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教師資格申請人員體格檢查表 市 縣（區(qū)） 申請資格種類姓名性 別年齡民 族貼 相 片 處籍貫身份證號 碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史傳染病心理及精神病史其他（以上空白處由申請人如實填寫）五 官 科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外 科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他簽名：內(nèi) 科血壓醫(yī)師意見：簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾其他化驗檢查 血常規(guī)（附化驗單據(jù)）肝功能 尿常規(guī)胸部透視醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名：年月日體檢醫(yī)院 意見體檢醫(yī)院 蓋章年 月 日

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