中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染_趙繼宗

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染感染趙繼宗趙繼宗首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)系北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)系2008年年1月月11日日 北京北京中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)l由細(xì)菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感由細(xì)菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥染大多屬于重癥l病死率高，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多病死率高，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多l(xiāng)存在血存在血-腦屏障，治療困難腦屏障，治療困難急性細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎l又稱又稱“化膿性化膿性”腦膜炎腦膜炎（流行性腦膜炎除外）（流行性腦膜炎除外）l細(xì)菌感染途徑有：細(xì)菌感染途徑有：直接經(jīng)鼻咽部黏膜侵入，隨血流到達(dá)腦膜直接

2、經(jīng)鼻咽部黏膜侵入，隨血流到達(dá)腦膜繼發(fā)于鄰近感染病灶（如中耳炎）繼發(fā)于鄰近感染病灶（如中耳炎）繼發(fā)于遠(yuǎn)隔部位的感染（如肺炎）繼發(fā)于遠(yuǎn)隔部位的感染（如肺炎）發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后急性細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎- -病原體病原體l不同病原體引起腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，難以不同病原體引起腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，難以憑癥狀、體征辨別何種病原菌憑癥狀、體征辨別何種病原菌l 1個月以內(nèi)新生兒，最常見病原菌是個月以內(nèi)新生兒，最常見病原菌是B族鏈族鏈球菌，其次是大腸埃希菌和其他球菌，其次是大腸埃希菌和其他G-桿菌、李桿菌、李斯特菌；很少有斯特菌；很少有G+球菌球菌 l從幼兒到成人，肺炎鏈球菌最多

3、見，也有流從幼兒到成人，肺炎鏈球菌最多見，也有流感嗜血桿菌；李斯特菌少見（免疫功能低下感嗜血桿菌；李斯特菌少見（免疫功能低下除外）除外）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)l老年人患細(xì)菌性腦膜炎，常見病原菌是肺老年人患細(xì)菌性腦膜炎，常見病原菌是肺炎鏈球菌、李斯特菌和革蘭陰性桿菌，包炎鏈球菌、李斯特菌和革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅括大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌綠假單胞菌 l開放性顱腦創(chuàng)傷（尤其是伴有腦脊液漏者）開放性顱腦創(chuàng)傷（尤其是伴有腦脊液漏者）或開顱手術(shù)后，包括人工耳蝸植入術(shù)后，或開顱手術(shù)后，包括人工耳蝸植入術(shù)后，最常引起細(xì)菌性腦膜炎的還是肺炎鏈球

4、菌，最常引起細(xì)菌性腦膜炎的還是肺炎鏈球菌，但也可能是金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和但也可能是金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 急性細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎- -病原體病原體l閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏者感染常由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起者感染常由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起 l腦室腦室-腹腔引流術(shù)后發(fā)生腦室炎、腦膜炎，腹腔引流術(shù)后發(fā)生腦室炎、腦膜炎，常見病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球常見病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、痤瘡丙酸桿菌，偶爾可見類菌、腸道桿菌、痤瘡丙酸桿菌，偶爾可見類白喉?xiàng)U菌白喉?xiàng)U菌 細(xì)菌性腦膿腫

5、細(xì)菌性腦膿腫l主要來源：主要來源： 四條途徑四條途徑l鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇感染鼻旁竇感染 l遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高l創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)時顱腦創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)時顱腦創(chuàng)傷 l手術(shù)后感染，多與腦室引流管和硬腦膜下手術(shù)后感染，多與腦室引流管和硬腦膜下引流管放置時間較長有關(guān)引流管放置時間較長有關(guān) 腦膿腫致病菌種類腦膿腫致病菌種類與感染來源密切相關(guān)與感染來源密切相關(guān)l總的來說鏈球菌最為常見，占總的來說鏈球菌最為常見，占60

