醫(yī)界建議健保改革方案-----財務(wù)制度改革一

1、醫(yī)界建議健保改革方案-財務(wù)制度改革一壹、 訴求主題每人每年醫(yī)療費用成長率達到6%-7%，並應(yīng)由醫(yī)界參與訂定及對等協(xié)商。貳、 現(xiàn)況敘述根據(jù)行政院經(jīng)建會(1999)之人口推估資料，以推估2000年至2019年之醫(yī)療費用年增率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用年增率從7.22%上漲至9.75%。根據(jù)中央健保局對2004年到2009年之財務(wù)收支預(yù)估，五年平均保費收入成長率為2.59%，但醫(yī)療費用成長率為4.59%，亦已明顯呈現(xiàn)每年至少2%之費用差額，故宜謀求合理之調(diào)整。參、 實際處理方案建議先補救過去數(shù)年協(xié)商時之缺陷，再回歸理論模式之合理基礎(chǔ)及成長範(fàn)圍之設(shè)定。九十五年總額費用協(xié)商之合理成長考量因素之建議1. 人口結(jié)構(gòu)

2、影響2. 醫(yī)療服務(wù)成本改變率3. 重大傷病增加影響4. 醫(yī)師人數(shù)增加影響5. 因應(yīng)住院需求而增加之病床影響6. 品質(zhì)提升與大眾教育預(yù)算項目之增列7. 高科技及新藥影響8. 醫(yī)療過失保險金影響9. 預(yù)期之法令或政策改變影響 (勞退職金新制、新醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、新制醫(yī)院評鑑標(biāo)準(zhǔn))對等協(xié)商架構(gòu)流程如附件，第2頁。肆、 必要配套1. 醫(yī)院與政府、(西醫(yī)、牙醫(yī)、中醫(yī))基層與政府、基層與醫(yī)院之風(fēng)險分?jǐn)偅合仍O(shè)訂停損點範(fàn)圍(並須先補正基期年之不足款項),再編列新年度預(yù)算項目及範(fàn)圍2. 醫(yī)療服務(wù)效率提升是醫(yī)療界的功勞而非處罰，故不宜預(yù)先於該年度扣除，而且造成之節(jié)流績效應(yīng)回?fù)芙o總額中之品質(zhì)提升預(yù)算3. 初(次)級

3、照護的範(fàn)圍及處置程序應(yīng)先釐清，避免越級就醫(yī)之爭議4. 建立具公信力的數(shù)據(jù)來源及運用權(quán)限伍、本方案的限制（困難）政治干預(yù)總額協(xié)商架構(gòu)行政院 費協(xié)會 衛(wèi)生署總額部門 健保局 健康投資比例規(guī)劃階段 提供總額建議提供總額建額次年暫停總總額公告各部門仲裁部門的期望是否符合總額圍縮減建議給付範(fàn)圍縮減協(xié)商給付範(fàn)部門的期望是否符合總額用總額分配醫(yī)療費衛(wèi)生署各部門各自協(xié)商議彙整各部門總額建議擬定醫(yī)療費用總額範(fàn)圍審議醫(yī)療費用總額範(fàn)圍審議醫(yī)療費說明總額設(shè)定用總額範(fàn)圍總 額 協(xié) 商 階 段核定醫(yī)療費用總額範(fàn)圍建議給付範(fàn)圍縮減是否各部門各自協(xié)商提供建議是 仲裁階段有結(jié)果沒結(jié)果醫(yī)界建議健保改革方案 -總額配套措施一之二

4、壹、 訴求主題強化總額受託單位之權(quán)責(zé)與法律規(guī)範(fàn)。貳、 現(xiàn)況敘述目前總額受託單位有責(zé)無權(quán)，健保局資訊不透明，時效不夠，受託單位無法即時反應(yīng)控管點值，且執(zhí)行時被定位為業(yè)務(wù)委託，不能執(zhí)行公權(quán)力，以致績效不佳。參、 實際處理方案應(yīng)將總額受託由勞務(wù)委託改為行政委託，含部分公權(quán)力之委託執(zhí)行，在必要時可請求健保局配合執(zhí)行公權(quán)力，對醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)之申報、審查、訪查、輔導(dǎo)、管理及稽核，方可發(fā)揮實效。肆、 必要配套修改委託契約。伍、本方案的限制（困難）醫(yī)界建議健保改革方案- 醫(yī)療品質(zhì)改革壹、 訴求主題提昇專業(yè)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)；建立特約醫(yī)療院所醫(yī)療服務(wù)檔案分析制度，對異常情況進行輔導(dǎo)。貳、 現(xiàn)況敘述特約醫(yī)療院所醫(yī)療服務(wù)檔

