啞鈴型縱隔神經(jīng)源性腫瘤的外科治療

1、啞鈴型縱隔神經(jīng)源性腫瘤的外科治療    【關(guān)鍵詞】 縱隔腫瘤;神經(jīng)源性腫瘤;外科治療【摘要】 目的 總結(jié)啞鈴型縱隔神經(jīng)源性腫瘤的臨床特征及外科治療方法。方法 對6例啞鈴型縱隔神經(jīng)源性腫瘤進行回顧性分析。結(jié)果 全部一期完整切除腫瘤，治愈6例。結(jié)論 手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、位置、分布進行個性化設(shè)計。采用后正中切口聯(lián)合胸腔鏡輔助手術(shù)是治療縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤較佳的手術(shù)方式。3 討論后縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤較為少見， 約占縱隔神經(jīng)源性腫瘤的9.8%1?；颊甙Y狀取決于腫瘤起源部位、生長方式及其對脊髓和臨近組織的壓迫程度，腫瘤椎管內(nèi)部分可能引起神經(jīng)根痛和胸髓壓迫體

2、征，出現(xiàn)相應(yīng)的運動、感覺、反射及括約肌功能障礙，腫瘤胸內(nèi)部分則可引起胸痛、咳嗽、呼吸困難、homer綜合征等癥狀23。而相當(dāng)部分病人無明顯癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤后，患者通常會就診于胸外科，如胸外科醫(yī)生對此疾病缺乏足夠認識，對脊柱的影像學(xué)檢查無良好的閱片能力，易疏于發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)部分腫瘤將其當(dāng)普通縱隔腫瘤倉促手術(shù)，在臺上發(fā)現(xiàn)腫瘤延入椎管后措手不及，為安全起見只能切除胸內(nèi)部分腫瘤，椎管內(nèi)部分因不敢貿(mào)然深入而不能切除，導(dǎo)致癥狀不能緩解或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，胸外科醫(yī)生應(yīng)提高對縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤的警惕，對后縱隔腫瘤應(yīng)常規(guī)行胸部ct檢查，如發(fā)現(xiàn)相應(yīng)椎間孔擴大、椎體及椎弓根受壓等腫瘤長入椎管內(nèi)的征象

3、，則應(yīng)行磁共振檢查1，進一步明確腫瘤椎管內(nèi)部分的大小、腫瘤與脊髓的關(guān)系及椎體有無受侵等情況，便于設(shè)計正確的手術(shù)方案。對于啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤，以往多主張分期手術(shù)，分期切除椎管內(nèi)及胸內(nèi)病變，病人需接受兩次手術(shù)，住院時間長，麻醉和手術(shù)打擊大，費用高?，F(xiàn)在多數(shù)單位均采用一期手術(shù)3，同時切除椎管內(nèi)外腫瘤，腫瘤切除完整，符合腫瘤治療原則，住院時間縮短。一期手術(shù)方式較多，但主要分單純經(jīng)胸徑路及后正中切口聯(lián)合后外側(cè)切口徑路。切口的設(shè)計應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、大小(尤其是椎管內(nèi)部分大小)、椎間孔擴大的程度進行個性化設(shè)計，相對而言，腫瘤椎旁部分較易切除，術(shù)者側(cè)重考慮的是如何切除椎管內(nèi)部分腫瘤，這常是手術(shù)的難點，如果椎間

4、孔擴大明顯，腫瘤椎管內(nèi)部分較小，可以考慮單純經(jīng)胸徑路，通過擴大椎間孔直接游離切除腫瘤，但應(yīng)注意，向外牽拉腫瘤時不能過于勉強，如有出血，應(yīng)慎用普通電凝燒灼，慎用填塞止血，以免損傷脊髓造成截癱等嚴重并發(fā)癥?？稍诩毠芪魑?、沖水等措施下明確出血點，用雙極電凝小心電灼止血。如椎管內(nèi)部分較大，可先行后正中切口，切除椎板顯露椎管切除腫瘤椎管內(nèi)部分。腫瘤多位于硬脊膜外，若侵及硬脊膜或蛛網(wǎng)膜，則應(yīng)打開硬脊膜或蛛網(wǎng)膜，完整切除腫瘤。逢合硬脊膜應(yīng)嚴密，止血應(yīng)徹底，必要時可用肌瓣填塞，防止出現(xiàn)硬膜外血腫或腦脊液漏。然后在相應(yīng)肋間行肋間切口，在胸膜外或經(jīng)胸切除腫瘤椎旁部分。我們對在胸腔鏡輔助下切除腫瘤椎旁部分進行

