曲安奈德玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

1、曲安奈德玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫        【摘要】     目的：觀察玻璃體腔注射曲安奈德（tviamcinolone acetonide, TA）治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occusion, BRVO)繼發(fā)黃斑水腫的療效。方法：經(jīng)眼底檢查、熒光眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查確診的BRVO繼發(fā)黃斑水腫22例（22眼）行玻璃體腔曲安奈德注射，治療后隨訪(4.2±0.4)

2、mo，對比治療前及治療后1，3mo視力、眼壓、眼底、FFA表現(xiàn)、OCT所顯示黃斑水腫高度以及黃斑中心凹閾值。 結(jié)果：治療的22眼中19眼（82%）視力明顯提高，3眼（14%）視力不變，治療前平均視力0.10±0.06，治療后1，3mo平均視力分別為0.25±0.12、0.28±0.13，黃斑中心凹厚度（OCT）治療前平均厚度(519.0±137.5)m，治療后1，3mo平均厚度分別為(256.4±68.3)m、(239.4±52.2)m，黃斑中心凹閾值（dB）: 治療前(18.8±4.2)dB，治療后1，3mo分別為(24.

3、0±6.0)dB、(24.6±5.2)dB，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。22眼中有6眼（27%）治療后暫時性眼壓升高，經(jīng)局部抗青光眼藥物治療后恢復(fù)正常。5例（23%）患者2次注藥。 結(jié)論：玻璃體腔注射TA在短期內(nèi)可有效改善BRVO繼發(fā)黃斑水腫，但也要注意對原發(fā)病治療。     【關(guān)鍵詞】  視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 曲安奈德 黃斑水腫    0引言    視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occusion, BR

4、VO）是眼科常見眼底血管性疾病，尤其是顳側(cè)BRVO?？衫^發(fā)黃斑水腫導(dǎo)致患者視力嚴重下降，傳統(tǒng)方法效果有限，長期不愈的黃斑水腫會出現(xiàn)黃斑囊樣病變造成永久性視功能損害1。曲安奈德(triamcinolone acetonide ,TA)是人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，近來用于玻璃體腔注射治療多種原因引起的黃斑水腫，顯示出良好的短期效果。本研究采用TA玻璃體腔注射治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫并對其療效進行觀察。    1對象和方法    1.1對象  2006 03/2007 08在我院確診為BRVO繼發(fā)黃斑水腫采用TA玻璃體腔注射治療2

5、2例患者，其中男10例，女12例，年齡3576（平均62.0±11.6）歲，所有患者治療前均未行黃斑格柵樣光凝，患者自發(fā)病至治療時間平均(1.8±0.4)mo，記錄患者治療前后視力、眼壓、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影( fluorescein fundus angiography, FFA)、用光學(xué)相干斷層掃描( optical coherence tomography, OCT)確定其黃斑水腫診斷，并用HumphreyII 750 I型計算機自動視野分析儀（Zeiss 公司）行黃斑中心凹閾值分析，所有患者及家屬知情同意并簽定治療同意書后進行TA玻璃體腔注射

6、。平均隨訪(4.2±0.4)mo。    1.2方法  患者平臥位, 復(fù)方托品酰胺散大術(shù)眼瞳孔, 倍諾喜滴眼液( 參天制藥株式會社) 表麻, 0.25g/L 碘伏溶液結(jié)膜囊消毒1 次、8 萬U 妥布霉素+ 生理鹽水10mL 沖洗結(jié)膜囊。1mL 注射器抽取40g/L TA(昆明積大制藥有限公司),于術(shù)眼顳下方距角鞏緣后4.0mm 處垂直進針, 緩慢推注TA 至玻璃體腔內(nèi)。觀察指標(biāo):記錄治療前、后1，3mo患眼視力（標(biāo)準國際視力表測量中心視力）;黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度: 采用美國ZeissHumphrey 公司生產(chǎn)的OCT3000 型測量,以線

