高血壓患者案例分析

1、大家下午好：很高興我代表我們小組用藥報告分析我們先看一段視頻，了解一下高血壓的危害下面我們就來看看具體的高血壓案例患者病例：男性患者，63歲，就診時血壓180/115毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹 血糖5.8毫摩爾/升，尿常規(guī)蛋白（+），尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1 毫摩爾/升。患者嗜煙酒，體重指數(shù)（BMI） 29.50千克/米2。醫(yī)生開具處方：倍他樂克（美托洛爾）25毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪 25毫克，口服，每 日兩次。一周后用藥反饋：用藥后患者血壓控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8 毫摩爾/升，尿酸460微摩爾/升，低密度脂蛋白3.40

2、毫摩爾/升，均有升高。用藥分析報告我們首先來分析一下患者的病例由就診時血壓180/115毫米汞柱顯示患者患有3級高血壓（重 度>=180/>=110mmHg）心電圖示顯示左心室肥厚。由空腹血糖5.8毫摩爾/升, 尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升顯示患者無高血糖、高血脂， 尿酸在正常范圍之內(nèi)，尿常規(guī)蛋白（+）顯示尿里面可能有少量的蛋白質(zhì)，腎臟可 能有病變；體重指數(shù)（BMI） 29.50千克/米2顯示患者同時伴有肥胖癥狀。綜合各項指數(shù)，我們得出患者患有3級高血壓，同時伴有肥胖以及由高血壓所引起的左心室肥厚等癥狀。對醫(yī)生處方分析：患者服用美托諾爾和氫氯噻嗪一周后，血壓并

3、未降到理想值，反而引起血糖、血脂、尿酸等指數(shù)的升高，經(jīng)過對這兩種藥物藥理作用和不良反應(yīng)的分析：B -受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂克）、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、 脂代射以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯(lián)用后會引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥、腎 臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥 狀時，應(yīng)慎用B受體阻滯劑與利尿劑。B -受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確 指出，若無強制性適應(yīng)證，B受體阻滯劑不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選 治療。在此應(yīng)停用B受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮

4、抗劑(ARB、長效鈣離子拮抗劑(CCB。 合理用藥指導(dǎo)：(1) ARB是目前最常用的高血壓一線治療藥物之一 。對于此類高?；颊?，應(yīng)針 對性應(yīng)用耐受性較好的長效 ARB類藥物，ARB類藥物具有良好的抗高血壓作用及 逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。ARB通過選擇性阻斷血管緊張素受體 1(AT1),能有效地阻 斷AngH與AT1型受體結(jié)合，降低外周阻力及血容量，而使血壓下降，療效可維 持24小時。它既可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎和減少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同 時又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一舉多得， 即降血壓、降尿酸、護(hù)心、改善

5、左心室重構(gòu)、減少蛋白尿。噻嗪類利尿劑主要排Na離子，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力，降壓 起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。適用于輕中度高血壓，對 合并肥胖老年人高血壓有較強的降壓作用。 對老年高血壓患者可以大幅降低其心 血管事件發(fā)生率與死亡率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應(yīng)改用小劑量12.5毫克/天。小劑量(小于25毫克/天，一 般大于25毫克/天)，對糖、脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與 其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。(3)鈣離子拮抗劑的降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型通道，進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮一一收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反

6、應(yīng) 性。鈣離子拮抗劑降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對較強與其它類型降 壓藥物聯(lián)合治療能明顯提高療效。對血脂、血糖代謝無明顯影響，長期控制血 壓的能力和服藥依從性好，相對其它種類降壓藥物鈣離子拮抗還有以下優(yōu)勢：在 老年患者有較好的降壓療效，高 Na離子攝入不影響療效。因此可同時合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片 (本緩釋片血濃峰時在1.64 小時之間，血藥濃度時間曲線平緩長久，每服用一次能維持最低有效 血藥濃度(10ng/ml)以上時間達(dá)12小時。)硝苯地平緩釋片20毫克，口 服，每天兩次。通過以上(1)( 2)( 3)的分析，因此我們將此病例的用藥處方調(diào)整為：氯沙坦50毫克，每日1次；氫氯噻嗪

7、應(yīng)改用小劑量12.5毫克/天；硝苯地平緩 釋片20毫克，口服，每天兩次。此三藥聯(lián)合使用，可將血壓控制在130/80毫米 汞柱(高血壓伴腎病患者理想降壓值)，且不影響血糖、血脂、尿酸的代謝。 當(dāng)然針對極高危患者我們也可以可合用阿司匹林，阿司匹林能使PG合成酶活性中心的絲氨酸乙酰化而失活，減少血栓素的生成而抗血小板聚集及抗血栓形 成，以協(xié)同預(yù)防心腦血管病。(5) 如果有需要還可以配服他汀類藥物 一一辛伐他汀10毫克，每晚1次，以降低 血脂。(6) 同時我們應(yīng)該控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。 我們的案例分析到此為止謝謝大家！ ！僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pou r l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des