醫(yī)療失效模式與影響分析(共48頁).ppt

1、醫(yī)療失效模式與影響分析（HFMEA） 大綱nFMEA（失效模式）的概念nFMEA的目的nFMEA的主要目標nRCA與FMEA的比較nFMEA的重要項目nFMEA的類型nHFMEA的概念nHFMEA的步驟nHFMEA的工具 FMEA的概念n什么是FMEA（Failure Mode &Effect Analysis，失效模式與效應分析）n 是一種預應式風險管理的作法n 著重在于防患未然n 是一種預防失敗的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法n 分析對象是系統(tǒng)，與RCA不同，RCA分析的是事件n 有系統(tǒng)地檢討分析各流程或子系統(tǒng)中應有的功能與要求，透過團隊運作的方式，逐步的偵測系統(tǒng)，過程，設備，物料，訊息及人為

2、所造成的潛在失敗模式及可能的影響結(jié)果。 FMEA的目的n防患未然n設計屏障，讓事情不要發(fā)生n降低損害，即使有風險存在，也是可容許的最低風險 FMEA的主要目標n分析現(xiàn)有系統(tǒng)（流程）OR即將要建立的系統(tǒng)（流程）n 哪里會出錯？n 一旦出錯會有多糟？n 哪里需要修正才能避免事故的發(fā)生？ RCA與FMEA的比較nRCA（根本原因分析）n 針對“事件”來分析探討n 問的是“為何會發(fā)生？”“事情為什么會走到這一 步？”nFMEA（失效模式與效應分析）n 針對“系統(tǒng)”來分析探討n 問的是“系統(tǒng)哪里會出錯？”“哪里最容易出 錯？”“出錯后會有多糟？” RCA與FMEA的比較（續(xù)）RCAFMEA皆為非統(tǒng)計性方

3、法皆是為了減少病人傷害皆包括找出造成危害的情況事后反應型前瞻型（防患于未然）焦點放在發(fā)生的事件焦點放在整個流程易有事后分析偏差較無偏差害怕，排距開放性問“為什么”問“若這么做會怎樣” FMEA的重要項目n流程（高風險流程）n潛在的問題（失效模式）n潛在失效結(jié)果n失效模式的風險分析n風險優(yōu)先指數(shù)（RPN, Risk Priority Number ） 潛在的失效模式n指目前流程中的每一個步驟所有可能出錯的地方，包含人為錯誤、設備問題、溝通困難與物品錯置等，并具體描述失效發(fā)生的方式，如損壞、遺失、錯誤、污染等。n一般來說就是可能無法達到原先所設計的功能。 潛在失效模式的評估范例n住院病人醫(yī)師開立醫(yī)

4、囑作業(yè)找失效與影響nD（下步驟的影響）：若發(fā)現(xiàn)錯誤時，則修改醫(yī)囑nE（最終的影響）：依劑量錯誤對病患造成傷害的程度作業(yè)步驟作業(yè)名稱作業(yè)的功能/目的潛在的失效潛在的影響A-1（依流程圖標號）主治醫(yī)師床邊診斷后，住院醫(yī)師將用藥記錄于便條紙上完整正確清楚在便條紙上記錄主治醫(yī)師口頭開立之醫(yī)囑1、筆記用藥記錄不完整（漏記）D：于護理人員確立醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)錯誤，聯(lián)絡醫(yī)師修改醫(yī)囑E：未能及時用藥，病情未獲改善，增加留院天數(shù)2、筆記用藥記錄不正確，如品名、劑量等（記錯）D：住院醫(yī)師于登記時發(fā)現(xiàn)錯誤，自行修改醫(yī)囑E：用藥錯誤，造成病人傷害3、筆記記錄不清楚（潦草）D：增加登錄時辨識時間E：用藥錯誤造成病人傷害 失效