6、%70%，米，米氏鏈球菌群尤其常見氏鏈球菌群尤其常見l源自鄰近部位感染腦膿腫常為源自鄰近部位感染腦膿腫常為G-腸道桿菌腸道桿菌l創(chuàng)傷或術(shù)后腦膿腫主要是金黃色葡萄球菌創(chuàng)傷或術(shù)后腦膿腫主要是金黃色葡萄球菌l厭氧菌（主要是類桿菌）相當(dāng)常見，且常與需厭氧菌（主要是類桿菌）相當(dāng)常見，且常與需氧菌并存的混合感染氧菌并存的混合感染 腦膿腫致病菌種類腦膿腫致病菌種類與感染來源密切相關(guān)與感染來源密切相關(guān)l真菌性腦膿腫有增多傾向真菌性腦膿腫有增多傾向l可能與較廣泛使用免疫抑制劑（如器官移植）、糖可能與較廣泛使用免疫抑制劑（如器官移植）、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素有關(guān)皮質(zhì)激素和廣譜抗生素有關(guān)l念珠菌最常見，其次是曲霉菌

7、，但大多由其他感染念珠菌最常見，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌?。┎ド⒍鴣恚瑔为?dú)侵犯中樞神部位（如肺曲霉菌?。┎ド⒍鴣?，單獨(dú)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)極少經(jīng)系統(tǒng)極少l 偶見毛霉菌腦膿腫，多發(fā)生在重病人，也有開放性偶見毛霉菌腦膿腫，多發(fā)生在重病人，也有開放性顱腦損傷直接引起顱腦損傷直接引起硬腦膜下積膿硬腦膜下積膿l膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，癥狀體膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，癥狀體征不同征不同l主要來源于額竇和篩竇感染，較少源自中耳和乳突感主要來源于額竇和篩竇感染，較少源自中耳和乳突感染染l主要病原菌為需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌，也可能主要病原菌為需氧鏈球菌和金黃色

8、葡萄球菌，也可能是是G-桿菌、腸球菌、厭氧菌（如中間鏈球菌、梭狀芽桿菌、腸球菌、厭氧菌（如中間鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、脆弱類桿菌胞桿菌、脆弱類桿菌 ）l成人，顱腦損傷、手術(shù)后感染和硬腦膜下血腫繼發(fā)感成人，顱腦損傷、手術(shù)后感染和硬腦膜下血腫繼發(fā)感染多見染多見 硬腦膜外膿腫硬腦膜外膿腫 l臨床少見，膿腫局限于硬腦膜外腔，多伴有鄰近顱骨骨臨床少見，膿腫局限于硬腦膜外腔，多伴有鄰近顱骨骨髓炎，也常侵透硬腦膜形成硬腦膜下積膿，常發(fā)生在手髓炎，也常侵透硬腦膜形成硬腦膜下積膿，常發(fā)生在手術(shù)后術(shù)后l病因和發(fā)病機(jī)制與硬腦膜下積膿相近病因和發(fā)病機(jī)制與硬腦膜下積膿相近l 60%90%病原菌是金黃色葡萄球菌，約病原菌是

9、金黃色葡萄球菌，約18%是需氧是需氧或厭氧鏈球菌，或厭氧鏈球菌，13%左右是左右是G-桿菌，以大腸桿菌和銅綠桿菌，以大腸桿菌和銅綠假單胞菌為主假單胞菌為主l偶有真菌（念珠菌）感染偶有真菌（念珠菌）感染l 除抗菌藥物治療外應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)除抗菌藥物治療外應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈炎化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈炎 l主要來源于鼻旁竇（額竇，篩竇）、中耳、乳主要來源于鼻旁竇（額竇，篩竇）、中耳、乳突、面部和口咽部感染突、面部和口咽部感染l預(yù)后不良，總病死率約預(yù)后不良，總病死率約34%，若上矢狀竇完全，若上矢狀竇完全閉塞病死率高達(dá)閉塞病死率高達(dá)78%l靜脈海綿竇、橫竇和上矢狀竇最易發(fā)生，可同靜脈海綿竇、橫竇和上

