端）狹窄程度70%的病變。右冠狀動脈開口或起始處病變分叉病變成角病變橋血管病變冠狀動脈造影3.6冠狀動脈造影其他異常所見“瘤樣”擴張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán)冠狀動脈造影右冠近段局限性病變冠狀動脈造影開口病變開口病變成角病變成角病變冠狀動脈造影潰瘍及偏心病變冠狀動脈造影迂曲病變冠狀動脈造影鈣化病變冠狀動脈造影血栓病變冠狀動脈造影瘤樣擴張冠狀動脈造影橋血管病變冠狀動脈造影分叉病變冠狀動脈造影右冠夾層冠狀動脈造影右冠支架術(shù)后夾層冠狀動脈造影3.7冠狀動脈血流當冠狀動脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時，

12、冠狀動脈對血管擴張劑的反應下降，即冠狀動脈血流儲備能力降低當儲備能力由正常時的45倍下降至22.5倍時，便會出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測定冠脈血流速度方法：電磁血流計法、冠脈內(nèi)多普勒導管法，常用冠狀動脈造影法冠狀動脈造影根據(jù)TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級TIMI 0 級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMI 級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠 狀動脈充盈不完全TIMI 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈 遠端，但造影劑進入和清除的速度都較 正常的冠狀動脈慢TIMI III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅 速充盈和清除冠狀動脈造影4左室造影 4.1導管操作經(jīng)股動脈插入的豬尾導管經(jīng)橈動

13、脈或肱動脈插入的Sones導管造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴大或二閉時4550ml，左心室較小時3035ml，高壓注射器每秒注入1015ml注入壓力過高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險快速大劑量注入造影劑，對血流動力學的影響冠狀動脈造影4.2左室壓力測定及壓力曲線左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90140（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12 mmHg，造影后小于15 mmHg。正常主動脈與左心室的壓力階差小于20 mmHg冠狀動脈造影4.3左心室收縮壓增高常見于左心室收縮壓增高常見于高血壓高血壓肥厚梗阻性心肌病

14、肥厚梗阻性心肌病主動脈狹窄主動脈狹窄冠狀動脈造影4.4左心室收縮壓下降常見于休克血容量不足心力衰竭冠狀動脈造影4.5左心室舒張壓增高常見于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜下心肌纖維化中度以上主動脈瓣和二尖瓣返流冠狀動脈造影4.6異常左心室造影征象節(jié)段性運動障礙 室壁運動減弱、運動消失、矛盾運動、不同步運動左心室充盈缺損（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂） 缺血造成乳頭肌或腱索斷裂 乳頭肌功能不全室間隔缺損（穿孔）冠狀動脈造影4.7射血分數(shù)計算容積計算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES） / VED影像密度儀計算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd） 冠狀動脈開口異常冠脈開口異常異常的冠狀動脈起源于主動脈或其他冠狀動脈異