7、性掃描的方式，掃描線長度為6mm，記錄黃斑中心凹水腫最高的掃描線，并測量視網(wǎng)膜厚度，治療后取同樣掃描線方向進行測量；黃斑中心凹閾值分析：采用HumphreyII 750 I型計算機自動視野分析儀（Zeiss 公司）檢測程序為黃斑閾值程序； 中央5°范圍內(nèi)均勻分布的16個位點, 每相鄰2點間的空間距離為2°，符合以下條件者認為檢查結(jié)果可靠，包括固視丟失率<15%，假陽性率<20%，假陰性率<20%；熒光眼底血管造影判斷治療前后黃斑區(qū)滲漏情況。分別記錄治療前、后1，3mo視力、黃斑厚度、黃斑中心凹閾值，所有患者平均隨訪（4.2±0.4）mo。

8、0;   統(tǒng)計學(xué)處理：計算玻璃體腔曲安奈德治療前后平均視力、黃斑中心凹平均厚度、黃斑中心凹閾值結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用配對資料t檢驗。隨訪數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理。    2結(jié)果    2.1視力（國際標(biāo)準視力表）  治療的22眼中19眼（86%）視力明顯提高，3眼（14%）視力不變，治療前平均視力0.1±0.06，治療后1，3mo平均視力分別為0.25±0.12、0.28±0.13，與治療前視力相比P<0.01。

9、0;   2.2黃斑中心凹厚度  黃斑中心凹厚度（OCT）治療前平均厚度(519.0±137.5)m，治療后1，3mo平均厚度分別為(256.4±68.3)m、(239.4±52.2)m，與治療前黃斑厚度對比P<0.01。    2.3黃斑中心凹閾值黃斑中心凹閾值（dB）治療前(18.8±4.2)dB，治療后1，3mo分別為(24.0±6.0)dB、(24.6±5.2)dB與治療前相比P<0.01。    2.4眼底檢查 

10、眼底檢查黃斑水腫明顯減輕。熒光血管造影顯示黃斑區(qū)滲漏明顯減輕，部分患者黃斑滲漏消失。    2.5并發(fā)癥  本組22例患者隨訪期間有6例（27%）患者于注射1wk后逐漸眼壓升高>21mmHg，經(jīng)過局部點降眼壓藥物得到控制，未發(fā)現(xiàn)青光眼改變。5例（23%）患者于注射后3mo視力下降，出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)再次玻璃體腔注藥，黃斑水腫控制。1例（5%）患者前房大量TA樣顆粒沉積于晶狀體前囊，虹膜表面，臨床觀察1wk后逐漸吸收，所有患者沒有出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜出血以及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。    3討論   

11、; 視網(wǎng)膜靜脈阻塞時，視網(wǎng)膜靜脈回流受阻引起毛細血管和毛細血管后小靜脈內(nèi)壓力升高。同時靜脈淤滯出現(xiàn)毛細血管閉塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織無灌注和缺血，刺激血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）的釋放，VEGF 可破壞血管內(nèi)皮細胞緊密連接引起血管通透性增加1。血管內(nèi)壓力升高和血管滲透性的增加是BRVO 引起黃斑水腫的主要原因2，3。TA是人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可以通過花生四烯酸途徑減少前列腺素的釋放，穩(wěn)定血管內(nèi)皮屏障，并且可以下調(diào)VEGF 的表達，成為治療黃斑水腫的藥物4。近年來將玻璃體腔注射TA治療糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等

12、各種原因所致的黃斑水腫，顯示出良好的的臨床效果和較為廣泛的應(yīng)用前景。本組BRVO患者玻璃體腔注射TA后視力有明顯提高，從注射前平均0.10±0.06提高到注射后1，3mo的0.25±0.12、0.28±0.13，黃斑厚度也從治療前的平均厚度(519.0±137.5)m，到治療后1，3mo平均厚度(256.4±68.3)m、(239.4±52.2)m，黃斑中心凹閾值治療前(18.8±4.2)dB，治療后1，3mo的(24.0±6.0)dB、(24.6±5.2)dB，所有觀察指標(biāo)治療前后結(jié)果對比均有明顯統(tǒng)計學(xué)

