假性動(dòng)脈瘤ppt課件

1、1 醫(yī)源性PSA是指因醫(yī)源性原因?qū)е卵和ㄟ^(guò)動(dòng)脈壁未閉合的裂口進(jìn)入血管周圍組織形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔），收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。 2急性期瘤腔內(nèi)為新鮮血腫形成的瘤壁亞急性期及慢性期為機(jī)化血栓與纖維包裹形成瘤壁由于瘤壁無(wú)動(dòng)脈組織（如中膜或外膜），故稱為假性動(dòng)脈瘤 3Kresowik報(bào)道，經(jīng)皮動(dòng)脈和冠脈診斷及介入治療導(dǎo)管術(shù)后PSA的發(fā)生率為0.05-0.5%心導(dǎo)管和冠脈造影的各種血管并發(fā)癥是0.43% Textbook of Cardiovascular Medicine(2nd edition) Eric J. Topo

2、l冠脈造影的血管并發(fā)癥為0.24-0.46% Heart Disease(6th Edition) Braunwald4穿刺部位偏低壓迫止血不當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過(guò)大（8F）反復(fù)穿刺球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔出損傷動(dòng)脈術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物術(shù)后過(guò)早活動(dòng) 5老年女性肥胖 收縮壓增高6 臨床表現(xiàn)主要取決于其部位、大小及發(fā)生速度。 部位：最常發(fā)生于股動(dòng)脈，其次為髂動(dòng)脈遠(yuǎn)端。橈動(dòng)脈PSA約占總數(shù)的2%，甲狀頸動(dòng)脈干PSA罕見(jiàn)主要表現(xiàn)：局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血管雜音、貧血、患肢無(wú)力及神經(jīng)功能障礙 可與AVF并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞。合并感染時(shí)可能有相應(yīng)的膿毒性栓子栓塞的臨床表現(xiàn)7動(dòng)脈穿刺史局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊

3、血管雜音和/或震顫 彩色多普勒超聲波檢查彩色多普勒超聲波檢查有確診價(jià)值 超聲波顯示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道與動(dòng)脈相通 Doppler檢查可顯示典型來(lái)回性血流信號(hào)。 動(dòng)脈造影、CT及MRA僅用于診斷或治療有困難的病例 8血流的沖擊使瘤壁容易破裂、瘤體不斷擴(kuò)大瘤內(nèi)血流緩慢時(shí)則可形成血栓并向動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端釋放壓迫臨近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)皮膚和皮下組織的壞死顯著失血9無(wú)創(chuàng)方法 物理方法加壓包扎超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR）器械壓迫 化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮注射粘附性牛膠原超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑 經(jīng)皮注射縞瑪瑙（onyx）有創(chuàng)方法 介入彈簧圈封堵支架 外科手術(shù)修補(bǔ)10方法：持續(xù)用手

4、壓迫30min至數(shù)小時(shí)。有效的指標(biāo)是壓迫或包扎后血管雜音消失優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低、并發(fā)癥少，適用于小的（1 cm2cm）單純性PSA缺點(diǎn)： 患者：不能忍受腹股溝長(zhǎng)時(shí)間壓迫帶來(lái)的不適，甚至出現(xiàn)血管迷走反射 ，需用鎮(zhèn)靜劑及/或止痛劑 操作者：長(zhǎng)時(shí)間維持恒定壓迫不易注意事項(xiàng)： 避免壓迫力量太大引起下肢缺血或局部皮膚壞死 避免壓迫靜脈引起血栓形成和肺栓塞 11德國(guó)的Theiss W 對(duì)85例PSA進(jìn)行了MCR（manual compression repaire），認(rèn)為MCR并不比UGCR差。使用抗凝劑組的成功率（78）低于不使用抗凝劑組（90），但無(wú)顯著性差異121991年Fellmeth首次報(bào)道

5、，成為PSA的一線治療方法方法：超聲檢查辨別出PSA頸部，將探頭置于頸部的上方，在超聲監(jiān)控下壓迫直至其壓閉或無(wú)血流通過(guò)，同時(shí)保持股動(dòng)脈通暢。一般持續(xù)壓迫2030min左右緩慢減壓，再應(yīng)用彈力繃帶包扎1224小時(shí)。 UGCR能治愈的PSA的直徑通常小于2cm3cm影響治愈的主要因素： 動(dòng)脈破裂口的位置和大小、 異常通道的長(zhǎng)短及凝血狀態(tài) 病程的長(zhǎng)短13優(yōu)點(diǎn)：UGCR法閉合PSA的成功率在90%左右，高于加壓包扎法，但不如UGTI缺點(diǎn)： 患者疼痛，不能耐受，需要鎮(zhèn)靜劑或止痛劑 術(shù)者費(fèi)力，需要壓迫數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí) 需要不斷調(diào)整探頭的位置和力量，因?yàn)樘筋^容易從理想的位置滑開(kāi)，特別是在肥胖的 患者中 首次

