HC3i-結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)需求分析報(bào)告

1、 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)需求分析報(bào)告需求分析報(bào)告文件編號(hào)：WN-QR-需求分析-1.0版本版本 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 目錄目錄結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng).1需求分析報(bào)告需求分析報(bào)告.1第第 1 章章 引言引言.41.1 編寫(xiě)目的 .41.2 術(shù)語(yǔ)定義 .41.3 參考資料 .4第第 2 章章 概述概述.42.1 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) .42.2 系統(tǒng)功能概述 .42.2.1 日常工作日常工作.42.2.2 查詢統(tǒng)計(jì)查詢統(tǒng)計(jì).52.2.3 系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)維護(hù).5第第 3 章章 日常工作日常

2、工作.53.1 系統(tǒng)目標(biāo) .53.1.1 功能總述功能總述.53.1.2 功能特點(diǎn)功能特點(diǎn).63.2 業(yè)務(wù)流程圖 .63.3 功能組成 .83.4 功能需求描述 .83.4.1 病區(qū)一覽病區(qū)一覽.83.4.2 每日提示每日提示.93.4.3 病歷編輯病歷編輯.93.4.4 醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理.103.4.5 醫(yī)技申請(qǐng)單醫(yī)技申請(qǐng)單.123.4.6 病歷歸檔病歷歸檔.133.4.7 質(zhì)量管理平臺(tái)質(zhì)量管理平臺(tái).13第第 4 章章 查詢統(tǒng)計(jì)查詢統(tǒng)計(jì).144.1 系統(tǒng)目標(biāo) .144.1.1 功能總述功能總述.144.1.2 功能特點(diǎn)功能特點(diǎn).144.2 功能組成 .144.3 功能需求描述 .154.3.

3、1 病歷數(shù)據(jù)查詢病歷數(shù)據(jù)查詢.154.3.2 醫(yī)技報(bào)告單查詢醫(yī)技報(bào)告單查詢.154.3.3 手術(shù)查詢手術(shù)查詢.164.3.4 病歷閱讀記錄查詢病歷閱讀記錄查詢.164.3.5 時(shí)限質(zhì)量查詢時(shí)限質(zhì)量查詢.17第第 5 章章 系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)維護(hù).175.1 總述 .175.2 功能組成 .17 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 第第 1 1 章章 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 引言引言1.11.1 編寫(xiě)目的編寫(xiě)目的通過(guò)住院業(yè)務(wù)流程學(xué)習(xí)及用戶調(diào)研，參考電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及各大醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，了解電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，編寫(xiě)出此份報(bào)告，目的是為了使開(kāi)

4、發(fā)人員更加準(zhǔn)確地把握需求，以開(kāi)發(fā)出一套不僅能滿足用戶錄入病歷的需要，還能夠?qū)εR床數(shù)據(jù)做深層次應(yīng)用的系統(tǒng)。1.21.2 術(shù)語(yǔ)定義術(shù)語(yǔ)定義EMR: 電子病歷SDE：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入1.31.3 參考資料參考資料 丁寶芬 2003.08， 唐維新 2003.01第第 2 2 章章 概述概述2.12.1 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)1 日常工作2 查詢統(tǒng)計(jì)3 系統(tǒng)維護(hù)2.22.2 系統(tǒng)功能概述系統(tǒng)功能概述2.2.12.2.1 日常工作日常工作住院醫(yī)生的日常工作圍繞“明確診斷，根據(jù)診斷、病情變化制定診療方案”來(lái)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，具體工作主要有病史收集、書(shū)寫(xiě)病歷、下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)醫(yī)技申請(qǐng)單、進(jìn)行手術(shù)等。根據(jù)住院醫(yī)生每日

