(方案)三級查房制度.doc

1、三級查房制度為確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定本制度。1 .各級醫(yī)師查房要求1.1 住院醫(yī)師：帶領(lǐng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對經(jīng)治患者每天至少查房二次（包括一次 下午交班查房）。對所分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查10房，詢問病情，作相應(yīng)的體檢，查閱輔 助檢查報告及醫(yī)囑執(zhí)行情況，結(jié)合患者的治療效果進(jìn)行處理。在正常工作日，必須 在新患者入院后2小時內(nèi)進(jìn)行一級查房。對危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患 者，隨時觀察病情變化并及時處理，遇有疑難問題，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師幫助解決。 及時向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷及治療情況。按病歷書寫規(guī)范書寫病歷, 做好疑難、危重、死亡病例討論的記

2、錄。做好外科室及外院會診醫(yī)師的陪同、介紹 工作，并及時記錄、落實(shí)會診意見。完善上級醫(yī)師查房的準(zhǔn)備工作，匯報病情并提 出自己的診療建議，對上級醫(yī)師提出的問題必須認(rèn)真回答，做好床頭筆記，按時按 質(zhì)完成上級醫(yī)師所布置的各項(xiàng)醫(yī)療工作；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn) 一步的檢查和治療意見：檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；帶教、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師完成日常診 療工作，修改實(shí)習(xí)醫(yī)師記錄的醫(yī)療文書；了解病人飲食情況，征求患者對醫(yī)療、護(hù) 理、生活等方面的意見。1.2 主治醫(yī)師：帶領(lǐng)總住院醫(yī)師、住院或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師每天至少查房一次，責(zé)任 護(hù)士參加。在正常工作日必須在新患者入院后24小時內(nèi)完成二級查房。對所管患者 進(jìn)行系統(tǒng)

3、查房，傾聽病員的陳述，了解病員病情變化，特別對新入院、手術(shù)前后、 危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；制定具體診療計劃，并向 上級醫(yī)師匯報，征求上級醫(yī)師處理意見。決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；指導(dǎo) 下級醫(yī)師實(shí)施各項(xiàng)特殊治療操作。對下級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求，檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī) 師醫(yī)囑和病史書寫質(zhì)量，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄，對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重 寫。監(jiān)督下級醫(yī)師醫(yī)療工作完成質(zhì)量，指出其工作中的不足，避免和杜絕醫(yī)療事故 發(fā)生，指導(dǎo)下級醫(yī)師以更高水平做好各項(xiàng)工作。決定病人出院、轉(zhuǎn)科、會診等事宜。 參加對危重病人的搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應(yīng) 報請主任醫(yī)師（

4、含副主任醫(yī)師）參加診治；疑難危重病例或特殊病例應(yīng)及時向科主 任匯報并安排副主任以上醫(yī)師查房。完善（副）主任醫(yī)師查房前的相應(yīng)準(zhǔn)備，對下 級醫(yī)師病情匯報做必要的補(bǔ)充，尤其對疑難、危重病例應(yīng)及時提出自己的診療建議, 并完成上級醫(yī)師的各項(xiàng)指示。結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論，技術(shù)和操作水 平，多做考核性提問，檢查住院醫(yī)師對實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)工作質(zhì)量。注意傾聽醫(yī)護(hù)人 員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、飲食、醫(yī)院管理等各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。 以身作則，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾。1.3 科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）：每周查房不少于2次。在正常工作日必須在新 患者入院后72小時內(nèi)完成三級查房。告“病危”

5、患者發(fā)布病危通知后三天內(nèi)必須每 天有主任（含副主任）醫(yī)師查房。重點(diǎn)檢查疑難病例診療工作；審查新入院、重危 病人的診斷、治療計劃；指導(dǎo)參與重?；颊邠尵裙ぷ?；決定重大手術(shù)及特殊檢查及 治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì) 量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，介紹 國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及診斷、治療方法，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，幫助提高 下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平；經(jīng)常關(guān)心和參加危重患者的搶救工作，聽取醫(yī)師、護(hù)士、患 者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理的意見。檢查醫(yī)囑、病歷、各種記錄、護(hù)理質(zhì)量。分管床位 的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向和聯(lián)系方式，以

6、便下級醫(yī)師請示及時參與 患者的診治。2 .查房要求2.1 上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片（可在PACS 系統(tǒng)上展現(xiàn)），各項(xiàng)檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病 歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和 病情分析，結(jié)束一個病例查房時，要作出明確診療指示。上級醫(yī)師的分析和處理意 見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，標(biāo)明“XXX主治/主任醫(yī)師查房"。上級醫(yī)師要按規(guī) 定檢查下級醫(yī)師記錄的準(zhǔn)確性、完整性并簽字。經(jīng)治醫(yī)師對所管轄患者的重大診療 意見及病情突然變化，必須及時報告請示上級醫(yī)師，作出正確處理。醫(yī)囑的增減修 改必

7、須在病程錄上記錄并陳述理由。2.2 查房時各級醫(yī)師要聚精會神，下級醫(yī)師原則上不看病歷向上級醫(yī)師匯報病情，并提 出診療意見和請求解決的問題。查房時.,上級醫(yī)師要邊聽邊核實(shí)資料，然后進(jìn)行檢 診，行為動作均要為下級醫(yī)師示范。查房時.,上級醫(yī)師要為下級醫(yī)師解答問題，也 要向下級醫(yī)師提出問題。下級醫(yī)師要認(rèn)真觀察上級醫(yī)師檢診動作，必要時模仿重復(fù) 動作，對上級醫(yī)師指示不理解要提問，有異議可提出，經(jīng)解釋后仍需按上級醫(yī)師指 示執(zhí)行。2.3 查房作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，對患者要熱情、親切，加強(qiáng)與患者、家屬的溝通。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性 醫(yī)療制度。加強(qiáng)自我保護(hù)意識。注意保護(hù)患者隱私，對預(yù)后不良的疾病，或?qū)颊?有精神刺激的情況，不應(yīng)在患