5、案分析並未落實長期常態(tài)分析，許多申報異常狀態(tài)都在事隔久遠(yuǎn)後才被提出檢討，因事發(fā)已久，傷害點值已成事實，唯以及時控管與輔導(dǎo)，且院所認(rèn)為錯誤申報已久，為何健保局不提醒而一次算帳。參、 實際處理方案1. 彙整各種診療指引與品質(zhì)資訊，提供保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)持續(xù)學(xué)習(xí)，以提升醫(yī)療品質(zhì)。2. 彙整各種健保品質(zhì)資訊，以民眾容易理解的方式，透過各種管道，提供民眾作為選擇醫(yī)療院所的參考，協(xié)助民眾增進健康智能。3.訂定審查手冊。4.提升病歷紀(jì)錄品質(zhì)。5.建立基層醫(yī)療機構(gòu)輔導(dǎo)系統(tǒng)。6.應(yīng)建立長期監(jiān)控指標(biāo)，一發(fā)現(xiàn)有異常申報之情況應(yīng)迅速通報，發(fā)動約談，實地審查、管理輔導(dǎo)之機制，切勿待事態(tài)嚴(yán)重時，再亡羊補牢、事倍功半。7.異

6、常成長、抗生素使用率偏高、大量注射、用藥重複及日差件數(shù)太多、補卡率太高、轉(zhuǎn)診率過高、專用高價藥（平均藥價太高）、E1件數(shù)太多、費用太高、親屬員工刷卡率過高等都可列入指標(biāo)，一發(fā)現(xiàn)異常即馬上啟動輔管機制。另對於設(shè)診所即大量申報約半年後即歇業(yè)之醫(yī)師，應(yīng)專案列管，無論其在任何院所服務(wù)都應(yīng)嚴(yán)格控管，對曾被健保局停約之診所及醫(yī)師應(yīng)有一定期間之控管期。肆、 必要配套健保局與總額受託單位共享檔案分析資料，共同管理異常醫(yī)療院所。伍、本方案的限制（困難） -11- 總額配套（一）之四 政策引導(dǎo)修訂支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療之供需現(xiàn)況之改變新增支付項目新增/變更照護方案新增變更 （ 健保局 ） （各相關(guān)醫(yī)療體系） （中央健保局）

7、 （相關(guān)部會單位） 財務(wù)平衡方案 預(yù)估所需費用 編列年度預(yù)算財務(wù)平衡方案 預(yù)估所需費用健保資源小組 衛(wèi)生署 醫(yī)療提供者 付費者 / 學(xué)者 （給付協(xié)議會議） 是 / 否修訂 是 / 否實施或部分實施 （選擇病人 / 地區(qū)）醫(yī)療給付項目不同幅度之調(diào)整時機及相關(guān)內(nèi)容調(diào)整幅度調(diào)整時機主要議題調(diào)整方向調(diào)整備選方案大幅度（Macro）1. 民眾認(rèn)為需大幅度調(diào)整服務(wù)內(nèi)容時。2. 國家醫(yī)療保健政策改變時。3. 健保財務(wù)預(yù)期長期結(jié)構(gòu)性失衡。4. 健保財務(wù)非結(jié)構(gòu)性中度失衡。醫(yī)療給付結(jié)構(gòu)性調(diào)整或範(fàn)圍的調(diào)整醫(yī)療給付模式選擇給付部門1. 僅提供重癥保險，不提供門診或中醫(yī)、牙醫(yī)。2. 僅提供基層照護保險3. 不提供門診藥

8、品中度（Meso）1. 健保財務(wù)可能短期失衡時2. 民眾提出要求且健保財務(wù)平衡調(diào)整現(xiàn)有給付項目選擇可以給付的疾病、服務(wù)、藥材類別1. 增刪法定不得付項目2. 改採療效較佳者，淘汰療效較差之服務(wù)3. 納入新藥/新科技/預(yù)防保健小幅度（Micro）1. 民眾提出要求2. 健保局因應(yīng)業(yè)務(wù)需求時1. 調(diào)整現(xiàn)有給付項目2. 限制給付1. 選擇可以給付的疾病、服務(wù)、藥材類別2. 部分給付3. 訂定給付條件4. 選擇病人1.部分負(fù)擔(dān)或差額負(fù)擔(dān)2.訂定診療指引（促進/限制/終止服務(wù)使用）3.選擇適用診療指引病人醫(yī)界建議健保改革方案-總額配套措施一之五壹、 訴求主題建立醫(yī)療設(shè)施及人力進入機制及總額控管辦法。貳、