5、主要工作內(nèi)容，電子病歷系統(tǒng)的日常工作模塊主要包括病區(qū)一覽、每日提示、病歷編輯、醫(yī)囑編輯、醫(yī)技申請(qǐng)單、病歷歸檔、質(zhì)量管理平臺(tái)?！安^(qū)一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫(yī)生了解整個(gè)病區(qū)情況，了解每個(gè)病人的詳細(xì)信息，并且是醫(yī)生進(jìn)入其他操作的第一通道；“每日提示”顯示和當(dāng)前醫(yī)生有關(guān)的院內(nèi)新聞、病歷書(shū)寫(xiě)提示、待審核病歷、新醫(yī)技報(bào)告等內(nèi)容，幫助醫(yī)生更加高效地進(jìn)行一天的醫(yī)療活動(dòng)；“病歷編輯”以結(jié)構(gòu)化病歷錄入（Structured Data Entry,SDE）為主，結(jié)合其他輔助錄入功能，幫助醫(yī)生快速完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，并能方便地進(jìn)行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)臨床指南和輔

6、助決策；“醫(yī)囑編輯”除提供符合業(yè)務(wù)要求的醫(yī)囑編輯功能外，還需要自動(dòng)審核醫(yī)囑內(nèi)容的完整性、是否為重復(fù)醫(yī)囑，提供醫(yī)囑的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和咨詢功能，支持處方規(guī)則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫(yī)囑等輔助錄入功能，與護(hù)士站之間進(jìn)行通暢的數(shù)據(jù)往來(lái)；“醫(yī)技申請(qǐng)單”基于申請(qǐng)單模板建立新 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 申請(qǐng)，與醫(yī)囑數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)同步；“病歷歸檔”提供給病案室對(duì)已寫(xiě)完的病歷進(jìn)行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質(zhì)量管理平臺(tái)”供醫(yī)務(wù)科使用，查看在院、已出院等不同狀態(tài)病人的病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報(bào)告、病歷時(shí)限質(zhì)量數(shù)據(jù)等內(nèi)容。2.2.22.2.2 查詢統(tǒng)計(jì)查詢統(tǒng)計(jì)隨著醫(yī)療技術(shù)

7、的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院對(duì)各種臨床數(shù)據(jù)的查詢統(tǒng)計(jì)需求逐漸顯現(xiàn)，基本的查詢、統(tǒng)計(jì)早已貫穿于臨床業(yè)務(wù)、日常管理、科學(xué)研究等各個(gè)工作環(huán)節(jié)，更深層次的臨床數(shù)據(jù)處理如臨床路徑（Clinic Pathway,CP）也被一些大型醫(yī)院嘗試。原本的手工作業(yè)耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，數(shù)據(jù)涉及面有限，基于計(jì)算機(jī)進(jìn)行高效的數(shù)據(jù)查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數(shù)據(jù)查詢、醫(yī)技報(bào)告單查詢、手術(shù)查詢、病歷閱讀記錄查詢、時(shí)限質(zhì)量查詢?！安v數(shù)據(jù)查詢”將成為結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的重要模塊，基于高度結(jié)構(gòu)化的病歷數(shù)據(jù)，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結(jié)果準(zhǔn)確，需要基于語(yǔ)義進(jìn)行查詢，同時(shí)，還要求有高效的查詢機(jī)制。結(jié)構(gòu)化查詢還將應(yīng)用于臨床

8、統(tǒng)計(jì)中；“醫(yī)技報(bào)告單查詢”提供查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報(bào)告；“手術(shù)查詢”用來(lái)查詢當(dāng)前病人或病區(qū)所有病人的手術(shù)情況；由于業(yè)務(wù)上的需要，如其他醫(yī)生代管病人或值班情況，電子病歷的閱讀權(quán)限不便于只局限在管床醫(yī)生，數(shù)據(jù)的頻繁維護(hù)在醫(yī)院行不通，對(duì)此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時(shí)間等信息；“時(shí)限質(zhì)量查詢”用于醫(yī)務(wù)科等管理部門查看醫(yī)生違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求的記錄。2.2.32.2.3 系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)維護(hù)數(shù)據(jù)維護(hù)提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床數(shù)據(jù)字典，病歷模板設(shè)置，模板管理，編輯器參數(shù)設(shè)置，臨床規(guī)則設(shè)置，時(shí)限規(guī)則設(shè)置，醫(yī)囑設(shè)置；系統(tǒng)管理提供醫(yī)生權(quán)限管理，如崗位、對(duì)應(yīng)的權(quán)

