再喂養(yǎng)綜合癥

1、再喂養(yǎng)綜合癥的認(rèn)識(shí) 預(yù)防和治療目錄 RFS的定義 RFS的最初認(rèn)識(shí) RFS的病理生理 RFS的診斷和治療RFS的定義 Burger等 1945年定義：再喂養(yǎng)綜合癥(refeeding syndrome，RFS)是指機(jī)體經(jīng)過長(zhǎng)期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后導(dǎo)致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 喂養(yǎng)途徑包括：經(jīng)口攝入、胃腸道喂養(yǎng)和腸外營養(yǎng)RFS的最初的認(rèn)識(shí) 最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營幸存者，部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭RFS的病理生理長(zhǎng)期禁食或神經(jīng)性厭食，饑餓期間的生理： 胰島素分泌減少伴隨胰島素抵抗，胰高血糖素分泌增加

2、，細(xì)胞內(nèi)糖原分解、脂肪和蛋白質(zhì)分解以提供能量并參與糖異生 分解代謝過程的變化：機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量營養(yǎng)素的消耗，血清磷、鉀、鎂濃度可能正常重新開始營養(yǎng)治療后的病理生理： 補(bǔ)充大量糖類物質(zhì)后，血糖升高，使得胰島素分泌恢復(fù)，糖酵解一氧化磷酸化重新成為主要供能途徑 胰島素作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥 糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還消耗維生素B1 RFS的的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后34天內(nèi)發(fā)生低磷血癥： RFS低磷血癥的定義：是指血液中無機(jī)磷濃度低于0.8mmolL。血磷濃度在0.80.5 mmolL為輕度低磷血癥，0.50.3 mmolL為

3、中度低磷血癥，0.3mmolL以下則為嚴(yán)重低磷血癥 低磷血癥是RFS的主要病理生理特征，補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。 Subramanian等報(bào)道，42的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。磷的消耗增加： 磷是細(xì)胞內(nèi)核苷酸、核蛋白、磷脂的組成部分，營養(yǎng)治療過程中鎂進(jìn)入細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞增殖和以上物質(zhì)的合成，造成細(xì)胞內(nèi)磷的消耗； 糖酵解和氧化磷酸化恢復(fù)，細(xì)胞ATP、肌酐磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)等物質(zhì)和酵解中間產(chǎn)物G一6一P大量產(chǎn)生，亦造成磷的消耗，細(xì)胞對(duì)磷需求的增加導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽濃度在營養(yǎng)治療期間進(jìn)一步下降合成磷脂減少： 攝入不足，細(xì)胞內(nèi)外磷的降低，合成磷脂減

4、少，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，臨床上表現(xiàn)為肌膜崩解、橫紋肌溶解，以及紅細(xì)胞脆性增加、溶血性貧血 各組織間磷分配不平衡：胰島素促進(jìn)細(xì)胞攝磷主要發(fā)生在肝臟，其次是骨骼肌 紅細(xì)胞內(nèi)磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一diphosphoglycerate，2，3一DPG)消耗殆盡：磷在紅細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)依賴血磷濃度形成的梯度，低磷血癥使得紅細(xì)胞內(nèi)磷及2，3一二磷酸甘油酸酯消耗殆盡，血紅蛋白氧和曲線左偏，影響心肌、神經(jīng)等組織供氧； 代謝性酸中毒的發(fā)生：嚴(yán)重低磷血癥如果不通過飲食或骨質(zhì)吸收補(bǔ)充磷，就會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，后者可以消耗細(xì)胞內(nèi)的ATP、2，3一DPG，并促使磷向細(xì)胞外移動(dòng)低磷血癥 (normal ran

5、ge 0.81.45 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng): 心衰、心律不齊、低血壓、心源性休克和死亡 泌尿系統(tǒng): 急性腎管性壞死、代謝性酸中毒 骨骼肌:橫紋肌溶解 、軟弱、肌痛和膈肌軟弱 神經(jīng)系統(tǒng):譫妄、昏迷、癲癇和手足抽搐 內(nèi)分泌系統(tǒng):高糖血癥、胰島素抵抗、軟骨病 血液系統(tǒng):溶血、血小板減少、白細(xì)胞功能紊亂低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。 鉀是細(xì)胞內(nèi)主要的陽離子，維持細(xì)胞膜電位。 饑餓期間，細(xì)胞通過Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度下降； 營養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強(qiáng)Na+-K 一ATP泵的轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度升高，細(xì)胞外鉀濃度降低，導(dǎo)致細(xì)胞超極化，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和

