膽總管結(jié)石臨床路徑

1、.膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑(2021 年版)一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎ICD-10：K80.3。行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3: 51.41)。二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生、黃家駟外科學(xué)第7版，人民衛(wèi)生等。1.病癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，疑心或提示膽總管結(jié)石。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽

2、紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。三治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生、黃家駟外科學(xué)第7版，人民衛(wèi)生等。1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術(shù)。2.擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)的，可擇期行膽囊切除+膽總管切開探查、取石+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽總管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

3、六術(shù)前準(zhǔn)備1-2天指工作日。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；3腹部超聲；4心電圖，胸、腹部X線平片。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：1腫瘤標(biāo)記物檢查含CA19-9、CEA；2超聲心動圖、肺功能檢測和血?dú)夥治龃嬖谛姆胃准膊』蛘呃夏牦w弱患者；3ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。七選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)

4、果調(diào)整抗菌藥物。1推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐去除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐去除率15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌

5、后進(jìn)展藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)展外科處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.盡早開場抗菌藥物的經(jīng)歷治療。經(jīng)歷治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、病癥消退后72-96小時(shí)。4.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。八手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。九術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。1.必須復(fù)查的檢查工程：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血淀粉酶。2.根據(jù)

6、患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者病情可能使用抗菌藥物、制酸劑、改善心功能及靜脈營養(yǎng)等。4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管處理一般原那么：拔管時(shí)間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48小時(shí)無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)剩余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整必要時(shí)。6.康復(fù)情況評估：監(jiān)測生命體征、嚴(yán)密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應(yīng)處理。觀察切口及胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染、引流管拔除。2.實(shí)驗(yàn)室檢查根本正常。3.膽總管

7、造影，肝內(nèi)外膽管通暢。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。十一變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎ICD-10: K80.3行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3: 51.41)患者XX： 性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16天時(shí)間住院第1天住院第2天術(shù)前1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程

8、記錄 開化驗(yàn)單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查工程 上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑 完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估及必要的相關(guān)科室會診 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)展術(shù)前討論，確定治療方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中考前須知等 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排等考前須知 簽署手術(shù)知情同意書含標(biāo)本處置、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別一級護(hù)理二級護(hù)理 低脂半流質(zhì) 監(jiān)測生命體征：測BP P Q6H測BP P Q8H測BP P BID 陪客一人 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)

9、血型 凝血功能 尿液分析 大便常規(guī)+OB 血肝功能 腎功能 電解質(zhì) 血糖 血脂 胰功二項(xiàng) 免疫九項(xiàng) 心電圖 胸腹部平片 腹部B超上腹部CTMRCP血?dú)夥治龇喂δ艹曅膭訄D價(jià)格151513746189263402010540145278412222911003654252長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別一級護(hù)理二級護(hù)理 低脂半流質(zhì) 監(jiān)測生命體征：測BP P Q6H測BP P Q8H測BP P BIDo 陪客一人抗生素：0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+頭孢曲松1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+頭孢他啶1.5 IVgtt BIDo

10、 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普藥：5%GS500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 500ml+果糖25.0+10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時(shí)醫(yī)囑 抗生素皮試 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日在硬膜外麻醉下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù) 備皮 術(shù)前禁食水術(shù)

11、前留置胃管和尿管價(jià)格71.5659.51126.1264.8049.246.2962.104.364.366.20主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估、制定護(hù)理方案 安康教育 服藥指導(dǎo)、活動指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：半流飲食糖尿病飲食 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 夜間巡視 戴腕帶 床位費(fèi) 床位費(fèi) 陪護(hù)費(fèi) 安康咨詢 住院診查費(fèi) 一般專項(xiàng)失禁護(hù)理2次 一次性病人用品 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 靜脈采血一次 靜脈采血一增加管0.89463714.715155.2245 靜脈采血 安康教育、心理支持 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及考前須知 備皮、皮膚藥敏試驗(yàn)、配血

12、、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠環(huán)境、藥物 夜間巡視 安康咨詢 床位費(fèi) 床位費(fèi) 陪護(hù)費(fèi) 一般專項(xiàng)失禁護(hù)理2次 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 精細(xì)輸液器 靜脈輸液1組 靜脈輸液第二瓶起1 動靜脈置管護(hù)理2次 靜脈留置針 靜脈穿刺置管術(shù) 透明敷貼 胃管 胃腸減壓 負(fù)壓吸引器 超滑導(dǎo)尿管 保存導(dǎo)尿 引流袋 導(dǎo)尿 一次性導(dǎo)尿包 住院診查費(fèi)4.7463711521167942.4202.972.659.53.0416.512.549.52015病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名為必選工程；為可選工程；為該組僅選一項(xiàng)時(shí)間住院第1-3天手術(shù)當(dāng)日住院第2-4天術(shù)后第1天術(shù)