9、限、對(duì)應(yīng)的職工等。第第 3 3 章章 日常工作日常工作3.13.1 系統(tǒng)目標(biāo)系統(tǒng)目標(biāo)3.1.13.1.1 功能總述功能總述住院醫(yī)生的日常工作圍繞“明確診斷，根據(jù)診斷、病情變化制定診療方案”來(lái)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，具體工作主要有病史收集、書(shū)寫(xiě)病歷、下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)醫(yī)技申請(qǐng)單、進(jìn)行手術(shù)等。根據(jù)住院醫(yī)生每日主要工作內(nèi)容，電子病歷系統(tǒng)的日常工作模塊主要包括病區(qū)一覽、每日提示、病病區(qū)一覽、每日提示、病歷編輯、歷編輯、醫(yī)囑編輯醫(yī)囑編輯、醫(yī)技申請(qǐng)單醫(yī)技申請(qǐng)單、病歷歸檔、質(zhì)量管理平臺(tái)、病歷歸檔、質(zhì)量管理平臺(tái)?！安^(qū)一覽病區(qū)一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫(yī)生了解整個(gè)病區(qū)情況，了解每個(gè)病人的詳細(xì)信 Version:

10、總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 息，并且是醫(yī)生進(jìn)入其他操作的第一通道；“每日提示每日提示”顯示和當(dāng)前醫(yī)生有關(guān)的院內(nèi)新聞、病歷書(shū)寫(xiě)提示、待審核病歷、新醫(yī)技報(bào)告等內(nèi)容，幫助醫(yī)生更加高效地進(jìn)行一天的醫(yī)療活動(dòng)；“病歷編輯病歷編輯”以結(jié)構(gòu)化病歷錄入（Structured Data Entry,SDE）為主，結(jié)合其他輔助錄入功能，幫助醫(yī)生快速完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，并能方便地進(jìn)行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)臨床指南和輔助決策；“醫(yī)囑編輯醫(yī)囑編輯”除提供符合業(yè)務(wù)要求的醫(yī)囑編輯功能外，還需要自動(dòng)審核醫(yī)囑內(nèi)容的完整性、是否為重復(fù)醫(yī)囑，提供醫(yī)囑的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和咨詢功能，支持處方規(guī)則

11、、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫(yī)囑等輔助錄入功能，與護(hù)士站之間進(jìn)行通暢的數(shù)據(jù)往來(lái)；“醫(yī)技申請(qǐng)單醫(yī)技申請(qǐng)單”基于申請(qǐng)單模板建立新申請(qǐng)，與醫(yī)囑數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)同步；“病歷歸檔病歷歸檔”提供給病案室對(duì)已寫(xiě)完的病歷進(jìn)行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質(zhì)量管理平臺(tái)質(zhì)量管理平臺(tái)”供醫(yī)務(wù)科使用，查看在院、已出院等不同狀態(tài)病人的病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報(bào)告、病歷時(shí)限質(zhì)量數(shù)據(jù)等內(nèi)容。3.1.23.1.2 功能特點(diǎn)功能特點(diǎn)1.分析住院醫(yī)生主要日常工作，結(jié)合住院醫(yī)生對(duì)病人病歷電子化的迫切需求，實(shí)現(xiàn)從入院登記開(kāi)始的住院病歷、檢查化驗(yàn)申請(qǐng)、用藥處方等一系列完整過(guò)程的電子化錄入。2. 幾乎所有的病歷內(nèi)容都可在病歷編

12、輯模塊中書(shū)寫(xiě)，以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入方式為主，病歷檢查、閱改等動(dòng)作也可以在系統(tǒng)中完成，能夠查閱其他信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，具有臨床指南和輔助決策功能。同時(shí)對(duì)病歷做到更嚴(yán)格和靈活的權(quán)限控制。3.在涉及住院醫(yī)生站的電子化管理，為住院醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑提供有效的參考，使其可以快速、準(zhǔn)確地建立起重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象隊(duì)列，對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的服務(wù)。3.23.2 業(yè)務(wù)流程圖業(yè)務(wù)流程圖 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 病人醫(yī)生診療電子病歷診診療療信信息息入入院院登登記記護(hù)士站醫(yī)醫(yī)囑囑數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)研發(fā)檢檢驗(yàn)驗(yàn)信信息息病案病病歷歷信信息息流程一：醫(yī)生站就診生成醫(yī)囑信息住院醫(yī)生醫(yī)囑錄入配伍禁忌藥品超量住院登記電子病歷病歷錄