9、 現(xiàn)況敘述1. 特約院所開業(yè)無地點之限制，也無特約等待期。2. 新開業(yè)診所仍以已飽和之都會區(qū)為主，鄉(xiāng)村不足。3. 過多的新開業(yè)診所集中在同一區(qū)域，引發(fā)惡性競爭，誘發(fā)衝量行為，侵蝕總額基礎(chǔ)。4. 不肖診所利用醫(yī)師人頭詐取健保申報費用，停約後又另覓地點開設(shè)，無法可管。5. 大型醫(yī)院設(shè)立院外診所群，破壞總額精神，也惡化基層點值。6.城鄉(xiāng)差距更趨嚴(yán)重，總額制度並無解決無醫(yī)村之問題。參、 實際處理方案1. 依現(xiàn)有醫(yī)療資源分布，以村里為單位，將全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)市之村里劃分已飽和、近飽和及未飽和三類。2. 依三類資源狀態(tài)設(shè)定健保特約等待期（恢復(fù)勞保時之設(shè)定）各為一年（或禁止）、半年、即時特約。3.總額受託單位具有準(zhǔn)

10、公權(quán)力辦理上述事項。肆、 必要配套1. 總額受託單位及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)會勘設(shè)定醫(yī)療資源飽和分類，並對新特約診所設(shè)立有建議及輔導(dǎo)之權(quán)責(zé)。2.由總額受託單位及健保分局會同設(shè)定診所健保特約等待期間長短。修改健保特約辦法提供法源。伍、本方案的限制（困難）1. 須修改全民健保特約醫(yī)療院所特約辦法。2. 醫(yī)師公會中若醫(yī)院代表居多，可能為個別醫(yī)院圖利，介入?yún)^(qū)域設(shè)定及等待期間設(shè)定，造成資源扭曲。3. 會勘、設(shè)定及公告之動作執(zhí)行需前置期。4. 各縣市資源密度不一，各縣市標(biāo)準(zhǔn)不同（但可藉此達到資源分布平衡，消除無醫(yī)村）備註：可聯(lián)合中醫(yī)、牙醫(yī)公會一起爭取。醫(yī)界建議健保改革方案-總額配套措施一之六壹、 訴求主題檢討總

11、額協(xié)商機制貳、 現(xiàn)況敘述1. 現(xiàn)行總額協(xié)商完全著眼於費用控制，協(xié)商流程，聊備一格，協(xié)商公式無法反應(yīng)實際醫(yī)療費用成長情形，亦無法落實保險之量入為出或量出為入原則。僅以所謂醫(yī)療費用上限制的做法，每年約三百億元健保財務(wù)缺口，徒生爭議。2. 政府角色強勢，付費者與醫(yī)療服務(wù)提供者無法著力。3. 醫(yī)療服務(wù)提供者無法獲得對等協(xié)商。4. 西醫(yī)基層與醫(yī)院總額皆屬大鍋飯式的協(xié)商。5. 總額協(xié)商中缺乏仲裁機制。6. 以論量計酬為基礎(chǔ)之上限制總額中將無法擺脫服務(wù)量快速上升、點值滑落的惡性循環(huán)。7.政府掌握資訊優(yōu)勢，醫(yī)界與消費者代表無法得到完整的談判資訊，影響協(xié)商的理性進行。參、 實際處理方案改善協(xié)商流程，以便精確預(yù)測

12、來年醫(yī)療服務(wù)量，並降低總額風(fēng)險：1. 於進入年度協(xié)商之，先由行政院召集醫(yī)療提供者、學(xué)者、消費者，檢討年度醫(yī)療及健康促進之需求及供給狀況，和預(yù)算範(fàn)圍。2. 協(xié)商程序及代表人數(shù)公平合理。3. 健保局提供充分?jǐn)?shù)據(jù)資料，供雙方進行協(xié)商。4. 協(xié)商不成，得進入限縮給付範(fàn)圍之討論，並釐清及協(xié)定醫(yī)療誘發(fā)之需求及非醫(yī)療誘發(fā)之需求之處理方式。5. 再協(xié)商不成，則提付仲裁。6. 仲裁不成，暫?？傤~之實施。7. 檢討本會於兩次95年總額範(fàn)圍會議中，所提各項訴求及疑問。肆、 必要配套1.跨部會協(xié)商本建議案。2.經(jīng)建會同意配合逐年提高健康投資占GDP之比例。3.協(xié)商內(nèi)容應(yīng)依據(jù)明年之醫(yī)療需求預(yù)估，客觀訂定財務(wù)平衡機制。伍

