前列腺增生癥的尿流動(dòng)力學(xué)研究進(jìn)展

1、    前列腺增生癥的尿流動(dòng)力學(xué)研究進(jìn)展        尿流動(dòng)力學(xué)是近30年來泌尿外科中一個(gè)新的研究領(lǐng)域。尿流動(dòng)力學(xué)是利用流體力學(xué)和電生理原理研究從腎乳頭排到腎盞腎盂的尿液經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱及尿道排出體外的動(dòng)態(tài)過程。在前列腺增生癥(BPH)的診斷、鑒別診斷、治療方法的選擇、療效的判定及術(shù)后并發(fā)癥的原因分析中，尿流動(dòng)力學(xué)是一種十分重要的手段。1指導(dǎo)診斷及鑒別診斷前列腺增生引起的排尿困難，一方面是由增生腺體造成的機(jī)械性梗阻，另一方面是由前列腺平滑肌收縮導(dǎo)致的功能性梗阻。BPH患

2、者排尿時(shí)膀胱出口處漏斗部形成不全，前列腺部尿道管徑變小。正常情況下，尿道阻力是有規(guī)律的分布于尿道中，主要由尿道壁的磨擦產(chǎn)生，而BPH中尿道阻力主要是由膀胱頸部及前列腺部尿道管徑變小所致1。尿流率測定應(yīng)用于臨床既方便又可靠，便于推廣。Hald等2提出成年男性若最大尿流率為1015 ml/s，即為梗阻可疑，而尿流率小于10 ml/s者，即肯定有梗阻。楊榮3對42例BPH患者行尿流率測定，結(jié)果99%的患者最大尿流率低于15 ml/s。尿流率大小與年齡有關(guān)，隨年齡增長尿流率逐漸下降，每10年尿流率下降2 ml/s4，5。為提高尿流率在臨床診斷中的精確性，Sircky6對正常人進(jìn)行了不同排尿量時(shí)尿流率測

3、定，計(jì)算出不同排尿量時(shí)最大尿流率及平均尿流率正常值及標(biāo)準(zhǔn)差，繪制成尿流率-容量曲線，如果患者的尿流率測量值比相同排尿量的尿流率正常值低2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為有梗阻存在。家庭尿流率測定的運(yùn)用使排尿困難早期診斷成為可能7。Golomb等8對32例BPH患者及16例正常人連續(xù)測定2472 h尿流率，觀察了BPH及正常人晝夜排尿的生理變化規(guī)律，為更加準(zhǔn)確診斷BPH提供了一個(gè)客觀指標(biāo)。隨著尿流動(dòng)力學(xué)研究的發(fā)展，如殘余尿量測定及B超測定前列腺大小等均可對BPH進(jìn)行客觀評價(jià)。通過尿流動(dòng)力學(xué)多方面的研究，“前列腺病態(tài)”的判定有四個(gè)條件：前列腺部尿道梗阻癥狀；逼尿肌收縮功能受損；逼尿肌不穩(wěn)定；尿急感9，它們可以單獨(dú)

4、存在亦可多項(xiàng)及全部存在。當(dāng)最大尿流率大于15 ml/s或癥狀與檢查不一致時(shí)需進(jìn)一步做同步性壓力-尿流率測定，以確定是否有梗阻存在。電視尿流動(dòng)力學(xué)研究能發(fā)現(xiàn)BPH中是否有殘余尿或尿失禁及BPH中是否存在神經(jīng)性病變10。Jammela等11通過尿流動(dòng)力學(xué)檢查對73例BPH患者進(jìn)行包括冷感覺試驗(yàn)的研究，發(fā)現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定時(shí)存在冷感覺缺乏是普遍的，但在某些病例，缺乏冷感覺而存在冷反射。這提示部分患者膀胱是去神經(jīng)狀態(tài)，有些則是在脊神經(jīng)或中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)上改變了感覺活動(dòng)方式。另一方面，某些患者缺乏冷感覺但表現(xiàn)為穩(wěn)定的逼尿肌和膀胱最大容量。這些說明膀胱出口梗阻所致的膀胱改變的機(jī)制是不同的。Tomrto等采用分娩力計(jì)

