乳腺癌改良腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床應(yīng)用

1、    目前腋窩淋巴結(jié)清掃依然是各種乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，既往的乳腺癌改良根治術(shù)在 清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)常因切斷肋間臂神經(jīng)(Intercostbrachial nerve，ICBN)而出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩、 側(cè)胸壁等部位麻木、燒灼感、疼痛等感覺障礙,大大降低了患者的生活質(zhì)量。我院自2006年10月2010年10月將 改良腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用于臨床，采用隨機(jī)對(duì)照方法，與傳統(tǒng)清掃術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良腋窩淋巴結(jié)清掃 術(shù)能明顯減少患者術(shù)后患側(cè)皮膚感覺障礙及皮下積液的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：將2006年10月2010年10月入

2、住我院的165例、期乳腺癌患者隨機(jī) 分成兩組，治療組79例、對(duì)照組86例，全部為女性，治療組行改良腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)腋窩淋巴結(jié) 清掃術(shù)。治療組年齡3166歲，中位年齡53歲;對(duì)照組3265歲，中位年齡52歲。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床 分期：治療組期39例、期15例、期25例;對(duì)照組期42例、期23例、期21例。病例類型：治療組：原 位癌25例、導(dǎo)管侵潤癌39例、未分化癌15例;對(duì)照組：原位癌32例、導(dǎo)管侵潤癌41例、未分化癌13例。兩組年齡 、分期及病例類型上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。        1.2

3、方法：治療組采用改良腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。在清掃淋巴結(jié)前于腋窩脂肪層內(nèi)均勻注入溶 脂液300600 ml,2045 min后用“8”號(hào)吸宮管對(duì)腋窩進(jìn)行充分吸脂，避免損傷腋靜脈。吸凈脂肪后能清晰顯 露肋間神經(jīng)、腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋窩淋巴管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。緣肋間臂神經(jīng)游離并將其骨骼化，再分別 結(jié)扎淋巴管，完整清除腋窩淋巴脂肪組織。術(shù)中將背闊肌稍作游離，將其與腋窩皮膚、腋窩縫合一起，讓皮瓣更貼緊腋窩，關(guān)閉腋窩腔隙，引流管置于背闊肌外側(cè)緣，術(shù)后常規(guī)加壓包扎。對(duì)照組按常規(guī)方法清掃腋窩淋巴結(jié)( 不保留肋間臂神經(jīng))。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量參數(shù)以 ±s 表

4、示,組間比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 手術(shù)情況：治療組1例因神經(jīng)過小或分支太細(xì)，牽拉用力致斷而不能保留，3例因腫大淋巴結(jié)包裹肋間臂神經(jīng)而放棄保留之，被動(dòng)列入對(duì)照組，故實(shí)際兩組例數(shù)摘要所述，治療組79例、對(duì)照組86例， 兩組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)檢出數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。 2.2 術(shù)后隨訪：術(shù)后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪觀察，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，由1名未參與 手術(shù)的醫(yī)師行患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚主觀麻木、疼痛感問診(見表2)，同時(shí)用7 mm針輕刺上臂內(nèi)側(cè)區(qū)，向遠(yuǎn) 近肢端漸移行，進(jìn)行神經(jīng)支配區(qū)客觀檢查(見表3)，雙側(cè)對(duì)比。兩組對(duì)比

5、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后再分別觀察 記錄術(shù)后1周、2周、1個(gè)月皮下積液發(fā)生率，兩組對(duì)比，治療組也明顯少于對(duì)照組。局部感覺障礙表現(xiàn)為前臂內(nèi) 側(cè)的疼痛、麻木、蟻行及燒灼感等，皮下積液表現(xiàn)主要為腋窩積液。治療組感覺障礙表現(xiàn)輕微，范圍小，恢復(fù)快 ，有感覺障礙者大部分在24周恢復(fù)正常;皮下積液發(fā)生率甚少，皮瓣愈合良好。對(duì)照組則感覺障礙表現(xiàn)明顯， 往往數(shù)種感覺障礙并存，范圍較大，大部分在24個(gè)月有所改善，但不能恢復(fù)正常。3 討論自1894年Halsted報(bào)道了Halsted乳腺癌根治術(shù)后100年內(nèi)，乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改 良根治術(shù)、保留胸部手術(shù)四大歷程1，隨著對(duì)乳腺癌治療認(rèn)識(shí)的發(fā)展，如