6、肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀； 細(xì)胞釋放鉀受抑制：導(dǎo)致肌肉細(xì)胞收縮時(shí)血管擴(kuò)張和供血不足，出現(xiàn)橫紋肌溶解；心肌細(xì)胞短期超極化表現(xiàn)為心電圖QT間期延長(zhǎng)，心率和血壓下降，長(zhǎng)期超極化則誘發(fā)心律失常，表現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、房性早搏或室性早搏，甚至出現(xiàn)心跳驟停而導(dǎo)致患者死亡。 低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。低鉀血癥 (normal range 3.55.1 mmol/l) 心血管系統(tǒng)：低血壓、室性心律失常、心臟停博、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速 呼吸系統(tǒng)：低通氣、呼吸窘迫和呼吸衰竭 骨骼系統(tǒng)：軟弱、疲勞、肌肉顫搐 消化系統(tǒng)：腹瀉、惡心、嘔吐、厭食麻痹性腸梗阻、便秘 代

7、謝：代謝性堿血癥低鎂血癥： 饑餓期間：血漿鎂離子被負(fù)電荷吸引，聚集于細(xì)胞膜外表面，減少鈉通道的開放，導(dǎo)致細(xì)胞超極化 營養(yǎng)治療階段：低鎂血癥減少神經(jīng)細(xì)胞的極化程度，使神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)增強(qiáng)，出現(xiàn)抽搐、癲癇等神經(jīng)興奮性增高的癥狀。 細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚，拮抗鈣離子的作用，導(dǎo)致心肌和血管收縮能力降低，使?fàn)I養(yǎng)治療患者發(fā)生低血壓，及充血性心力衰竭。 細(xì)胞外鎂離子的突然下降可致血管一過性舒張，然后進(jìn)入持續(xù)性收縮狀態(tài)，這一過程加劇低鉀血癥導(dǎo)致的血管收縮和組織缺血缺氧。 低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補(bǔ)鉀效果。 營養(yǎng)治療期間細(xì)胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不

8、會(huì)引起糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。低鎂血癥 (normal range 0.771.33 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng)：陣發(fā)的心房或心室心律失常，交替心律 呼吸系統(tǒng)：低通氣、呼吸窘迫和呼吸衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)：軟弱、疲勞、肌肉痙攣（陶瑟征和面神經(jīng)癥）軟弱、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、感覺異常、幻覺、抑郁癥和抽搐 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、嘔吐、食欲減退和便秘 其他：貧血、低鈣血癥 許多低鎂的臨床表現(xiàn)在血鎂非常低時(shí)才出現(xiàn)鈉、氮和液體的紊亂和影響低鈉血癥(normal range 136145 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng)：心衰和心律失常 呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺水腫 泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭 骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣、疲勞、

9、肌肉液體滯留和腫脹（水腫） 碳水化合物的攝入導(dǎo)致腎對(duì)鈉和水的排除迅速的減少，容易出現(xiàn)液體的超負(fù)荷 導(dǎo)致饑餓后的心臟的負(fù)荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生維生素B1(VitB1)缺乏： 機(jī)體處在饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟等器官所需VitB1較少 營養(yǎng)治療時(shí)：雖然補(bǔ)充大量氨基酸，因缺乏VitB1時(shí)，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑亦增強(qiáng) 缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiamine diphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應(yīng)受阻，導(dǎo)致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，加劇充血性心力衰竭。RFS的診斷和治療 早期識(shí)別有危險(xiǎn)因

10、子的病人 營養(yǎng)評(píng)估 RFS的治療臨床表現(xiàn)：肌無力（19例），腹瀉（16例），感覺異常（11例），心動(dòng)過速（6例），輕度的呼吸困難（3例），肝功能異常（2例），肢體麻痹（2例），譫妄（2例），橫紋肌溶解（2例），肌痛（1例），便秘（1例），四肢癱瘓（1例），輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)（1例），心跳驟停（1例）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年以128個(gè)營養(yǎng)與疾病相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)，發(fā)表了一種新的營養(yǎng)評(píng)定工具，即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）。 2006年中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為我國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的工具。將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分3分作為營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥，70歲以上的老年

11、住院患者加1分。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分總分= =疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+ +營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 + +年齡評(píng)分年齡評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分： 1分：1.慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；2.患者虛弱但不需臥床；3.蛋白質(zhì)需要量略增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。 2分：1.患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后；2.蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。 3分：1.患者在加強(qiáng)病房靠機(jī)械通氣支持；2.蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)；3.通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分： 0分：正常營養(yǎng)狀態(tài)； 1分（輕度受損）：3個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%； 2分（中度受損）：一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%，或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%； 3分（重度受損）：1.體重指數(shù)小于18.5，且一般狀況差；2.1個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%（或3個(gè)月體重下降15%）；3.前1周食物攝入比正常需要量減少75%-100%。小結(jié) RFSRFS是一種潛在性致命性綜合癥，但它是可預(yù)防的是一種潛在性致命性綜合癥，但它是可預(yù)防的 認(rèn)識(shí)和識(shí)別危險(xiǎn)病人對(duì)改善臨床結(jié)果是至關(guān)重要的認(rèn)識(shí)和識(shí)別危險(xiǎn)病人對(duì)改善