5、模式n在現(xiàn)有的流程下，如果發(fā)生潛在失效模式，會發(fā)生什么事情？n失效模式發(fā)生的最終結(jié)果，會造成患者不滿，引起糾紛或事故。 HFMEA的概念n發(fā)展自FMEA的概念以流程為中心出發(fā)n醫(yī)療照護的FMEA（Healthcare）HFMEAn 以醫(yī)療照護流程為核心，包括醫(yī)師，護理，醫(yī)技，行政等于整個 醫(yī)療照護流程有關的流程為主n 降低病人的傷害，使病人安全到達最大n采取二維的風險分析嚴重度跟發(fā)生可能率n透過決策樹分析決定采取改善行動的優(yōu)先順序 HFMEA的步驟n步驟一：選擇需要檢視的流程（高風險流程）n步驟二：組成團隊n步驟三：繪制流程圖n步驟四：危害分析n步驟五：制定改進措施，并執(zhí)行n 步驟六：監(jiān)督考核

6、 步驟一：選擇需要檢視的流程n什么是高風險性流程？n有何資料可做為選擇參考？n清楚定義流程的范圍？ 什么是高風險性流程 高風險性流程的特性n 高復雜性（步驟多）的流程n 未標準化的流程n 高度依賴人員的判斷或決定步驟越多的流程，出錯幾率越高n 假設每一個步驟成功率為99%n幾率計算方式：若1個步驟具有99%的可靠度，則25個步驟其成功的幾率為：0.99的25次方=0.78，其失誤發(fā)生的幾率為：1-0.78=0.22(22%),其他依次計算方式類推。作業(yè)步驟數(shù)量錯誤發(fā)生率11%2522%5039%10063%選擇高風險流程的資料來源n內(nèi)部的管理資料n患者反映n其他醫(yī)院的資料n衛(wèi)生主管部門有關政策

7、、規(guī)范n患者十大安全目標（二甲要求）n不良事件報告分析 流程范圍n定義：流程開始到結(jié)束n舉例：院前急救流程（接到指令院內(nèi)相關科室）步驟二：組成團隊組隊前必須先理清的概念n 團隊的任務和目標？n 誰是合適的團隊成員？n 成員需要具備哪些能力？n 需要哪些支援或資源?n HFMEA的時程表（甘特圖，PDCA)任務性臨時編組，依不同流程由不同成員組成 OR常設性組織，部分成員固定，部分成員依流程不同而不同 團隊的任務n進行流程的HFMEAn提出改善建議n執(zhí)行改善行動 團隊成員n以不超過10人為理想n團隊領導者應具備廣泛的知識基礎，同時受尊崇與信任。n應包括最了解該流程或議題的員工n應包括不同的知識背

8、景n應有決策權的人n應包括擬執(zhí)行改變的關鍵人物建立團隊共識n目標n參與感n定期討論（頭腦風暴）n不同意見的表達n形成共識HFMEA前的準備工作n相關的內(nèi)部文件，如SOP(標準作業(yè)程序）、規(guī)范文件等n可收集到的外部相關文件，如SOP (標準作業(yè)程序）、規(guī)范文件等n文獻檢索n其他醫(yī)院共享資源n與相關科室人員座談步驟三：繪制流程圖n繪制所要分析的目標流程，并將每一步驟畫上編號n先繪制主流程，再繪制次流程，再將次流程展開，至于展開到何種程度，則可視重要性與可管理性決定。n與團隊成員共同確認流程的真實性與正確性 步驟四：危害分析n列出每一個次流程或步驟的所有可能的失效模式n決定每一個失效模式的嚴重度和發(fā)

9、生可能性，并計算其危害指數(shù)n運用決策樹決定是否采取行動n列出決定采取行動的失敗模式的可能原因 HFMEA嚴重度分級（一）臨床結(jié)果嚴重（4）重度（3）中度（2）輕度（1）病人因非疾病因素死亡或永久性功能喪失，或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.輸血相關之溶血反應3.藥物錯誤致死4.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴重后遺癥5.新生兒遺失或抱錯嬰兒6.其他嚴重或群體事件7.因醫(yī)療意外致容貌毀損8.異物滯留體內(nèi)需手術取出病人因非疾病因素造成永久性功能降低，或有以下之狀況：1.同時造成病人延長住院2.嚴重并發(fā)癥3.意外跌倒、墜床，造成患者較重傷害4.導致患者及家屬嚴重不滿病人因非疾病因素造成短期功能障