13、入 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 流程二：醫(yī)囑管理及病歷管理3.33.3 功能組成功能組成序號(hào)功能備注1病區(qū)一覽2每日提示3病歷編輯4醫(yī)囑編輯5醫(yī)技申請(qǐng)單6病歷歸檔7質(zhì)量管理平臺(tái)3.43.4 功能需求描述功能需求描述3.4.13.4.1 病區(qū)一覽病區(qū)一覽1. 名稱：病區(qū)一覽2. 目標(biāo)：顯示病區(qū)一覽信息，包括本病區(qū)患者、待轉(zhuǎn)區(qū)患者、未歸檔患者、歷史病人查詢、病人詳細(xì)信息查詢；3. 處理流程：流程圖/流程說(shuō)明備注(1) 選擇病人(2) 查看病人信息或進(jìn)入其他日常工作模塊4. 用戶：住院醫(yī)生5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：8. 影響范圍（外

14、）： Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 3.4.23.4.2 每日提示每日提示1. 名稱：每日提示2. 目標(biāo)：提示醫(yī)生每日的工作內(nèi)容，包括院內(nèi)新聞、病歷時(shí)限提示、待審核病歷、新醫(yī)技報(bào)告等內(nèi)容。3. 處理流程：流程圖/流程說(shuō)明備注(1) 選擇數(shù)據(jù)類別(2) 顯示具體的信息可配置顯示的內(nèi)容，剛進(jìn)入模塊時(shí)只顯示有內(nèi)容的數(shù)據(jù)類別4. 用戶：住院醫(yī)生5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：8. 影響范圍（外）：3.4.33.4.3 病歷編輯病歷編輯1. 名稱：病歷編輯2. 目標(biāo)：基于預(yù)定義的病歷模板，完成各類住院病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)，并方便打印與瀏覽；3. 處理流

15、程：流程圖/流程說(shuō)明備注病歷書(shū)寫(xiě)基本流程上級(jí)醫(yī)師病案室醫(yī)生YNY新病人？保存修改提交病歷選擇病人，進(jìn)入病歷編輯模塊選擇或添加要編輯的病歷文件打印病歷，簽字選擇一套模板，為病人創(chuàng)建初始病歷選擇病人，進(jìn)入病歷編輯模塊檢查已提交病歷文件，做閱改保存修改結(jié)果手工修改已打印的紙質(zhì)病歷數(shù)據(jù)選擇出院病人病歷已全部提交？病歷歸檔(1) 病歷編輯涉及的文書(shū)種類有：病案首頁(yè)、首次病程記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查記錄、各類同意書(shū)、出院記錄等；(2) 提供臨時(shí)保存數(shù)據(jù)和提交數(shù)據(jù)定稿兩種數(shù)據(jù)保存形式；(3) 三級(jí)閱改規(guī)則 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 病歷提交前，只能由創(chuàng)建者修改自己創(chuàng)

16、建的病歷； 病歷提交后只能由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改； 被閱改過(guò)的病歷不能再被修改，主任醫(yī)師不受此限制(4) 提供普通文件打印和病程續(xù)打方式；(5) 已歸檔的病歷不能再被修改。4. 用戶：醫(yī)生5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：查詢、統(tǒng)計(jì)8. 影響范圍（外）：3.4.43.4.4 醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理1. 名稱：醫(yī)囑處理2. 目標(biāo)：完成醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑的錄入功能3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 完成醫(yī)囑錄入功能，完成一條醫(yī)囑應(yīng)包括：選擇病人、醫(yī)囑的類別（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）、醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間、開(kāi)方醫(yī)生、項(xiàng)目、數(shù)量、

