一例帕金森氏病的麻醉分析

1、 一例帕金森氏病的麻醉討論一例帕金森氏病的麻醉討論 萬(wàn)盛人民醫(yī)院 麻醉科 骨科病人骨科病人 男性男性 7070歲歲 60kg60kg 主訴：高處墜落致胸背部疼痛伴活動(dòng)受限主訴：高處墜落致胸背部疼痛伴活動(dòng)受限3 3周。周。 （入室觀察（入室觀察, ,未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制癥狀）未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制癥狀） 既往體質(zhì)較差，帕金森病史既往體質(zhì)較差，帕金森病史1010余年，長(zhǎng)期口服美多巴。余年，長(zhǎng)期口服美多巴。為發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)科疾病。為發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)科疾病。 入院脈搏入院脈搏 :102:102bpm bp:116/65 mmhg ECG:ECG:正常心電圖正常心電圖 X X線：心肺未見(jiàn)明顯異常線：心肺未見(jiàn)明顯異常 MRIMR

2、I：雙側(cè)側(cè)腦室體部旁白質(zhì)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，：雙側(cè)側(cè)腦室體部旁白質(zhì)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，混合型彌漫性腦萎縮混合型彌漫性腦萎縮 （患者較配合）（患者較配合） 擬全麻下行：擬全麻下行： 胸胸1212椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷后路撐椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷后路撐開(kāi)復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合開(kāi)復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合 患者帕金森病的簡(jiǎn)述：患者帕金森病的簡(jiǎn)述： 帕金森病（帕金森?。≒arkinsons diseaseParkinsons disease）又稱(chēng)）又稱(chēng)“震顫麻痹震顫麻痹”，巴金森氏癥或柏金遜癥。該病，巴金森氏癥或柏金遜癥。該病是一種常見(jiàn)于中老年的是一種常見(jiàn)于中老

3、年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多，多在在6060歲以后發(fā)病。歲以后發(fā)病。 主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體的主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體的其它部分的震顫，身體失去了柔軟性，變得僵其它部分的震顫，身體失去了柔軟性，變得僵硬。帕金森病是老年人中第四位最常見(jiàn)的神經(jīng)硬。帕金森病是老年人中第四位最常見(jiàn)的神經(jīng)變性疾病，在變性疾病，在6565歲的人群中，歲的人群中，1%1%患有此??；患有此??；在在4040歲的人群中則為歲的人群中則為0.4%.0.4%.本病也可在兒童本病也可在兒童期或青春期發(fā)病。期或青春期發(fā)病。 癥狀和體征癥狀和體征 震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作徐緩、姿勢(shì)反射消失。震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作徐

4、緩、姿勢(shì)反射消失。 （1 1）植物神經(jīng)功能紊亂）植物神經(jīng)功能紊亂 1.1.唾液腺分泌增加，食道痙攣，返流增加；唾液腺分泌增加，食道痙攣，返流增加； 2.2.心律失常，體位性低血壓；心律失常，體位性低血壓； 3.3.尿失禁；尿失禁； （2 2）錐體外系癥狀）錐體外系癥狀 1.1.震顫、肌強(qiáng)直、木僵；震顫、肌強(qiáng)直、木僵； 2.2.語(yǔ)言障礙、反應(yīng)遲鈍、癡呆；語(yǔ)言障礙、反應(yīng)遲鈍、癡呆； 3.3.球麻痹，吞咽困難；咽喉肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能障礙；球麻痹，吞咽困難；咽喉肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能障礙； 4.4.上呼吸道梗阻；上呼吸道梗阻； 5.5.肺胸順應(yīng)性降低；吸入性肺炎；肺胸順應(yīng)性降低；吸入性肺炎；8:208:20入室入

5、室 入室血壓入室血壓128/85mmhg 128/85mmhg 心率心率87bpm87bpm行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，血?dú)庑杏袆?chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，血?dú)釾1X19:209:20誘導(dǎo)插管誘導(dǎo)插管 誘導(dǎo)誘導(dǎo): : 長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧 0.5 mg 0.5 mg 咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖 2 mg 2 mg 舒芬太尼舒芬太尼 25 ug25 ug 順阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨 6 mg 6 mg 術(shù)中逐次追加術(shù)中逐次追加 1mg 1mg 總共總共2mg2mg 依托咪酯依托咪酯 6 mg 6 mg 患者膈肌痙攣?zhàn)芳踊颊唠跫’d攣?zhàn)芳?mg2mg 選擇鋼絲加強(qiáng)管選擇鋼絲加強(qiáng)管 ID 7.0 ID 7.0 深深22cm 22cm 聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)