10、礙，或有以下之狀況：1.較預期住院費用花費較多的2.雖未造成糾紛，但診療行為存在缺陷3.有效投訴任何造成患者不滿HFMEA發(fā)生可能率分類個人認知的不同所打的分數(shù)也不同分類分數(shù)定義經(jīng)常（Frequent）4預期很短時間內(nèi)會再次發(fā)生或一年發(fā)生數(shù)次偶爾（Occasional）3很可能再次發(fā)生或1-2年內(nèi)發(fā)生數(shù)次不常（Uncommon）2某些情況下可能再次發(fā)生或2-5年內(nèi)發(fā)生一次很少（Remote）1很少發(fā)生，只在特定情況下發(fā)生或5-30年發(fā)生一次HFMEA危害指數(shù)矩陣n屬于嚴重的事件，應考慮優(yōu)先處理n關鍵點優(yōu)先考慮（關鍵點：后邊無環(huán)節(jié)補救，如：護理人員給藥無法補救）n危害指數(shù)8分及以上的和經(jīng)常發(fā)生的

11、都要處理 嚴重度發(fā)生率嚴重（嚴重（4）重度（3）中度（2）輕度（1）經(jīng)常（4）161284偶爾（3）12963 不常（2）8642很少（1）4321危害指數(shù)矩陣范例待修步驟41流程步驟（或編號）醫(yī)師開立處方（A）2可能的失效模式A1處方錯誤3造成失效的可能的原因A1a開錯病人A1b藥物不熟悉導致劑量用法錯誤A1c未注意到病人特殊性A1d未掌握病情4嚴重度（Severity）333335發(fā)生可能率（Probability）424436危害指數(shù)（Hazard score）126121297決策（采取行動或停止）（注意：如果危害指數(shù)大于8決定停止，請注明理由）步驟五：制定改進措施，并執(zhí)行n針對造成失

12、效模式的原因決定行動策略： 排除-控制-接受n擬定排除或控制失效模式原因的行動方案n選定負責執(zhí)行的人員或部門n管理階層是否同意該措施n有關科室執(zhí)行該措施HFMEA行動策略n排除（eliminate:盡可能減少發(fā)生的機會和條件n控制（control）:建立屏障，讓失效模式發(fā)生可輕易被察覺n減災（mitigate）：即接受，但要采取一定的措施，盡量減低失效模式發(fā)生后可能造成的傷害步驟六：監(jiān)督考核n職能科室定期考核評價效果nPDCA循環(huán)n范例介紹范例介紹第四組HFMEA作業(yè)匯報2015年年10月月秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院HFMEA流程選擇及組織框架流程選擇及組織框架表單一表單一A

13、識別重點病人識別重點病人 B 合理處置重點病人合理處置重點病人 C安全出院（轉(zhuǎn)科）安全出院（轉(zhuǎn)科）住院住院重點重點病人病人管理管理主流主流程程A1-1護士評估病人護士評估病人A1-2醫(yī)生評估病人醫(yī)生評估病人 A-2-2治療效果欠佳病人治療效果欠佳病人A-2-3溝通不暢病人溝通不暢病人A-2-5重要人物重要人物A-2-4特殊病人特殊病人A2歸類重點病人歸類重點病人 A識識別別重重點點病病人人次次流流程程A1評估病人評估病人A-2-1危重病人危重病人 B-1通報重點病人通報重點病人B-1-1立即口頭提醒B-1-2晨交班正式通報B-1-3向上級部門匯報B合合理理處處置置重重點點病病人人次次流流程程B

14、-1-3-2治療效果欠佳病人報醫(yī)務科治療效果欠佳病人報醫(yī)務科B-1-3-3溝通不暢病人報客服部溝通不暢病人報客服部B-1-3-4特殊病人報醫(yī)務科特殊病人報醫(yī)務科B-1-3-1危重病人報醫(yī)務科危重病人報醫(yī)務科B-1-3-5重要人物報辦公室和客服部重要人物報辦公室和客服部 B-2關注重點病人關注重點病人B-2-1主任、護士長第一時間看望重點病人，評估病人B-2-2科室領導合理安排醫(yī)護人員B-2-3主任重點溝通B-2-4合理增加查房及探視次數(shù)B合合理理處處置置重重點點病病人人次次流流程程B-2-5醫(yī)務科、護理部、客服部或院領導關注重點病人B-3重點病人溝通重點病人溝通B-3-1病情溝通：B-3-2費