17、單位（保留規(guī)格和住院 2 個(gè)單位）、醫(yī)囑用法（僅對(duì)藥品項(xiàng)目醫(yī)囑有效）、頻次（st 代表臨時(shí)醫(yī)囑）；補(bǔ)充信息：囑托內(nèi)容、根據(jù)頻次錄入（按每周指定日?qǐng)?zhí)行，然后指定當(dāng)日?qǐng)?zhí)行的時(shí)間；按間隔方式執(zhí)行，先指定間隔時(shí)間單位，再指定間隔數(shù)量，間隔為天時(shí)可以指定執(zhí)行時(shí)間）間隔和執(zhí)行時(shí)間、是否打印標(biāo)志、自備藥標(biāo)志、按頓按天取整標(biāo)志；對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，操作員可以在錄入的時(shí)候指定長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行的終止日期。皮試：讀取藥品字典中皮試字段，對(duì)于需要進(jìn)行皮試的藥品必須進(jìn)行皮試判斷。判斷病人過(guò)敏信息表。對(duì)于陰性有效日之內(nèi)的藥品可以順利錄入，對(duì)于陽(yáng)性，則不允許錄入，對(duì)于沒(méi)有做過(guò)皮試記錄的藥品應(yīng)提示操作員進(jìn)行皮試測(cè)試，但藥品依然不能錄入

18、的記錄)；預(yù)交金報(bào)警：病人在入院時(shí)確定 2 個(gè)報(bào)警線：預(yù)交金報(bào)警線和停藥線。在錄入醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)交金報(bào)警，如病人的預(yù)交金余額到停藥線，則不允許錄入長(zhǎng)期醫(yī)囑。醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑：藥品：最普通的醫(yī)囑之一；治療：最普通的醫(yī)囑之一；護(hù)理：只能 1 條有效膳食：只能 1 條有效手術(shù)：未執(zhí)行狀態(tài)醫(yī)囑只能有 1 條，手術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑（可選）；停醫(yī)囑：停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的臨時(shí)醫(yī)囑；成套醫(yī)囑：與門診協(xié)定方相似，一次 load 多條醫(yī)囑；組醫(yī)囑：多種藥品組合而成的醫(yī)囑。需要界面有表示。數(shù)據(jù)流程圖/數(shù)據(jù)流程說(shuō)明備注 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 4. 用戶：住院醫(yī)生5.

19、事件條件：選擇病人后；6. 時(shí)間（頻次）：實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：醫(yī)囑處理、查詢、統(tǒng)計(jì)8. 影響范圍（外）：3.4.53.4.5 醫(yī)技申請(qǐng)單醫(yī)技申請(qǐng)單1. 名稱：醫(yī)技申請(qǐng)單2. 目標(biāo)：3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注1、 選擇病人2、 進(jìn)入醫(yī)技申請(qǐng)單錄入4. 用戶：住院醫(yī)生5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：8. 影響范圍（外）： Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 3.4.63.4.6 病歷歸檔病歷歸檔1. 名稱：病歷歸檔2. 目標(biāo)：完成對(duì)出院超過(guò)三天的病人病歷進(jìn)行歸檔。3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注1、 選擇病

20、人；2、 執(zhí)行病歷歸檔或撤銷歸檔操作。病歷歸檔主要通過(guò)系統(tǒng)的自動(dòng)歸檔來(lái)完成，只需對(duì)病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行手工的撤銷歸檔，撤銷歸檔權(quán)限應(yīng)歸屬于醫(yī)務(wù)科等病歷管理部門。4. 用戶：病案室5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：非實(shí)時(shí)7. 影響范圍（內(nèi)）：病歷編輯8. 影響范圍（外）：3.4.73.4.7 質(zhì)量管理平臺(tái)質(zhì)量管理平臺(tái)1. 名稱：質(zhì)量管理平臺(tái)2. 目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)管理部門對(duì)病人的病歷數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、醫(yī)技報(bào)告、病歷時(shí)限數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行住院全過(guò)程的監(jiān)控，以及進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注1、 選擇病人；2、 檢查病人醫(yī)療數(shù)據(jù)；3、 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。4. 用戶：醫(yī)務(wù)科5. 事件條件：6