6、壓迫可能失敗，需要再次壓迫；總失敗率在515%之間 抗凝治療的病人需要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，且復(fù)發(fā)率高達(dá)2030% 對(duì)明顯肥胖、患肢缺血、局部皮膚損傷壞死或有感染征象者不適用 失敗后手術(shù)急性并發(fā)癥高14并發(fā)癥：與壓迫方法不準(zhǔn)確，壓迫時(shí)間長(zhǎng)，患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān) 股動(dòng)脈血栓形成 假性動(dòng)脈瘤破裂 股靜脈血栓形成 15方法：采用機(jī)械壓迫裝置如FemoStop持續(xù)壓迫三十分鐘至十余小時(shí)（使用抗凝劑者需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間），直徑通常為2.84cm優(yōu)點(diǎn)： 成功率與UGCR相似，可達(dá)90%左右；對(duì)UGCR失敗的病例也效果顯著 節(jié)省醫(yī)生體力 使患者舒適 可能不需要超聲指導(dǎo)定位 減少人員和設(shè)備的使用缺點(diǎn)： 較易發(fā)生皮膚擦傷，

7、 同手壓迫一樣會(huì)有疼痛 對(duì)明顯肥胖、患肢缺血、局部皮膚損傷壞死或有感染征象者不適用16無(wú)創(chuàng)方法 物理方法加壓包扎超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR）器械壓迫 化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮注射粘附性牛膠原超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑 經(jīng)皮注射縞瑪瑙（onyx）有創(chuàng)方法 介入彈簧圈封堵支架 外科手術(shù)修補(bǔ)17荷蘭Hamraoui等報(bào)告，經(jīng)皮注射可生物降解的黏附性牛膠原，是治療醫(yī)源性股動(dòng)脈PSA的安全有效方法 方法：對(duì)側(cè)插入導(dǎo)管，在血管造影的指示下將可降解的黏附性牛膠原經(jīng)皮注射入PSA的假腔中效果：UGCR治療失敗后的110股動(dòng)脈PSA中，107例一次性治療成功，1例病人因部分閉塞需要第二次注射

8、，總成功率為98.2 。病人均不需用止痛藥或鎮(zhèn)靜藥，未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和遠(yuǎn)端栓塞 缺陷：1例因解剖原因不適合，一例因注射過(guò)多的膠原導(dǎo)致局部動(dòng)脈受壓而行外科手術(shù)隨訪：治療成功者在6個(gè)月的隨訪期中未出現(xiàn)與注射有關(guān)的局部并發(fā)癥， 無(wú)PSA復(fù)發(fā)18英國(guó)的Matson報(bào)道了經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑治療28例股動(dòng)脈PSA。前20例至少有一次采用UGCR法治療失敗或有禁忌證或不能耐受方法：采用球囊擴(kuò)張封堵PSA頸部，在超聲指引下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑至瘤腔中，在注射后保持球囊擴(kuò)張15min。后8例在無(wú)球囊保護(hù)下經(jīng)皮直接注射效果：前20例中有16例與隨后的8例均一次注射封堵成功（85.7%）缺陷：2例分別注射了2、

9、3次失敗而行外科處理，1例形成局部蜂窩組織炎19土耳其的Cantasdemir報(bào)道使用乙烯基乙烯醇共聚物，即縞瑪瑙（onyx），治療3例創(chuàng)傷性股深動(dòng)脈PSA（其中2例穿刺傷，1例外科手術(shù)固定釘損傷）均獲成功隨訪：無(wú)復(fù)發(fā)性出血20Liau等于1997年年開(kāi)始在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶治療股動(dòng)脈PSA 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，迄今已有至少900例例PSA接受了UGTI治療 國(guó)外部分單位已采用該法替代了UGCR，并正逐漸成為治療PSA的首選方法首選方法 21基本情況： 采用UGTI法治療的PSA絕大多數(shù)為股動(dòng)脈股動(dòng)脈，僅少數(shù)為橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。 PSA直徑通常為1 cm5cm，平均3cm 最多用牛凝血酶牛凝血