5、測腹壓與測定尿流率同時(shí)進(jìn)行，該方法與直腸內(nèi)測腹壓其結(jié)果是一樣的。證明了腹部肌肉收縮的頻率在BPH與正常人沒有區(qū)別，BPH手術(shù)后也沒有減少，在BPH中腹壓增加尿流率也見增加。有膀胱神經(jīng)病變者常常在排尿時(shí)腹部收縮，腹部收縮在骶神經(jīng)索或周圍神經(jīng)受損時(shí)能使尿流率增加，但對高于骶神經(jīng)部位受損者則不增加尿流率。在沒有腹部收縮時(shí)尿流率正常能證明有一個(gè)完整的排尿反射12。Korsk等對正常人及BPH患者排尿時(shí)尿液經(jīng)后尿道及球部時(shí)產(chǎn)生的聲音錄制后進(jìn)行了分析。根據(jù)其錄制的聲音信號(hào)分為四型：菱形；不規(guī)則型；為菱形與不規(guī)型的混合型；正常型。、出現(xiàn)在BPH患者中11。Kitada等13對正常人、BPH患者、神經(jīng)源性高張

6、性膀胱患者及低張性膀胱患者進(jìn)行了尿流率及外括約肌肌電測定研究，得出尿流率曲線分為五型(即A、B、C、D、E型)。正常人尿流率曲線皆為鐘型(稱A型)。肌電在排尿期出現(xiàn)間歇性振幅增加后出現(xiàn)完全抑制狀態(tài)。BPH尿流率曲線則五型皆有，排尿晚期間歇性振幅增加為BPH的特征。廖利民等14對42例前列腺病綜合征患者進(jìn)行了壓力-尿流率測定，35例被診斷為膀胱出口梗阻，7例排尿異常癥狀為逼尿肌功能異常所致。與單純尿流率測定結(jié)果比較，壓力-尿流率測定可以降低假陰性及假陽性率，為診斷膀胱出口梗阻的最佳方法。BPH的傳統(tǒng)診斷方法包括：病史、癥狀、體征、直腸指檢、B超、內(nèi)窺鏡檢查。BPH的梗阻癥狀要與不穩(wěn)定膀胱、膀胱肌

7、無力、神經(jīng)病變所致的排尿癥狀相鑒別，尿流動(dòng)力學(xué)檢查顯得十分重要。綜上所述，傳統(tǒng)診斷方法有一些不可克服的缺點(diǎn)：不能準(zhǔn)確確定膀胱功能；不能準(zhǔn)確得知BPH梗阻部位及梗阻程度。在鑒別診斷方面尿流動(dòng)力學(xué)檢查是一有益的補(bǔ)充。2指導(dǎo)選擇治療方法BPH的治療包括外科治療和藥物治療。對已確診的BPH患者，行充盈性膀胱測壓及尿道壓力分布各參數(shù)檢測可較準(zhǔn)確的確定BPH患者梗阻程度和膀胱功能，從而指導(dǎo)選擇治療方法。對梗阻較輕膀胱功能較好者，可考慮保守治療。金錫御等15對21例術(shù)前診斷為BPH而術(shù)后仍有排尿困難者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)誤診而施行手術(shù)者占7例。可見手術(shù)前進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查可避免不必要的手術(shù)。排尿時(shí)的尿道

8、壓力分布測定能很好地反映尿道的功能狀態(tài)16。根據(jù)流體力學(xué)的原理，在一個(gè)液體流動(dòng)的管道里，任何狹窄部位都將引起液體靜水壓的下降。正常排尿過程，后尿道的壓力與膀胱內(nèi)壓力相同，如果后尿道某處發(fā)現(xiàn)壓力下降，就說明該部位有梗阻存在。Desmond等17用電子計(jì)算機(jī)首先測定患者靜態(tài)時(shí)尿道壓力分布，標(biāo)記出壓力分布曲線上膀胱、前列腺和尿道外括約肌各相應(yīng)的解剖位置，然后與排尿時(shí)尿道壓力分布測定結(jié)果進(jìn)行比較，得出壓力下降部位。據(jù)Shah等18報(bào)道，有23%的病例增生前列腺的30%50%位于遠(yuǎn)部。若以精阜為準(zhǔn)行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，則有23%病例殘留增生的前列腺達(dá)30%50%。因?yàn)?，膀胱?nèi)型者主要是前列腺

