床旁連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效觀察

1、第 41卷 第 4期2005年 12月青 島 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院 學(xué) 報ACTA ACADEMIA E MEDICINA E QIN GDAO UNIV ERSITA TISVol. 41, No. 4December 2005收稿日期 2004211209; 修訂日期 2005202228作者簡介 山 峰 (19632 , 男 , 副主任醫(yī)師。床旁連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效觀察山 峰 1, 李 坤 1, 孫運波 1, 徐 巖 2(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 , 山東 青島 266003 1 ICU ;2 血液凈化中心 摘要 目的 觀察在傳統(tǒng)方法治療重癥急性胰腺炎 (SA P 的同時行連

2、續(xù)性血液凈化 (。 方法 20022004年 23例 SA P 病人在接受傳統(tǒng)治療的同時行 CBP , 2CVV H 模式 , 濾器為 AN69膜 , 面積 0. 9m 2, 均以前稀釋法輸入置換液 , 24130180mL/min , 所有病人均 72h 連續(xù)血濾 。 。 化 , 行動脈血氣分析和 APACH E 評分 , 、 心動過速 、 呼吸窘 迫 、 腹痛 、 腹脹等癥狀明顯緩解 ;A E =P <01 ; 血清膽紅素 (TB 、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST 、 淀粉酶 (AMS ( (Scr (TB 、 AST 、 AMS :t =2. 332. 67, P <0. 05;B

3、UN 、 Scr :t =3. 48、 3. 57, ; (HCO -3:t =-2. 65, P <0. 05; PaO 2:t =-5. 47, P <0. 01 。 CBP治療 4h , ,24h 后又恢復(fù)至治療前的水平 。 23例病人中 17例痊愈出院 , 存活率為 73. 9%。 結(jié)論 SA P 的同時行 CBP , 能有效救治臨床并發(fā)癥 , 降低病死率 。關(guān)鍵詞 胰腺炎 ; 多器官功能衰竭 ; 血液透析濾過 ; 治療結(jié)果中圖分類號 R576 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 167224488(2005 0420310203BEDSIDE CONTINU OUS B LOOD

4、PURIFICATION FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS S HA N Feng , L I Kun , S U N Yun 2bo , et al (ICU , The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College , Qingdao 266003, China ABSTRACT Obj ective To observe t he effect of continuous blood purification (CBP on t he treat ment of severe acute pa

5、n 2creatitis (SAP . Met hods Nineteen SAP patient s underwent CBP from 2002to 2004. Continuous veno 2venous hemofiltration (CVV H was performed. Hemofilter was AN69(0. 9m 2 . The ult rafilt ration rate during CVV H was 2500-4000mL/h , blood flow rate was 130-180mL/min , and t he substitute fluid inf

6、used wit h pre 2dilution. Normal heparin was used as anticoagulant. All t he patient s underwent continuous CVV H for 72h. Their general conditions , liver and kidney functions , arterial blood gas , A 2PACH E score and serum concentration of endotoxin were observed. Results After CBP , t he clinica

7、l symptoms such as fever , tachycardia , respiratory distress , abdominal pain and distention remitted. The APACH E score decreased significantly (t =3. 27,P <0. 01 , t he level of serum total bilirubin (TB , aspartate aminotransferase (AST , amylas (AMS , blood urea nit rogen (BUN ,and serum cre

8、atinine (Scr notably decreased (t =2. 33-3. 57; P <0. 05, 0. 01 . Acidosis and hypoxemia were corrected (t =-5. 47, -2. 65; P <0. 05, 0. 01 . Four hours after CBP treat ment , serum concentration of endotoxin decreased significantly , but ret urned to t he previous level after 24h. Seventeen p

9、atient s survived , wit h t he survival rate of 73. 9%. Conclusion CBP by combination of traditional t herapy for SAP may effectively decrease complications and mortality of disease.KE Y WOR DS pancreatitis ; multiple organ failure ;hemodiafiltration ; treat ment outcome 重癥急性胰腺炎 (SA P 是 ICU 常見的急危重 癥