6、聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng) 誘導(dǎo)誘導(dǎo)1010分鐘后，改變病人體位為俯臥位，血壓及各項(xiàng)生命體分鐘后，改變病人體位為俯臥位，血壓及各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。征平穩(wěn)。麻醉過(guò)程麻醉過(guò)程術(shù)中液量術(shù)中液量 ： 2350ml2350ml 平衡液：平衡液： 1250ml 1250ml 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 ：500ml500ml 洗滌紅細(xì)胞：洗滌紅細(xì)胞：400ml 400ml 血漿：血漿： 200ml200ml輸血前靜脈注射輸血前靜脈注射 地塞米松地塞米松 10mg10mg尿量尿量 ：術(shù)前：術(shù)前500ml ,500ml ,術(shù)閉術(shù)閉 ：1000ml1000ml。術(shù)中血壓：維持在術(shù)中血壓：維持在95/60 mmhg95/60 m

7、mhg左右左右 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓70 70 mmgh mmgh 最高最高140/90 mmhg140/90 mmhg術(shù)中心率：術(shù)中心率： 85bpm85bpm左右，最高左右，最高110. 110. 呼吸機(jī)：呼吸機(jī)： VT 500ml R 12 I:E 1VT 500ml R 12 I:E 1：2 210:0010:00手術(shù)開(kāi)始手術(shù)開(kāi)始 術(shù)中：丙泊酚維持麻醉術(shù)中：丙泊酚維持麻醉 微量泵注入微量泵注入 : : 速度速度150mg/h 150mg/h 總量總量600mg600mg 間斷靜脈注射間斷靜脈注射 舒芬太尼鎮(zhèn)痛舒芬太尼鎮(zhèn)痛 ： 總量總量15ug15ug 間斷給予七氟醚間斷給予七氟醚 降壓

8、降壓 14:20 14:20 手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束 術(shù)閉恢復(fù)患者體位術(shù)閉恢復(fù)患者體位 平臥位，血壓平穩(wěn)平臥位，血壓平穩(wěn) 未給予拮抗，患者未發(fā)生蘇醒延遲。停藥未給予拮抗，患者未發(fā)生蘇醒延遲。停藥2525分鐘后自然分鐘后自然蘇醒，觀察患者呼吸良好，脫氧蘇醒，觀察患者呼吸良好，脫氧spo2: 95%spo2: 95%血壓心率血壓心率穩(wěn)定，雙手握力可。患者未睜眼但配合可，推測(cè)手術(shù)室穩(wěn)定，雙手握力可?；颊呶幢犙鄣浜峡?，推測(cè)手術(shù)室光線強(qiáng)，回病房后，睜眼可。光線強(qiáng)，回病房后，睜眼可。 15:00 15:00 送回病房送回病房 血壓血壓 血氧血氧 心率均平穩(wěn)心率均平穩(wěn) 手術(shù)時(shí)間約手術(shù)時(shí)間約4 4小時(shí)，麻醉時(shí)間約

9、小時(shí)，麻醉時(shí)間約4 4小時(shí)小時(shí)3030分分術(shù)中術(shù)中4 4次血?dú)猓g(shù)中未發(fā)生酸堿平衡失代償及電解質(zhì)紊亂次血?dú)?，術(shù)中未發(fā)生酸堿平衡失代償及電解質(zhì)紊亂, ,入室入室hgb 122g/l , hgb 122g/l , 術(shù)閉術(shù)閉 hgb 78g/l.hgb 78g/l.關(guān)于本病例術(shù)后做的麻醉分析：關(guān)于本病例術(shù)后做的麻醉分析： 1.1.帕金森病由于多巴胺耗損，臨床麻醉中容易出現(xiàn)體帕金森病由于多巴胺耗損，臨床麻醉中容易出現(xiàn)體位性低血壓、體溫調(diào)節(jié)失控和麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)不位性低血壓、體溫調(diào)節(jié)失控和麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?？捎邪V呆、精神錯(cuò)亂和精神病的趨勢(shì)。咽喉肌穩(wěn)定?？捎邪V呆、精神錯(cuò)亂和精神病的趨勢(shì)。咽喉肌功