10、酶（或人凝血酶，個(gè)別用自體凝血酶） 凝血酶濃度為2001000IU/ml 平均操作費(fèi)時(shí)15min，平均瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間為612秒，平均成功率90-95%左右，對(duì)單純性PSA的治愈率為96-100% 長(zhǎng)期隨訪無(wú)晚期復(fù)發(fā)22方法： 凝血酶接觸史，必要時(shí)皮試 簽署知情同意書(shū)：告知患者并發(fā)癥，包括感染、過(guò)敏、動(dòng)脈血栓形成及外科干預(yù)等，并簽署手術(shù)同意書(shū) 彩色多譜勒檢查：確定動(dòng)脈破口位置、PSA頸部寬度及長(zhǎng)度、PSA腔大小和數(shù)量。 穿刺：三通分別連接凝血酶、生理鹽水注射器及穿刺針，在鹽水注射器保持負(fù)壓下將19-23G針經(jīng)皮刺入PSA瘤腔中，針尖盡量遠(yuǎn)離頸部或在瘤腔邊緣 證實(shí)穿刺針的位置：采用非彩色模式將

11、生理鹽水注入瘤腔中時(shí)彩超顯示花色血流信號(hào) 注射凝血酶：在超聲的監(jiān)測(cè)下從小劑量（0.2ml）開(kāi)始注入凝血酶，至瘤腔內(nèi)和瘤頸部的彩色血流信號(hào)消失 術(shù)后臥床2-6小時(shí)左右，測(cè)定遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)以排除血栓擴(kuò)大及發(fā)生栓塞，術(shù)后24-48小時(shí)復(fù)查超聲 23效果：Weinmann對(duì)UGCR法和UGTI法治療股動(dòng)脈PSA（直徑1.5cm）進(jìn)行了分析UGCR治療成功率為87% (26/30)，而UGTI治療成功率100% (33/33)，UGCR 首次治療血栓形成是7/26例，而UGTI首次治療血栓形成26/33例，均差異顯著(p0.05、p0.0001)UGTI法較UGCR法治療時(shí)間短（25 min vs 75

12、min）且不需要鎮(zhèn)靜劑，經(jīng)UGTI法治療者平均每例較UGCR法節(jié)省517$US24UGTI治療失敗的影響因素 凝血酶濃度及劑量 PSA的形態(tài)構(gòu)成（合并寬的頸部及/或多個(gè)假腔的復(fù)雜性PSA） 是否合并AVF 抗凝劑的使用或凝血狀態(tài)，血管鞘的大小，患者的年齡、PSA大小及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與成功率均無(wú)明顯關(guān)系25UGTI的并發(fā)癥 ： 血栓形成緩慢 短暫痙攣性臀痛 局部感染，膿腫形成 低血壓，心動(dòng)過(guò)緩 過(guò)敏 急性血栓形成 （1.433.3）處理：UK、rt-PA直接動(dòng)脈內(nèi)溶栓 預(yù)防：關(guān)鍵是要注射速度緩慢注射速度緩慢和超聲嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超聲嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 小的PSA（15cm）或頸部寬而短 的PSA要特別注意 低濃度（Mc

13、Coy報(bào)道低濃度有助于降低動(dòng)脈血栓發(fā)生，但成功率不高）；濃度過(guò)低可能導(dǎo)致注入的液體量過(guò)大反而流入動(dòng)脈腔導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，特別是在小的PSA中 小劑量（美國(guó)的 Reeder SB報(bào)道了23例小劑量凝血酶注射治療PSA，成功率100，無(wú)并發(fā)癥）26無(wú)創(chuàng)方法 物理方法加壓包扎超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR）器械壓迫 化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮注射粘附性牛膠原超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑 經(jīng)皮注射縞瑪瑙（onyx）有創(chuàng)方法 介入彈簧圈封堵支架 外科手術(shù)修補(bǔ)27法國(guó)的Kobeiter 使用彈簧圈封堵治療了17例股動(dòng)脈PSA。其中13例至少有一次采用UGCR法治療失敗或有禁忌證，16例持續(xù)使用

14、抗凝或抗血小板藥物方法：16G的靜脈導(dǎo)管穿刺，X線透視下，將29個(gè)平均直徑32mm的不銹鋼彈簧圈送入PSA內(nèi)。然后平均按壓6.3min（0 15min）以使瘤腔完全閉塞效果：即刻成功率100%，病人痛苦小，無(wú)不良事件隨訪：2例（11.7%）復(fù)發(fā)，其中1例二次封堵成功結(jié)論：對(duì)于使用抗凝劑或抗血小板藥物UGCR治療失敗或有禁忌的病人，彈簧圈封堵是一種選擇德國(guó)的Waigand認(rèn)為在瘤腔和血管腔之間存在明顯通道的病人，應(yīng)行彈簧圈封堵28僅有少數(shù)病例報(bào)道，采用帶膜支架治療假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，大部分病例是經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈植入的德國(guó)的Waigand報(bào)告帶膜支架植入治療PSA有12.5%（4/32）出現(xiàn)晚期閉塞，影響肢體血供德國(guó)的Thalhammer報(bào)告一年隨訪17支架內(nèi)血栓形成29無(wú)創(chuàng)方法 物理方法加壓包扎超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR）器械壓迫 化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