10、矢狀竇最易發(fā)生，可同時引起硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿和腦膜炎時引起硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿和腦膜炎l最常見病原菌是金黃色葡萄球菌，較少見病原最常見病原菌是金黃色葡萄球菌，較少見病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、菌有凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、G-桿菌、桿菌、厭氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌厭氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎 l又稱急性無菌性腦膜炎綜合征，分感染性和非又稱急性無菌性腦膜炎綜合征，分感染性和非感染性感染性l感染性的病因是病毒，絕大部分是腸病毒感染性的病因是病毒，絕大部分是腸病毒l非感染性由藥物引起（非類固醇抗炎藥、甲硝非感染性由藥物引起（非類固醇抗

11、炎藥、甲硝唑、磺胺、卡馬西平等唑、磺胺、卡馬西平等無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎 l常見膽脂瘤常見膽脂瘤開顱術(shù)后開顱術(shù)后l臨床表現(xiàn)為頭痛、頸抵抗、惡心和嘔吐或精神狀態(tài)改變臨床表現(xiàn)為頭痛、頸抵抗、惡心和嘔吐或精神狀態(tài)改變l腦脊液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腦脊液常規(guī)涂片染色和培養(yǎng)腦脊液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腦脊液常規(guī)涂片染色和培養(yǎng)陰性，葡萄糖水平正常陰性，葡萄糖水平正常l可伴發(fā)細(xì)菌性腦膜炎可伴發(fā)細(xì)菌性腦膜炎l術(shù)后早期（術(shù)后早期（34 d內(nèi)）血和腦脊液內(nèi)）血和腦脊液C-反應(yīng)蛋白水平較高反應(yīng)蛋白水平較高提示細(xì)菌感染的可能；腦脊液或糞便基因擴(kuò)增技術(shù)提示細(xì)菌感染的可能；腦脊液或糞便基因擴(kuò)增技術(shù) (PCR)也有參考價值也有參

12、考價值輔助檢查輔助檢查l影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：CT和和MRI顯示腦膜炎和腦膿腫顯示腦膜炎和腦膿腫l腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎白細(xì)胞總腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎白細(xì)胞總數(shù)多在數(shù)多在1 000mm3以上，多核中性粒細(xì)以上，多核中性粒細(xì)0.8(可達(dá)可達(dá)0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高l腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：涂片檢查細(xì)菌腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：涂片檢查細(xì)菌105ml，平均，平均每個油鏡視野發(fā)現(xiàn)每個油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個細(xì)菌個細(xì)菌 ；腦脊液培養(yǎng)；腦脊液培養(yǎng)90可獲可獲明確診斷明確診斷 l抗原抗體結(jié)合試驗(yàn)：抗原抗體結(jié)合試驗(yàn)：(1)免疫對流電泳測定抗原；免疫對

13、流電泳測定抗原；(2)乳膠凝集試驗(yàn)；乳膠凝集試驗(yàn)；(3)間接螢光試驗(yàn)間接螢光試驗(yàn) 抗菌藥物與血腦屏障抗菌藥物與血腦屏障 根據(jù)通過血腦屏障能力，將抗菌藥物分三類：根據(jù)通過血腦屏障能力，將抗菌藥物分三類：l能通過正常血能通過正常血-腦屏障的抗菌藥物腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方新諾明，甲硝唑復(fù)方新諾明，甲硝唑l大劑量能部分通過血大劑量能部分通過血-腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，厄他培南，美：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，厄他培南，美羅培南，慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素，萬古霉素，羅培南，慶大霉素，阿米卡

14、星，妥布霉素，萬古霉素，磷霉素，環(huán)丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟磷霉素，環(huán)丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶胞嘧啶l不能通過血不能通過血-腦屏障的抗菌藥物腦屏障的抗菌藥物：部分氨基糖苷類，多：部分氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素抗菌藥物應(yīng)用途徑抗菌藥物應(yīng)用途徑 鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問題鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問題:l 不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，療效欠理想不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，療效欠理想l 毒性反應(yīng)大毒性反應(yīng)大l 劑量過大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀劑量過大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀l 蛛網(wǎng)膜下腔粘連蛛