6、何在保證療效的同時(shí)，改善 患者的生活質(zhì)量已成為乳腺癌綜合治療中一個(gè)重要問題。常規(guī)的改良根治術(shù)主要保護(hù)胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，一般 不保留肋間臂神經(jīng)，加上腋窩清掃操作過多，致術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙及腋窩皮下積液發(fā)生率較高。吳誠義報(bào)道 未保留ICBN者 ，上臂內(nèi)側(cè)和腋部麻木為100%，其中有33%患者有持續(xù)性疼痛而對(duì)照組有90%的患者出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，32.1%出現(xiàn)局部疼痛2，本文結(jié)果與其報(bào)道一致。由于麻木與疼痛難以用藥物治愈，成為乳腺癌患者術(shù)后 難以擺脫的陰影，影響患者的生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝腫瘤的信心。因此在腋窩 淋巴結(jié)清掃中采用改良方法保 留肋間臂神經(jīng)有明顯的必要性。同時(shí)也減少皮下積液的發(fā)生率。治療組

7、采用改良的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，能有效地 防止肋間臂神經(jīng)損傷，盡可能地減少皮膚感覺障礙發(fā)生，對(duì)腋窩采用改良方法縫合，能明顯減少皮下積液發(fā)生率 ，從表1、表2得出，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明乳腺癌改良腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能很好地減 少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。肋間臂神經(jīng)的解剖：在腋區(qū)神經(jīng)中，ICBN居于中心位置，其上下分別為臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和第三肋間臂神經(jīng)皮支。 印國兵等報(bào)道，幾乎所有的第二肋間臂神經(jīng)外側(cè)皮支的上支或上干，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)都參與支配腋底和上臂內(nèi)側(cè) ，31.25%的第三肋間臂伸進(jìn)外側(cè)皮支也參與對(duì)該區(qū)的支配，78.13%的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與第二肋神經(jīng)外側(cè)皮支的上

8、干或上支相互交通與聯(lián)絡(luò)3。ICBN為第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的上干或上支，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成 。ICBN在胸背動(dòng)、靜脈淺層穿腋脂肪墊，繼而越過背闊肌上部前緣，主干與腋靜脈基本平行，與腋靜脈下方進(jìn)入上臂，其主要支配的皮膚感覺區(qū)域是整個(gè)上臂內(nèi)側(cè)、腋底區(qū)及側(cè)上胸壁。    改良腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的體會(huì)：常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)后，上臂內(nèi)側(cè)局部麻木感發(fā)生率為72%，本組改良的腋 窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)局部麻木感發(fā)生率為58%，兩組對(duì)照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表示改良的腋 窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能更好地減少其并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者在此術(shù)程中經(jīng)驗(yàn)為：溶脂液注射部位要在腋窩內(nèi)，注射到 腋頂和胸大肌下方時(shí)避免將溶脂液注入血管內(nèi)。溶脂液注射20 min后再進(jìn)行抽吸效果更佳。抽吸時(shí)應(yīng)采用“8” 號(hào)的吸宮器，此型號(hào)較為容易吸取脂肪組織，因?yàn)槠湮^是彎鈍的，一般不會(huì)損傷腋靜脈，其吸力大小應(yīng)在0.2 0.8 kPa為宜。直至腋窩區(qū)神經(jīng)、淋巴管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)暴露為止。術(shù)后應(yīng)將吸引瓶內(nèi)容物過濾，將其殘?jiān)筒±恚?減少微小淋巴結(jié)漏檢率。本組病理未發(fā)現(xiàn)因抽吸破損淋巴結(jié)外膜引起局部復(fù)發(fā)，因