9、近部增生，選用TURP最為合理。尿道內(nèi)型者，由于前列腺遠(yuǎn)部增生，則以前列腺摘除較為恰當(dāng)。若行常規(guī)TURP，殘留前列腺過多，影響療效；若越近精阜，則又易發(fā)生尿失禁。凌桂明等對97例前列腺增生癥患者手術(shù)前后進(jìn)行尿流率觀察，提出患者在多波形階段進(jìn)行開放手術(shù)治療較為適合，年齡大小不影響手術(shù)效果。郭乃勉等19提出膀胱測壓發(fā)現(xiàn)逼尿肌無抑制性收縮、痙攣，殘余尿30 ml，膀胱容量小而順應(yīng)性正常者，表示逼尿肌處于代償階段，即應(yīng)視為手術(shù)指征。研究證實(shí)膀胱頸、后尿道、前列腺及被膜有豐富的1、2和M受體分布，刺激受體可致排尿困難20。尿流動(dòng)力學(xué)檢查客觀評價(jià)了1受體阻滯劑是減輕前列腺梗阻癥狀的有效藥物22。3療效判定

10、與術(shù)后并發(fā)癥的鑒別尿流動(dòng)力學(xué)檢查具有直觀、準(zhǔn)確、量化、可比性高等優(yōu)點(diǎn)，所以在評價(jià)療效方面是最為確切的指標(biāo)。Tanmela等用尿流動(dòng)力學(xué)檢查觀察評價(jià)了5-還原酶抑制劑(Finasteride)治療BPH，用藥6個(gè)月后30%患者可獲得癥狀和尿流率的改善，前列腺體積可縮小30%22。Ruutu等23用尿流動(dòng)力學(xué)檢查觀察評價(jià)了哌唑嗪在治療BPH中，能改善梗阻癥狀。Seaman等對129例TURP術(shù)后仍有排尿異常的患者進(jìn)行了回顧性尿流動(dòng)力學(xué)分析，包括癥狀、尿流率及同步錄像尿流動(dòng)力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)殘存梗阻或復(fù)發(fā)導(dǎo)致TURP術(shù)后失敗者不足半數(shù)，伴有神經(jīng)功能障礙或兩次以上TURP的患者其非自主性膀胱收縮的發(fā)生率顯

11、著增高，提出對TURP術(shù)后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的尿流動(dòng)力學(xué)檢查以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。de Wilat等25通過尿流動(dòng)力學(xué)檢查對利用三種不同激光設(shè)備治療BPH 125例進(jìn)行了研究，結(jié)果表明激光前列腺切除可有效解除前列腺增生所致的膀胱流出梗阻，其療效接近TURP，各種激光設(shè)備療效沒有顯著性差異。在術(shù)后并發(fā)癥中，最常見尿失禁和排尿困難。尿道外括約肌損傷引起的真性尿失禁與痙攣引起的緊迫性尿失禁，有時(shí)在臨床上不易區(qū)別，可用膀胱、尿道測壓區(qū)別。真性尿失禁則無逼尿肌痙攣性收縮，最大尿道壓很低，而緊迫性尿失禁正好相反。金錫御對19例BPH術(shù)后尿失禁進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)研究，均獲得明確診斷。切除前列腺不徹底

12、及逼尿肌功能減退均可引起排尿困難，有大量殘余尿或慢性尿潴留，用一般方法檢查很難區(qū)別，而膀胱、尿道測壓可確診。切除不徹底則前列腺長、近部長或遠(yuǎn)部長縮短不明顯，而膀胱壓正常逼尿肌功能減退所致的排尿困難，則尿道壓力正常，而膀胱壓力呈低順應(yīng)性或高順應(yīng)性改變。 *審校者作者單位：程文葛洲壩中心醫(yī)院泌尿外科(湖北宜昌，443002)魯功成同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科參考文獻(xiàn)1Glemain R,Cordonnier JP,Bochereau G,et al.Incidence of the from and caliber of urethral resistance.Evalvation for a

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