5、了成功嘗試。我們認為，縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤大多為良性、通常包膜完整、與周圍組織粘連不重、無明顯外侵，采用此術(shù)式創(chuàng)傷小，操作安全可行，不失為較佳的手術(shù)方式。我們相信，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步成熟，采用后正中切口聯(lián)合胸腔鏡輔助手術(shù)，將會成為治療縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤主要手術(shù)方式之一45。對于位置特殊的縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤，應(yīng)根據(jù)病情設(shè)計個性化手術(shù)方案。本組1例胸頂腫瘤，位置高，侵及頸椎椎體，需行椎體部分切除，常規(guī)切口難以完成。我們采用頸部斜切口聯(lián)合胸部前正中切口，采用前入路切除受侵椎體，顯露椎管切除腫瘤椎管內(nèi)部分，前路鋼板固定頸椎，植入異體骨，然后經(jīng)前正中切口切除腫瘤胸頂椎旁部分。此手術(shù)難度較高，能

6、順利完成，得益于手術(shù)方案的正確設(shè)計?？v隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤是一類特殊類型的疾病，它的特殊性主要體現(xiàn)在術(shù)前診斷和手術(shù)治療常需跨學(xué)科合作。要求胸外科醫(yī)生在診治縱隔神經(jīng)源性腫瘤時，應(yīng)有發(fā)現(xiàn)或排除啞鈴型腫瘤的意識，如有可疑，應(yīng)進一步完善檢查，請骨科或神經(jīng)外科等相關(guān)科室會診明確診斷。在確定手術(shù)方案時，應(yīng)多學(xué)科參與討論，兼顧同時切除椎管內(nèi)外病變的可行性和便利性，設(shè)計個性化切口。啞鈴型縱隔神經(jīng)源性腫瘤臨床上較少見。腫瘤部分位于椎間孔或椎管內(nèi)，部分長于胸內(nèi)，呈啞鈴型生長，術(shù)前診斷和外科治療均具有一定難度。1995年1月2006年10月，我們共收治縱隔啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤6例，現(xiàn)報告如下。1 材料與方法1.1 一

7、般資料 本組男3例，女3例，年齡3256歲。4例有胸悶、胸背部疼痛、咳嗽、肢體麻木等癥狀，但程度均較輕。2例無癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)。x線檢查表現(xiàn)為椎旁圓形或類圓形陰影，密度較均勻，邊界較清。ct檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)椎體椎間孔增大，椎體或椎弓根受壓，腫瘤延伸至椎管內(nèi)，2例惡性神經(jīng)鞘瘤可見椎體骨質(zhì)破壞。磁共振檢查可見腫瘤呈啞鈴狀侵及椎管內(nèi)，壓迫脊髓或脊神經(jīng)根。1.2 手術(shù)方法 1例胸頂頸椎腫瘤采用頸部斜切口聯(lián)合前正中切口，先游離胸頂部腫瘤至椎間孔處， 將受累椎體行半椎體切除，顯露椎管，完整切除椎管內(nèi)外腫瘤，用鋼板固定受侵椎體相鄰椎體，椎體缺損處置入異體骨。2例為后正中切口聯(lián)合胸部后外側(cè)切口，先行后正中切口，咬

8、開腫瘤所在椎間孔上下椎板，顯露椎管，游離腫瘤椎管內(nèi)部分，本組病人腫瘤均位于硬膜外，保護好硬脊膜，防止腦脊液外漏，保護好脊髓。將后正中切口向前沿肋間延伸行胸部后外側(cè)切口，通常達腋中線即可，進胸顯露腫瘤，必要時切除部分肋骨，完整切除腫瘤。1例經(jīng)后中切口切除腫瘤椎管內(nèi)部分后在胸腔鏡輔助下切除腫瘤椎旁部分。2例腫瘤椎管內(nèi)部分較小，僅行后外側(cè)切口，游離腫瘤至椎間孔處，通過擴大的椎間孔將椎管內(nèi)腫瘤外拖，顯露瘤蒂，用雙極電凝燒灼瘤蒂血管，完整切除。2 結(jié)果6例腫瘤均完整切除，1例低度惡性神經(jīng)鞘瘤，2例神經(jīng)鞘瘤，3例神經(jīng)纖維瘤。術(shù)后肢體麻木癥狀消失。5例分別隨訪4，2，1，1年及9月，一般情況良好，正常工作生

9、活，定期復(fù)查磁共振，均無復(fù)發(fā)?！緟⒖嘉墨I】4 mckenna r j jr,maline d,pratt g.vats resection of a mediastinal neurogenic dumbbell tumorj.surg laparosc endosc,1995,5(6):480.1 costante r,erino a r,federico v,et al.diagnostic imaging and surgical treatment of dumbbell tumors of the mediastinumj.ann thorac surg,1990,50:586-58

10、9.3 陳和忠,鄒良建,徐志云,等.經(jīng)胸聯(lián)合后正中徑路切除后縱隔啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤j.腫瘤,2005,25:74-75.5 valleves e,findlay j m,fraser r bined microneurosurgical and thoracoscopic removal of neurogenic dumbbell tumorsj.ann thorac surg,1995,60(5):1458.2 onesit s t,ashkenazi e,micheilsen w j.transparapinal exposure of dumbbell tumors of the sp