13、、本方案的限制（困難）1. 時間壓力：95年協(xié)商時程必須加速。2. 有待行政院明確訂定提高健保GDP占率的政策。3. 必須加強民眾珍惜健保資源之宣導(dǎo)。4.醫(yī)界要有無限改革的決心，民眾要有天下沒有白吃的午餐認(rèn)知，政府要有擇善固執(zhí)的施政道德勇氣。協(xié)商架構(gòu)及流程圖如附件，第二頁。醫(yī)界建議健保改革方案-總額配套措施二之一壹、 訴求主題降低門診就醫(yī)次數(shù)及縮減醫(yī)療給付項目貳、 現(xiàn)況敘述1. 門診就醫(yī)次數(shù)超過法定每年12次之規(guī)定。2. 保險人對降低門診次數(shù)有不可逃避之責(zé)任。3. 特約醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)對被保險人發(fā)生疾病、傷害及生育事故時、不得拒絕提供醫(yī)療服務(wù)為健保法第60條之規(guī)定。4.目前為降低門診就醫(yī)次數(shù)，僅以

14、壓制提供間接處理。民眾感受不到醫(yī)療資源之有限性，部會改變就醫(yī)行為。參、 實際處理方案1.落實健保法第34條。2.健保局應(yīng)擬辦法，降低就醫(yī)次數(shù)：建議如下（1）重新實施高診次部份負(fù)擔(dān)。（排除弱勢就醫(yī)族群）（2）健保局應(yīng)提供充分資訊，以降低重複用藥及重複檢查之比例。（3）推動管控措施，必須先予宣導(dǎo)，讓民眾暸解：以使民眾及醫(yī)界共同承擔(dān)節(jié)省醫(yī)療資源的責(zé)任。（4）不予支付指標(biāo)與門診自負(fù)額必須配套執(zhí)行，同時規(guī)範(fàn)醫(yī)療提供者與使用者之行為。肆、 必要配套1.加強衛(wèi)生教育，增加民眾小病自我照護的能力。2.高診次部份負(fù)擔(dān)排除弱勢就醫(yī)族群，預(yù)防保健及重大傷病。伍、本方案的限制（困難）1.管控措施必將面臨醫(yī)師與病人的同

15、時反彈，事前溝通與宣導(dǎo)非常重要。2.高診次部分負(fù)擔(dān)可能面臨民間團體的反彈。醫(yī)界建議健保改革方案-總額配套措施二之二壹、 訴求主題建立分級診療及轉(zhuǎn)診制度，必須有良好的配套措施，以降低總額之財務(wù)風(fēng)險。貳、 現(xiàn)況敘述1. 推動轉(zhuǎn)診制度沒有風(fēng)險控管配套，如院前診所，醫(yī)院轉(zhuǎn)為診所及卓越計畫，均對基層總額財務(wù)穩(wěn)定產(chǎn)生極大之衝擊。2. 醫(yī)院自主管理，即將實施的提高醫(yī)院門診部分負(fù)擔(dān)，將直接造成病人向基層流動現(xiàn)象，並因市場萎縮效應(yīng)，將間接迫使醫(yī)院醫(yī)師開業(yè)，形成基層供給過剩問題。3. 費協(xié)會所訂總額風(fēng)險指標(biāo)，缺乏實際執(zhí)行之功能。4.總額間之風(fēng)險分擔(dān)，交給點值同樣偏低的基層與醫(yī)院總額自行協(xié)商，徒生爭端而已。參、 實際處理方案1. 以基層病人回歸比率取代目前無法運作之風(fēng)險監(jiān)控指標(biāo)。2. 前瞻性評估初級照護病人回歸基層之速率，或訂定回流目標(biāo)值，於年度總額協(xié)商時配合調(diào)整基層總額之額度，維持基層總額之財務(wù)穩(wěn)定。並分年達到100基層