21、. 時(shí)間（頻次）：非實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：8. 影響范圍（外）： Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 第第 4 4 章章 查詢統(tǒng)計(jì)查詢統(tǒng)計(jì)4.14.1 系統(tǒng)目標(biāo)系統(tǒng)目標(biāo)4.1.14.1.1 功能總述功能總述隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院對(duì)各種臨床數(shù)據(jù)的查詢統(tǒng)計(jì)需求逐漸顯現(xiàn)，基本的查詢、統(tǒng)計(jì)早已貫穿于臨床業(yè)務(wù)、日常管理、科學(xué)研究等各個(gè)工作環(huán)節(jié)，更深層次的臨床數(shù)據(jù)處理如臨床路徑（Clinic Pathway,CP）也被一些大型醫(yī)院嘗試。原本的手工作業(yè)耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，數(shù)據(jù)涉及面有限，基于計(jì)算機(jī)進(jìn)行高效的數(shù)據(jù)查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數(shù)據(jù)查詢、醫(yī)技報(bào)告單查

22、詢、手術(shù)查詢、病歷閱讀記錄查詢、時(shí)限質(zhì)量查詢?！安v數(shù)據(jù)查詢”將成為結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的重要模塊，基于高度結(jié)構(gòu)化的病歷數(shù)據(jù)，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結(jié)果準(zhǔn)確，需要基于語(yǔ)義進(jìn)行查詢，同時(shí)，還要求有高效的查詢機(jī)制。結(jié)構(gòu)化查詢還將應(yīng)用于臨床統(tǒng)計(jì)中；“醫(yī)技報(bào)告單查詢”提供查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報(bào)告；“手術(shù)查詢”用來(lái)查詢當(dāng)前病人或病區(qū)所有病人的手術(shù)情況；由于業(yè)務(wù)上的需要，如其他醫(yī)生代管病人或值班情況，電子病歷的閱讀權(quán)限不便于只局限在管床醫(yī)生，數(shù)據(jù)的頻繁維護(hù)在醫(yī)院行不通，對(duì)此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時(shí)間等信息；“時(shí)限質(zhì)量查詢”用于醫(yī)務(wù)科等管理部門查看醫(yī)生違反

23、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求的記錄。4.1.24.1.2 功能特點(diǎn)功能特點(diǎn)1. 完善的病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量規(guī)則設(shè)置 2. 結(jié)構(gòu)化查詢功能基于高度結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)基于語(yǔ)義的查詢，保證查詢結(jié)果準(zhǔn)確內(nèi)置單位換算，確保查詢不遺漏數(shù)據(jù)任意條件查詢高效的查詢機(jī)制如應(yīng)用于治療方案療效分析與流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)3. 病歷內(nèi)容質(zhì)量檢查4.24.2 功能組成功能組成序號(hào)功能備注 Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 1病歷數(shù)據(jù)查詢2醫(yī)技報(bào)告單查詢3手術(shù)查詢4病歷閱讀記錄查詢5時(shí)限質(zhì)量查詢4.34.3 功能需求描述功能需求描述4.3.14.3.1 病歷數(shù)據(jù)查詢病歷數(shù)據(jù)查詢1. 名稱：病歷數(shù)據(jù)查詢2. 目標(biāo)

24、：實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義查詢，保證查詢結(jié)果準(zhǔn)確性。3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注1、 定義查詢條件；2、 執(zhí)行查詢或統(tǒng)計(jì)。4. 用戶：醫(yī)院科研人員5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：非實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：8. 影響范圍（外）：4.3.24.3.2 醫(yī)技報(bào)告單查詢醫(yī)技報(bào)告單查詢1. 名稱：醫(yī)技報(bào)告單查詢2. 目標(biāo)：查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報(bào)告3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注1、 選擇病人；2、 查詢醫(yī)技報(bào)告。4. 用戶：醫(yī)生5. 事件條件： Version: 總體設(shè)計(jì)方案： Issue Date: 6. 時(shí)間（頻次）：非實(shí)時(shí)；7. 影響范圍（內(nèi)）：8. 影響范圍（外）：4.3.34.3.3 手術(shù)查詢手術(shù)查詢1. 名稱：手術(shù)查詢2. 目標(biāo)：查詢當(dāng)前病人或病區(qū)所有病人的手術(shù)情況3. 處理流程：業(yè)務(wù)流程圖/業(yè)務(wù)流程說(shuō)明備注1、 選擇病人；2、 查詢手術(shù)安排情況。數(shù)據(jù)取自 HIS 系統(tǒng)的手術(shù)登記。4. 用戶：醫(yī)生5. 事件條件：6. 時(shí)間（頻次）：非實(shí)時(shí)；7. 影