8、者面前談?wù)摗５珜ι鲜霾∏楸仨毾蚣覍伲ㄎ腥耍┟?確告知。2.4 查房時要體現(xiàn)文明禮貌，尊敬師長，下級醫(yī)師未經(jīng)上級醫(yī)師許可不得擅自離開或做 其他與查房無關(guān)的事情，上、下級醫(yī)師各有正確的位置和正確態(tài)度。3 .各類病例查房要求3.1 一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)進(jìn)行三級查房。 經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復(fù)，在 以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計時可按三級查房統(tǒng)計）。3.2 危重病例：對重危患者發(fā)布病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師） 查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時觀察病情變化, 必要時可

9、隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時查房，被請醫(yī)師不得拒 絕。3.3 疑難病例：指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)、并將導(dǎo)致診斷治 療更改者、治療效果不好的病例。每周必須進(jìn)行三級查房，入院二周診斷仍未明確 必須有科內(nèi)討論，必要時可申請院內(nèi)、外會診和討論。3.4 出院、轉(zhuǎn)院病例：對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前應(yīng)進(jìn)行二級查房（統(tǒng)計時作三級查 房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前進(jìn)行三級查房。3.5 急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀察室后半小時內(nèi)進(jìn)行查房；主治 醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀患者入觀察室后6小時內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含 副主任醫(yī)師）必須在急診留觀患

10、者入觀察室后48小時內(nèi)進(jìn)行查房。3.6 急診危重留觀病例：應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師臨時查 房。4 .三級查房內(nèi)容4.1 住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）：對新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的 現(xiàn)病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的 陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既 往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應(yīng)用史），系 統(tǒng)性疾病回顧，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查，分析實(shí) 驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計劃；后續(xù)查房應(yīng)包含 患者癥

11、狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷治 療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重患者應(yīng) 隨時觀察病情演變及救治效果。4.2 主治醫(yī)師：首次查房應(yīng)包含對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢 查）進(jìn)行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應(yīng)該注意的問題：后續(xù)查房應(yīng)根據(jù) 病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評價、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析, 對危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。4.3 主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）：首次查房應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計劃的意見以及治療過

12、程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房應(yīng) 著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項(xiàng)。對危重、 疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。5 .三級查房形式5.1 上午正規(guī)查房：1. 1.1上午正規(guī)查房是主要的查房形式，應(yīng)攜帶病歷夾或移動查房系統(tǒng)?？浦魅?、 主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修 醫(yī)師和護(hù)士長參加；主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。2. 1.2查房醫(yī)師層次5. 1.2. 1住院、進(jìn)修醫(yī)師6. 1.2.2主治醫(yī)師7. 1. 2. 3 正、副主任醫(yī)師注：如病區(qū)醫(yī)療安排缺其中一個層次，原則上由上一級醫(yī)師代替下一級醫(yī)師查房， 但下

13、級醫(yī)師不得代替上級醫(yī)師查房。5.2 查房時間：5.2.1 住院、進(jìn)修醫(yī)師每日查房：7:30時或晨交班后開始。5.2.2 主治醫(yī)師每日查房：8:00時開始。5.2.3 正、副主任醫(yī)師查房：8:30時開始。5.2.4 上級醫(yī)師提前查房時，下級醫(yī)師需提前作好相應(yīng)準(zhǔn)備。5.3 查房紀(jì)律5 . 3.1查房時應(yīng)維持病區(qū)的安靜，任何人不能打擾或侵占查房時間（除搶救重?；?者、急會診及手術(shù)等之外），查房時不會客，不接電話。6 .3.2所有查房人員在查房時必須嚴(yán)肅認(rèn)真，思想集中，注重儀態(tài)，除回答問題外 應(yīng)保持安靜，不得閑談和任意出入。5. 3.3除查房醫(yī)師外，其余任何人原則上不得翻閱病歷夾。6 .下午交班查房6

14、.1 各病區(qū)由一位主治及以上醫(yī)師帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房。6.2 查房時間：每日16時至16:30時（或按病區(qū)需要合理安排）。6.3 重點(diǎn)檢查重?；颊摺⑿禄颊?、當(dāng)天和明日手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時應(yīng)對一般患者做一次巡視查房。6.4 檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫(yī)師交班。6.5 有危重患者須向當(dāng)天夜值班醫(yī)師床邊交班，并書寫病程記錄和交班記錄。6.6 下午交班查房，需填寫日交班記錄，并注明查房醫(yī)師姓名。7 .晚間值班查房7.1 由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。7.2 查房時間：每日19:00時開始，具體可按病區(qū)需要安排。7.3 對一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重危患者、當(dāng)天和明日手術(shù) 患者、新患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請示上級醫(yī)師。7.4 檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報告，及時給予相應(yīng)處理。7.5 5及時在病程記錄和交接班本上記錄患者病情和診療情況。7.6 對患者及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。8 .晨間巡視查房8.1 由值班醫(yī)