10、能障礙可增加誤吸的機(jī)會(huì)。術(shù)前需做肺功能檢查、功能障礙可增加誤吸的機(jī)會(huì)。術(shù)前需做肺功能檢查、血?dú)夥治?，并指?dǎo)病人鍛煉呼吸功能。血?dú)夥治?，并指?dǎo)病人鍛煉呼吸功能。 2.2.抗帕金森病最常用左旋多巴，但可能引起心肌敏感，抗帕金森病最常用左旋多巴，但可能引起心肌敏感，容易誘發(fā)心律失常、低血壓或高血壓。抗帕金森病藥容易誘發(fā)心律失常、低血壓或高血壓。抗帕金森病藥需一直用至手術(shù)前。選用輕至中度抑制心臟的藥物，需一直用至手術(shù)前。選用輕至中度抑制心臟的藥物，以提高機(jī)體腎上腺素能反應(yīng)和防止低血壓。病人對(duì)以提高機(jī)體腎上腺素能反應(yīng)和防止低血壓。病人對(duì)非去極化肌松藥的反應(yīng)一般仍屬正常。非去極化肌松藥的反應(yīng)一般仍屬正常。

11、 3.3.應(yīng)避用抗多巴胺類(lèi)藥如滅吐靈（胃復(fù)安）、氟哌啶應(yīng)避用抗多巴胺類(lèi)藥如滅吐靈（胃復(fù)安）、氟哌啶和噻嗪類(lèi)。可選用部位麻醉，但安置體位可能發(fā)生困和噻嗪類(lèi)。可選用部位麻醉，但安置體位可能發(fā)生困難。術(shù)畢應(yīng)等待病人清醒，確證咽喉肌反射完全恢復(fù)，難。術(shù)畢應(yīng)等待病人清醒，確證咽喉肌反射完全恢復(fù)，肺功能已恢復(fù)到術(shù)前水平后方可拔管。肺功能已恢復(fù)到術(shù)前水平后方可拔管。 4. 4.手術(shù)期停用左旋多巴可能引起癥狀顯著加劇，因此術(shù)手術(shù)期停用左旋多巴可能引起癥狀顯著加劇，因此術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)使用，以防止發(fā)生不可逆的肌僵硬和行動(dòng)遲后應(yīng)盡快恢復(fù)使用，以防止發(fā)生不可逆的肌僵硬和行動(dòng)遲緩。如果病人不能口服或鼻飼用藥，可靜脈或肌

12、肉注射抗緩。如果病人不能口服或鼻飼用藥，可靜脈或肌肉注射抗膽堿能藥物如苯海拉明膽堿能藥物如苯海拉明 5.5.術(shù)后要圍繞肺功能鍛煉和栓塞的防治，鼓勵(lì)病人早期術(shù)后要圍繞肺功能鍛煉和栓塞的防治，鼓勵(lì)病人早期體療和離床活動(dòng)。術(shù)后易出現(xiàn)譫妄，可能與原先存在的腦體療和離床活動(dòng)。術(shù)后易出現(xiàn)譫妄，可能與原先存在的腦功能障礙，或靜脈應(yīng)用抗膽堿能藥以及手術(shù)期停用治療藥功能障礙，或靜脈應(yīng)用抗膽堿能藥以及手術(shù)期停用治療藥有關(guān)。有關(guān)。 6.6.要注意不要使用引起藥物性帕金森綜合征的藥物要注意不要使用引起藥物性帕金森綜合征的藥物! ! 最常見(jiàn)的是多巴胺受體阻滯劑最常見(jiàn)的是多巴胺受體阻滯劑( (抗精神病藥、止吐藥抗精神病藥

13、、止吐藥) )；其次；其次是耗竭多巴胺的藥物，如抗高血壓藥是耗竭多巴胺的藥物，如抗高血壓藥( (利血平、降壓靈利血平、降壓靈) )、哌、哌嗪類(lèi)鈣拮抗劑嗪類(lèi)鈣拮抗劑 ( (氟桂利嗪、桂利嗪氟桂利嗪、桂利嗪) )、抗抑郁藥、抗抑郁藥( (三環(huán)類(lèi)和四三環(huán)類(lèi)和四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥環(huán)類(lèi)抗抑郁藥) )、抗心律失常藥、抗心律失常藥( (胺碘酮胺碘酮) )等。等。 9 .9 .麻醉管理：應(yīng)用左旋多巴治療者，麻醉期間應(yīng)密切麻醉管理：應(yīng)用左旋多巴治療者，麻醉期間應(yīng)密切注意體位性低血壓、心律失常和高血壓；同時(shí)不宜再注意體位性低血壓、心律失常和高血壓；同時(shí)不宜再并用氟哌啶（或英諾佛），因后者對(duì)基底神經(jīng)節(jié)處的并用氟哌啶（或英