10、 , 傳統(tǒng)的治療方法雖經(jīng)不斷改進(jìn) , 但其病死率仍在 50%左右 1, 死亡原因主要為多器官功能障礙綜合 征 (MODS 。 20022004年我科與我院血液凈化中心合作 , 在用傳統(tǒng)方法治療 SA P 的同時行 ICU床旁連續(xù)性血液凈化 (CB P 治療 , 取得了一定的療 效 。 現(xiàn)報告如下 。 1 對象與方法 1. 1 對象我科收治的 SA P 病人 23例 , 男 14例 , 女 9例 ; 年齡 2476歲 , 平均 (50. 72±14. 91 歲 ; 均符合中 華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組的 SA P 臨床診斷 和分級 標(biāo) 準(zhǔn) 2, 全 身 炎 性 反 應(yīng) 綜 合 征 (

11、SIRS 和 MODS 的診斷符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī) 學(xué)會共同制定的標(biāo)準(zhǔn) 3。 SA P 的誘因 :膽源性 15例 , 乙醇性 2例 , 暴飲暴食 1例 , 高脂血癥性 2例 , 不 明原因 2例 。 全部病例均并發(fā) SIRS , 并發(fā)急性肺損 傷 (AL I 4例 , 急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS 12例 , 急性腎功能障礙 16例 , 急性心力衰竭 4例 , 休克 11例 , 胰性腦病 1例 , 彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC 1例 , 上 消化道出血 3例 , 合并 4個器官功能衰竭 5例 。 1. 2 方法 4期 山 峰 , 李 坤 , 孫運波 , 等 1床旁連續(xù)性血液凈化治療重

12、癥急性胰腺炎療效觀察 3111. 2. 1 常規(guī)治療方法 禁飲食 , 持續(xù)胃腸減壓 , 給 予生長抑素 , 解痙止痛 , 抗感染及營養(yǎng)支持等治療 。 全部 ARDS 病人行機(jī)械通氣 ,4例病人行腹腔穿刺 引流 ,2例行剖腹手術(shù) , 切除壞死的胰腺組織 , 進(jìn)行 胰周引流 。1. 2. 2 CB P 的方法 采用 Seldinger 技術(shù)行中心 靜脈置管建立血管通路 , 其中頸內(nèi)靜脈置管 8例 , 股 靜脈置管 13例 , 鎖骨下靜脈置管 2例 。使用 Pris 2 ma (Ho spal 機(jī)器 , AN69膜型血濾器 (M100型管 路 , 面積 0. 9m 2。采用連續(xù)性靜脈 2靜脈血液濾過

13、 (CVV H 模式 。的配方 4, 均 以 前 稀 釋 法 輸 2 4000mL/h , 。普 通肝素抗凝 , (A P T T , 調(diào) 整肝素用量 , P T 保持在 1. 52. 5倍 。 DIC 病人行無肝素血濾 , 定期用生理鹽水沖洗濾器 ,24h 超濾量根據(jù)治療量和病人容量負(fù)荷情況設(shè)定 。 所有 病人連續(xù)治療 72h , 此后根據(jù)病情停用或改為間斷 血濾 。 從發(fā)病到開始 CBP 時間為 (3. 4±2. 7 d , CB P 治療時間為 (3. 1±0. 6 d 。治療前后動脈端取 血標(biāo)本待測 。1. 2. 3 檢測指標(biāo) CBP 治療前后 , 觀察體溫 、 心

14、 率 、 呼吸 、 血壓等生命體征以及神經(jīng)精神癥狀和腹部 體征等 ; 取血查血清淀粉酶 (AMS 、 肝腎功能 、 電解 質(zhì) 、 動脈血氣等 ; 進(jìn)行 A PAC H E 評分 , 判斷整體 病情的變化 。1. 2. 4 內(nèi)毒素的檢測 在 CBP 治療前 、 治療后 4及 24h 分別在動脈端取血標(biāo)本 , 用紫外線分光光度 法測內(nèi)毒素 (試劑盒由上海醫(yī)藥化學(xué)研究所生產(chǎn) 。2 結(jié) 果2. 1 臨床改善情況在 CBP 治療 72h 后 ,21例腹痛 、 腹脹病人中有 15例逐漸緩解 , 占 71. 9%; 17例發(fā)熱病人中有 12例體溫降至正常 , 占 70. 6%;10例心慌 、 呼吸急促 、