15、用溝通B-3-3情感溝通B-3-4輔助檢查結(jié)果告知 B-5-1科內(nèi)會診B-5請相關科室會診請相關科室會診B-5-2院內(nèi)會診B-5-3遠程會診B合合理理處處置置重重點點病病人人次次流流程程B-4病人處置病人處置B-4-1醫(yī)生診查病人，開立醫(yī)囑B-4-3護士經(jīng)雙人核對后執(zhí)行醫(yī)囑B-4-5交待病情、簽病情告知書B-4-2主任審核醫(yī)囑，指導治療B-4-4護士長參與醫(yī)囑及費用核對B-4-6謹慎操作 C1出院出院C1-2交代辦理出院手續(xù)方法C1-3醫(yī)生下達出院醫(yī)囑，完善病歷C2轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科C1-1詳細交代出院后注意事項（宣教處方）C1-4護士仔細核對費用，剩余藥物進入轉(zhuǎn)科流程C安安全全出出院院或或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科次次

16、流流程程C1-5護士下達出院通知，告知家屬結(jié)賬C1-6護士幫助病人整理用物，送病人出院失失效效模模式式次次流流程程未識別未識別出重點出重點病人病人造造成成失失效效可可能能原原因因技技術術水水平平低低 A 流程流程住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析 B 流程流程 C 流程流程經(jīng)經(jīng)驗驗不不足足警警惕惕性性差差溝溝通通不不足足 概概念念不不清清 責責任任心心不不強強住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析 B 流程流程次次流流程程 C 流程流程 A 流程流程未通報未通報重點病重點病人人未關注未關注重點病重點病人人重

17、點病重點病人溝通人溝通不到位不到位失失效效模模式式造造成成失失效效可可能能原原因因責責任任心心差差節(jié)節(jié)假假日日主主任任護護士士長長未未在在麻麻痹痹大大意意查查房房少少醫(yī)醫(yī)護護溝溝通通能能力力差差醫(yī)醫(yī)生生經(jīng)經(jīng)驗驗不不足足值值班班醫(yī)醫(yī)護護經(jīng)經(jīng)驗驗不不足足人人員員安安排排不不合合理理住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析 B 流程流程次次流流程程 C 流程流程 A 流程流程重點病重點病人處置人處置不當不當未會診未會診或無效或無效會診會診失失效效模模式式造造成成失失效效可可能能原原因因護護士士操操作作技技術術差差醫(yī)醫(yī)囑囑核核對對有有誤誤醫(yī)醫(yī)護護心心理理素素質(zhì)質(zhì)

18、差差病病情情告告知知不不充充分分未未及及時時會會診診會會診診醫(yī)醫(yī)生生技技術術不不足足醫(yī)醫(yī)生生技技術術水水平平差差住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析住院重點病人管理流程中失效模式及原因分析次次流流程程 A 流程流程 B 流程流程 C 流程流程失失效效模模式式造造成成失失效效可可能能原原因因出院后出院后用藥不用藥不清安全清安全隱患隱患病歷未病歷未及時完及時完善善發(fā)生費發(fā)生費用糾紛用糾紛出院時未出院時未提供幫助提供幫助患者滿意患者滿意度降低度降低醫(yī)醫(yī)生生未未告告知知告告知知后后患患者者忘忘記記醫(yī)醫(yī)生生出出院院告告知知不不詳詳辦辦理理出出院院程程序序未未告告知知病病人人多多，工工作作忙忙警警惕惕性性差差護護士士工工作作忙忙服服務務意意識識差差患者多患者多次往返次往返浪費時浪費時間間核核實實費費用用不不仔仔細細費費用用未未核核對對危害分析、擬定行動與量測危害分析、擬定行動與量測表單二表單二HFMEA推行的成功關鍵所在n領導者支持n選擇合適的高風險流程n持續(xù)不斷的改善n有效的管理n充分訓練、高品質(zhì)的人員作業(yè)院前急救流程