14、諾佛），因后者對(duì)基底神經(jīng)節(jié)處的多巴胺有拮抗作用。氯氨酮用于左旋多巴治療的病人，多巴胺有拮抗作用。氯氨酮用于左旋多巴治療的病人，可能引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)。應(yīng)用氟烷麻醉，易可能引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)。應(yīng)用氟烷麻醉，易出現(xiàn)心律失常。麻醉誘導(dǎo)期如出現(xiàn)血壓下降，提示血出現(xiàn)心律失常。麻醉誘導(dǎo)期如出現(xiàn)血壓下降，提示血容量不足，需補(bǔ)充晶體液和膠體液。術(shù)后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)容量不足，需補(bǔ)充晶體液和膠體液。術(shù)后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)左旋多巴治療，其重要意義已如前述。術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)左旋多巴治療，其重要意義已如前述。術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)異常睡眠時(shí)通氣異常的管理。異常睡眠時(shí)通氣異常的管理。 7.7.術(shù)中情況處理：術(shù)中情況處理： 、強(qiáng)直：小劑量

15、納洛酮、強(qiáng)直：小劑量納洛酮 （40ug40ug） 司可林（司可林（3mg3mg） 苯海拉明（苯海拉明（100mg100mg）口服）口服 ？ 、上呼吸道梗阻：苯扎托品（上呼吸道梗阻：苯扎托品（1mg1mg） 帕金森病以中老帕金森病以中老年人多見(jiàn)年人多見(jiàn), ,多數(shù)用左旋多巴等藥物控制癥狀有效多數(shù)用左旋多巴等藥物控制癥狀有效, ,但停藥但停藥易復(fù)發(fā)。就麻醉手術(shù)而言易復(fù)發(fā)。就麻醉手術(shù)而言, ,帕金森病疾病本身癥狀較輕帕金森病疾病本身癥狀較輕者對(duì)麻醉手術(shù)影響不大者對(duì)麻醉手術(shù)影響不大, ,癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸肌強(qiáng)直者癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸肌強(qiáng)直者, ,膈膈肌痙攣時(shí)可影響通氣肌痙攣時(shí)可影響通氣, ,伴發(fā)自主神經(jīng)功能障

16、礙者伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙者, ,血壓自血壓自身調(diào)控能力降低。身調(diào)控能力降低。 故帕金森病癥狀控制滿(mǎn)意者圍術(shù)期故帕金森病癥狀控制滿(mǎn)意者圍術(shù)期一般不停用治療藥物（有爭(zhēng)議）一般不停用治療藥物（有爭(zhēng)議） 8. 8. 麻醉選擇：醉方法無(wú)特殊禁忌，局麻、神經(jīng)阻滯、麻醉選擇：醉方法無(wú)特殊禁忌，局麻、神經(jīng)阻滯、全麻等全麻等. .全麻宜選擇靜脈快速誘導(dǎo)插管全身麻醉；對(duì)肌全麻宜選擇靜脈快速誘導(dǎo)插管全身麻醉；對(duì)肌松藥無(wú)特殊要求；局麻不加腎上腺素，禁用環(huán)丙烷、松藥無(wú)特殊要求；局麻不加腎上腺素，禁用環(huán)丙烷、三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉劑，可引起室性心律失常三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉劑，可引起室性心律失常和惡性高血壓。慎用丁苯酰胺類(lèi)、分噻嗪類(lèi)、利血平、和惡性高血壓。慎用丁苯酰胺類(lèi)、分噻嗪類(lèi)、利血平、胃復(fù)安等藥物。胃復(fù)安等藥物。1 1、 左旋多巴左旋多巴手術(shù)前夕停用左旋多巴，急癥手術(shù)在停藥后手術(shù)前夕停用左旋多巴，急癥手術(shù)在停藥后4 4個(gè)小個(gè)小時(shí)即可進(jìn)行。手術(shù)后及早繼續(xù)服用。時(shí)即可進(jìn)行。手術(shù)后及早繼續(xù)服用。2 2、 美多巴與其它藥物的配伍美多巴與其它藥物的配伍、一般如在手術(shù)前、一般如在手術(shù)前1 12 2天開(kāi)始停用美多巴，無(wú)天開(kāi)始停用美多巴，無(wú)需太多考慮與美多巴的配伍問(wèn)題；需太多考慮與美多巴的配伍問(wèn)題；3 3、 慎用藥物：慎用藥物： 、丁酰苯類(lèi)、酚噻