15、煩躁及 1例譫妄病人癥狀緩解 。 11例休克病人治 療前需用升壓藥 , 治療后有 8例逐漸減量 、 停藥 ; 4例急性心力衰竭病人治療后肺部啰音消失 , 心功能 明顯改善 ;16例腎功能障礙病人中有 8例尿少 , 治 療后尿量逐漸增多至正常 。2. 2 A PACH 評分23例 SA P 病人 CB P 治療 72h 后 , A PAC H E 評分與治療前比較差異有顯著性 (t =3. 27, P < 0. 01 。 見表 1。表 1 SAP 病人治療前后 APACHE 評分及部分生化 和血氣指標(biāo)的變化 ( x ±s 時間 APACHE評分TB(c /mol L -1AST(

16、z /U L -1AMS(z /U L -1 pH值 HCO -(c /mm ol L -1 治療前 18.35±2.41 43. 48±7.24 148. 35±15.38 754. 01±146.72 7.34±0. 03 16. 71±2.88 治療后 16.39±3.37 39. 52±9.863139. 30±17.733667. 57±37. 37±0.0418. 05±2.573 與治療前比較 , t . 27、 -3. 04, P <0. 01; 3t

17、=. P 0. 052. 3, (TB 、 天冬氨酸 、 淀粉酶 (AMS 較治療前均明顯降 , (t =2. 332. 67, P <0. 05 , 見 表 1。 16例腎功能障礙病人 ,CBP 治療前血尿素氮 (BUN 為 (21. 98±8. 12 mmol/L , 血肌酐 (Scr 為 (404. 61±120. 88 mol/L , 治 療 后 BUN 降 低 為 (17. 64±6. 24 mmol/L , Scr 降 低 為 (280. 19±127. 36 mol/L , 兩組治療前后比較差異有顯著性 (t =3. 48、 3. 5

18、7, P <0. 01 。2. 4 動脈血氣分析CBP 治療前 ,SA P 病人均存在不同程度的酸中 毒 , 治療 72h 后 ,p H 值和 HCO -3濃度均有顯著變 化 (t =-3. 04、 -2. 65, P <0. 01、 0. 05 , 見表 1。 4例 AL I 和 12例 A RDS 病人 ,CBP 治療前動脈血氧 分壓 (PaO 2 為 (8. 17±1. 17 kPa , 治療 72h 后 PaO 2為 (10. 12±1. 43 kPa , 與治療前比較差異有顯著性 (t =-5. 47, P <0. 01 。2. 5 內(nèi)毒素水平的

19、變化CBP 治療前 ,23例 SA P 病人的血中內(nèi)毒素水 平為 (0. 24±0. 06 kU/L , 治療 4h 后內(nèi)毒素水平降 為 (0. 14±0. 04 kU/L , 與治療前比較差異有顯著性 (t =7. 84, P <0. 01 ; 治療 24h 內(nèi)毒素水平又升至 (0. 25±0. 04 kU/L , 與治療前比較差異無顯著性 (t =-1. 03, P >0. 05 ; 更換濾器后內(nèi)毒素水平再 次明顯下降 ,4h 后又復(fù)升高 。2. 6 不良反應(yīng)1例病人在 CBP 治療 48h 后體溫明顯升高 , 拔 出導(dǎo)管后體溫降至正常 , 更換穿

20、刺部位置管后體溫 未再升高 ;3例病人出現(xiàn)寒戰(zhàn) , 靜推地塞米松和哌替 啶后緩解 ;2例氣管插管和 2例胃腸減壓病人 CBP 治療后引出血性液體 , 肝素減量或停用后出血停止 。 2. 7 臨床轉(zhuǎn)歸23例 SA P 病人中 17例轉(zhuǎn)至普通病房并痊愈 出院 , 存活率 73. 9%,6例死亡 , 病死率 26. 1%。 死 312青 島 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院 學(xué) 報 41卷亡的 6例病人中 ,2例并發(fā) 4個器官功能衰竭 ,1例 死于真菌性敗血癥 ,2例死于感染性休克 ,1例因經(jīng) 濟(jì)原因放棄治療死亡 。3 討 論SA P 是胰腺自身消化啟動的嚴(yán)重全身炎癥反 應(yīng)性疾病 , 炎癥細(xì)胞被過度激活并大量釋放