13、前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 陪客一人臨時(shí)醫(yī)囑：抗生素：0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5IVgtt ST0.9%NS 100ml+頭孢曲松1.0 IVgtt ST0.9%NS 100ml+頭孢他啶1.5 IVgtt STo 抗生素：左氧氟沙星0.2 I

14、Vgtt ST抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt ST 普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt ST按患者體重增加補(bǔ)液價(jià)格35.7859.5163.0632.4049.246.29長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征：測BP P Q6H測BP P Q8H測BP P BID 陪客二人0.9%NS20ml+特布他林0.25+地塞米松5mg 霧化吸入Bid T管引流并記量 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量胃腸減壓尿管接尿袋記尿量抗生素：0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5IVgtt B

15、ID0.9%NS 100ml+頭孢曲松1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+頭孢他啶1.5 IVgtt BIDo 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時(shí)醫(yī)囑： 硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī) 吸氧6小時(shí) 平臥位6小時(shí) 測BP

16、 P QH*6次 白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST價(jià)格30.0471.5659.51126.1264.8049.246.294.364.366.2043.46長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征：測BP P Q6H測BP P Q8H測BP P BID 陪客二人0.9%NS20ml+特布他林0.25+地塞米松5mg 霧化吸入Bid T管引流并記量 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量胃腸減壓尿管接尿袋記尿量抗生素：0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+頭孢曲松1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+頭孢他啶1.5 IVgtt

17、BIDo 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GS 500ml+烏司他丁20u IVgtt QD0.9%NS 50ml+生長抑素3mg 泵人5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)加液體量 明晨查血常規(guī) 電解質(zhì) 肝功能 腎功能 血糖價(jià)格30.0471

18、.5659.51126.1264.8049.246.294.36107.90117.954.366.201540926320主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 安康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后考前須知 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后：清醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 生活護(hù)理一級護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持患者及家屬 夜間巡視 安康咨詢 床位費(fèi) 床位費(fèi) 住院診查費(fèi) 陪護(hù)費(fèi) 一般專項(xiàng)失禁護(hù)理2次 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 精細(xì)輸液器 靜脈輸液1組 靜脈輸液第二

19、瓶起1 動靜脈置管護(hù)理2次 特大換藥 無菌敷貼10 一次性使用吸氧管 中心加壓吸氧24小時(shí) 心電監(jiān)護(hù)24 血氧飽和度監(jiān)測10次 肝素帽 保存導(dǎo)尿 引流袋 引流袋更換 一般專項(xiàng)(會擦二次) 胃腸減壓 負(fù)壓吸引器 一般專項(xiàng)口護(hù)4.746371511521168947.527.631.5960120303.712.543159.53.0415 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動 密切觀察患者病情變化 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理一級護(hù)理 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持患者及家屬 康復(fù)指導(dǎo)運(yùn)動指導(dǎo) 夜間巡視 安康咨詢 床位費(fèi) 床位費(fèi) 住院診查費(fèi) 陪護(hù)

20、費(fèi) 一般專項(xiàng)失禁護(hù)理2次 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 精細(xì)輸液器 靜脈輸液1組 靜脈輸液第二瓶起1 特大換藥 動靜脈置管護(hù)理2次 無菌敷貼10 保存導(dǎo)尿 引流袋3 引流袋更換 一般專項(xiàng)(會擦2) 胃腸減壓 負(fù)壓吸引器 一般專項(xiàng)口護(hù)4.74637151152116847.5927.612.5433159.5 3.0415病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8天術(shù)后第2-5天住院第9-12天術(shù)后第6-9天住院第13-16天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查

21、房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，確定臨床診斷，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院，評估是否到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn) 完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 通知出院處 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者告知出院后考前須知， 出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 飲食情況試飲水低脂流質(zhì)低脂半流質(zhì) 監(jiān)測生命體征：測BP P Q6H測BP P Q8H測BP P BID T管引流記量 拔除胃管 拔除導(dǎo)尿管 拔除腹腔引流管抗生素：0.

22、9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+頭孢曲松1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+頭孢他啶1.5 IVgtt BIDo 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時(shí)醫(yī)囑： 其它相關(guān)

23、治療 復(fù)查血常規(guī) 肝功能 腎功能 血糖 電解質(zhì)價(jià)格71.5659.51126.1264.8049.246.294.364.366.201592632040長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 護(hù)理級別一級護(hù)理二級護(hù)理 飲食情況低脂流質(zhì)低脂半流質(zhì) 監(jiān)測生命體征：測BP P Q6H測BP P Q8H測BP P BID T管引流記量抗生素：0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+頭孢曲松1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+頭孢他啶1.5 IVgtt BID抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸鈉林格注射液/500ml IVgtt QD臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 肝功能 腎功能 血糖 電解質(zhì)必要時(shí)行胸片B超價(jià)格71.5659.5