13、意義，并且眼底熒光血管造影表明黃斑區(qū)滲漏明顯減輕，顯示該種治療方法對黃斑水腫短期良好的治療作用，目前國內(nèi)臨床上常用的TA玻璃體腔注射劑量為40g/L。Beer等5研究顯示對于玻璃體腔內(nèi)注射4mg TA在未行玻璃體切割的藥物清除半衰期為18.6d，做玻璃體切割患者藥物清除半衰期為3.6d，因此隨著藥物在玻璃體腔內(nèi)逐漸消失一些患者由于原發(fā)病的存在，出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)，本組有5例患者在隨訪期間于注藥后3mo出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)而再次注藥，再次注藥后黃斑水腫消退6，因此我們在使用TA玻璃體腔注射治療黃斑水腫同時還要注意對眼底原發(fā)病的治療。    由于眼內(nèi)小梁網(wǎng)組織存在激素受體，

14、TA是一種人工合成激素，與小梁網(wǎng)激素受體結(jié)合后可引起房水流出阻力增高，出現(xiàn)高眼壓甚至導(dǎo)致青光眼損害，國外報道玻璃體腔注射TA后約20%40%患者會出現(xiàn)眼壓升高7,8，本組有6例患者于注藥后1wk逐漸出現(xiàn)高眼壓但均可通過局部抗青光眼藥物控制，與國外文獻報道接近。在觀察期內(nèi)有1例患者于玻璃體腔TA注射后第2d晶狀體前囊、虹膜表面、前房內(nèi)可見大量TA樣白色顆粒，坐位時前房內(nèi)出現(xiàn)積膿樣液面，無眼睫狀體壓痛，無結(jié)膜充血，無明顯視力下降，無眼壓升高，觀察1wk后完全吸收，我們考慮為TA通過房水循環(huán)經(jīng)晶狀體懸韌帶間隙到前房沉積在虹膜及晶狀體前囊，應(yīng)注意與眼內(nèi)炎前房積膿鑒別。   

15、; BRVO預(yù)后總體要好于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，在其病程發(fā)展過程中，尤其是顳側(cè)BRVO?？沙霈F(xiàn)黃斑水腫并發(fā)癥，其自然病程隨著血管側(cè)支循環(huán)形成黃斑水腫?？傻玫骄徑?,9，但長時間黃斑水腫會形成黃斑囊樣變而出現(xiàn)嚴重視力損害，既往主要通過黃斑格柵樣光凝取得效果，但如黃斑水腫明顯則往往需要較高激光能量，水腫消退后黃斑區(qū)可見明顯光斑，甚至部分患者可出現(xiàn)視野損害9，而TA玻璃體腔注射后可明顯改善患斑水腫程度，即使復(fù)發(fā)在控制適應(yīng)證的基礎(chǔ)上可以重復(fù)注射是臨床值得推薦的一種方法，由于本組樣本量相對較少，觀察時間短，對于TA玻璃體腔注射的長期療效及并發(fā)癥需經(jīng)進一步研究。    

16、;【參考文獻】  1林芳，高曉唯，任兵.抗血管內(nèi)皮生長因子Bevacizumab在眼部新生血管中的應(yīng)用新進展.國際眼科雜志2008；8（8）：16441646    2 Christoffersen NL, Larsen M. Pathophysiology and hemodynamics of branch retinal vein occlusion. Ophthalmology 1999;106(11):20542062    3 Tranos PG, Wickremasinghe SS, Sta

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18、eer PM, Bakri SJ, Singh RJ. Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection. Ophthalmology 2003;110(4):681 686    6王麗麗，宋虎平，劉蓓，等.曲安奈德玻璃體腔重復(fù)注射治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的療效評價.國際眼科雜志2008；8（9）：18531856    7 Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide: a change in a paradigm. Opht