21、細(xì)胞因 子 , 由此產(chǎn)生的細(xì)胞因子級鏈反應(yīng)是 SA P 病情加重 的重要原因 5。在并發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染 、 內(nèi)毒素血癥 加劇時 , 已處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)會發(fā) 生更加劇烈的反應(yīng) , 引發(fā)瀑布樣效應(yīng) 6,控 , 出 現(xiàn) SIRS , 繼 而 導(dǎo) 致 是 SA P P 的 。提高 SA P 搶救 , 終止其發(fā)展 , 防 止 MODS 的發(fā)生 , 而 CB P 則可在這方面發(fā)揮重要 作用 。 CB P 作為一種安全有效的方法已被廣泛用 于危重病搶救 ,CVV H 是最常用的血濾模式 , 通過 高分子材料濾器的強(qiáng)大對流 、 吸附作用 , 有效清除體 內(nèi)細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì) , 清除內(nèi)毒素 , 維

22、持水 、 電解 質(zhì) 、 酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 , 改善微循環(huán)功能 , 使血 壓趨于穩(wěn)定 , 恢復(fù)腎功能 , 改善腦功能 , 從而預(yù)防并 發(fā)癥的發(fā)生 , 明顯改善 SA P 的預(yù)后 。 Pupelis 等 7的回顧性研究顯示 ,CBP 能有效降低 MODS 的發(fā)生 率 , 并能逆轉(zhuǎn) MODS 的進(jìn)程 。從本研究中可看到 , CB P 能明顯改善 SA P 的 臨床癥狀和臟器的繼發(fā)功能障礙 , 明顯降低病死率 。 本組病死率為 26. 1%, 低于文獻(xiàn)報道的結(jié)果 1。本 文 23例 SA P 病人在 CBP 治療 72h 后 , 臨床癥狀得 到明顯改善或緩解 , 內(nèi)環(huán)境更趨于穩(wěn)定 , 這從治療前

23、后 A PACH E 評 分 得 到 明 顯 體 現(xiàn) 。本 文 23例 SA P 病人中有 4例并發(fā) AL I ,12例并發(fā) ARDS , 發(fā) 生率為 69. 6%, 表明肺是 SA P 中最易受累的器官 。 經(jīng) CB P 治療后 , PaO 2變化明顯 , 頑固性低氧血癥得 到糾正 ,A RDS 的病程縮短 , 這主要與 CB P 能清除 炎性遞質(zhì)和消除肺間質(zhì)水腫有關(guān) 8。 并發(fā)腎功能障 礙的 16例 ASP 病人 , 經(jīng) CB P 治療后 ,BUN 、 Scr 顯 著降低 , 尿量逐漸恢復(fù)正常 。 這類病人 (包括并發(fā)心 力衰竭病人 如單純使用傳統(tǒng)的治療方法 , 則不能有 效地補(bǔ)充液體和靜

24、脈高營養(yǎng) , 而液體和營養(yǎng)補(bǔ)充不 足 , 將使已受損的臟器功能障礙進(jìn)一步加重 , 休克也 不能得到及時糾正 。 CB P 的特點是能連續(xù)穩(wěn)定地 清除體內(nèi)炎性遞質(zhì) 、 有毒代謝產(chǎn)物和多余的水分 , 為 補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)創(chuàng)造條件 , 使受累的臟器功能迅速得 到恢復(fù) 。 本研究所有經(jīng) CB P 治療的病人 , 其酸堿失 衡均得到迅速糾正 , 無 1例發(fā)生電解質(zhì)紊亂 。 SA P 病人往往存在嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥 , 是導(dǎo)致 MODS 的重要因素 , 在 CBP 治療中 , 內(nèi)毒素的清除 主要靠濾器強(qiáng)大的吸附作用 , 但這種作用不隨時間 的延長而增強(qiáng) 。 本研究表明 ,CB 4h 時 , 內(nèi)毒素 , 9。每

25、6 , 從而提 的病死率與臟器衰竭數(shù)呈正相 , 4個以上者幾乎 100%死亡 。 本研究 4例并發(fā) 4個器官功能衰竭的 SA P 病人 , 經(jīng) CBP 治 療后存活 2例 , 雖因病例少無統(tǒng)計學(xué)意義 , 但已看出 有下降趨勢 ?？傊?, 本組病例在傳統(tǒng)方法治療 SA P 的同時應(yīng) 用 CB P , 可顯著改善病情 , 糾正受累臟器的功能障 礙 , 提高搶救成功率 , 減少并發(fā)癥 , 可成為治療 SA P 的重要輔助措施 。參考文獻(xiàn) 1Andrulli A , Perri F , Annese V. Guidelines for treat ment of acute pancreatitisJ

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