15、網(wǎng)膜下腔粘連l 甚至驚厥、昏迷、死亡甚至驚厥、昏迷、死亡l 故不主張鞘內(nèi)注射故不主張鞘內(nèi)注射抗菌藥物應(yīng)用途徑抗菌藥物應(yīng)用途徑l特殊情況下，如特殊情況下，如G-腸道桿菌或金黃色葡萄腸道桿菌或金黃色葡萄球菌腦膜炎，鞘內(nèi)注射球菌腦膜炎，鞘內(nèi)注射(尤其是腦室內(nèi)注射尤其是腦室內(nèi)注射)仍有其適應(yīng)證仍有其適應(yīng)證l可使用品種包括氨芐西林、慶大霉素、阿可使用品種包括氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素、兩性霉素、米卡星、妥布霉素、萬古霉素、兩性霉素、多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E等等 抗菌藥物選擇原則抗菌藥物選擇原則 l首選殺菌性和廣譜抗菌藥首選殺菌性和廣譜抗菌藥 （-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 ）

16、l藥物進(jìn)入腦脊液濃度要高，藥量要足，半衰藥物進(jìn)入腦脊液濃度要高，藥量要足，半衰期和抗菌后效應(yīng)（期和抗菌后效應(yīng)（PAE）要長）要長 l一般宜靜脈滴注，不選擇口服給藥一般宜靜脈滴注，不選擇口服給藥l療程要夠長，退熱好轉(zhuǎn)后再用藥一段時間療程要夠長，退熱好轉(zhuǎn)后再用藥一段時間（一般（一般2周）周） l-內(nèi)酰胺類抗生素：盡可能縮短給藥間隔，內(nèi)酰胺類抗生素：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)（增加給藥次數(shù)（q8h，q6h） 抗菌藥物選擇原則抗菌藥物選擇原則l碳青霉烯類有較長的抗菌后效應(yīng)，可適當(dāng)延長給藥碳青霉烯類有較長的抗菌后效應(yīng)，可適當(dāng)延長給藥間隔間隔(23次次/d)l氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素，推薦把一

17、天總氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素，推薦把一天總量一次給藥方案量一次給藥方案 l氟喹諾酮類為氟喹諾酮類為12次次/dl聯(lián)合用藥：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 抗菌藥物與抗癲癇、降顱內(nèi)壓藥物聯(lián)合抗菌藥物與抗癲癇、降顱內(nèi)壓藥物聯(lián)合l一旦作出臨床診斷，應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開始經(jīng)驗(yàn)一旦作出臨床診斷，應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開始經(jīng)驗(yàn)治療；或先用藥，但必須在用藥后治療；或先用藥，但必須在用藥后30min之內(nèi)獲取之內(nèi)獲取培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)標(biāo)本 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 l腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細(xì)菌性腦膜炎首選氨腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細(xì)菌性腦膜炎首選氨芐西林加頭孢曲松或頭孢噻肟；重癥也可選美羅芐西

18、林加頭孢曲松或頭孢噻肟；重癥也可選美羅培南培南 l腦膜炎病人腦脊液涂片染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌腦膜炎病人腦脊液涂片染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 ：l G-雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌）：按流行性腦雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌）：按流行性腦膜炎治療，首選青霉素膜炎治療，首選青霉素G l G+雙球菌（提示肺炎鏈球菌）：鑒于對青霉素雙球菌（提示肺炎鏈球菌）：鑒于對青霉素耐藥菌株日趨增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟；耐藥菌株日趨增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟；加萬古霉素；療程加萬古霉素；療程2周周 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療lG-桿菌（提示流感桿菌、腸道桿菌，有時桿菌（提示流感桿菌、腸道桿菌，有時是銅綠假單胞菌）：可選用的抗生素有頭是銅綠假單胞菌）：可選用的抗生素有頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢吡肟，孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦；療程舒巴坦；療程4周周 lG+桿菌（提示李斯特菌）：氨芐西林加一桿菌（提示李斯特菌）：氨芐西林加一種氨基糖苷類，如阿米卡星種氨基糖苷類，如阿米卡星l創(chuàng)傷或術(shù)后感染，宜用萬古霉素加頭孢吡創(chuàng)傷或術(shù)后感染，宜用萬