PCOS與異常子宮出血(2014417)

1、多囊卵巢綜合征與異常子宮出血多囊卵巢綜合征與異常子宮出血北京大學第三醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 生殖醫(yī)學中心生殖醫(yī)學中心李李 蓉蓉PCOSPCOS 定義定義 臨床綜合征臨床綜合征 診斷標準診斷標準 助孕治療助孕治療定定 義義 生育年齡婦女常見的一種復雜的內(nèi)分泌及生育年齡婦女常見的一種復雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病代謝異常所致的疾病 以雄激素過多及長期無排卵為特征以雄激素過多及長期無排卵為特征 生育年齡婦女中患病率為生育年齡婦女中患病率為6%-10%6%-10%，我國社，我國社區(qū)人群中區(qū)人群中5.61% 5.61% (Rong Li,(Rong Li, Human Reproducti

2、on 2013 )Human Reproduction 2013 ) 占繼發(fā)性閉經(jīng)患者病因的占繼發(fā)性閉經(jīng)患者病因的30% 30% 診斷標準診斷標準3 3項中項中2 2項符合項符合排除其他病因排除其他病因: : 稀發(fā)排卵稀發(fā)排卵/ /無排卵無排卵Oligo- and/or anovulationOligo- and/or anovulation 臨床臨床/ /生化高雄激素癥生化高雄激素癥Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenis

3、m 卵巢多囊樣改變卵巢多囊樣改變Polycystic ovaries(PCO)Polycystic ovaries(PCO) (PCOS consensus workshop group, (PCOS consensus workshop group, 2003 Rotterdam ) )我國十省市社區(qū)人群流行病調(diào)查我國十省市社區(qū)人群流行病調(diào)查 10120 10120 育齡女性，育齡女性，95.5% mF-G 95.5% mF-G 評分評分 510ml10ml，計算方法是，計算方法是0.50.5長長寬寬厚（厚（cmcm） 卵泡數(shù)目每側(cè)卵泡數(shù)目每側(cè)1212個以上，卵泡直徑個以上，卵泡直徑2-9m

4、m2-9mm診斷標準診斷標準除外其他引起高雄激素癥疾病除外其他引起高雄激素癥疾病3 3項同時符合：項同時符合： 臨床臨床/ /生化高雄激素癥生化高雄激素癥Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenism 卵巢功能異常（稀發(fā)排卵卵巢功能異常（稀發(fā)排卵/ /無排卵無排卵Oligo- and/or Oligo- and/or anovulationanovulation）或多囊卵巢形態(tài)學改變）或多囊卵巢形態(tài)學改變 (AES, 2006(

5、AES, 2006 ) )中國PCOS的最新診斷標準中華人民共和國衛(wèi)生部 2011-07-01發(fā)布2011-12-01實施疑似疑似PCOSPCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。 另外，再符合下列2項中的一項：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診確診PCOSPCOS 具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病排除疾病 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。青春期PCOS的診斷q青春期青春期PCOSPCO

6、S是需要治療的，但目前青春期是需要治療的，但目前青春期PCOSPCOS尚無成熟的診尚無成熟的診斷方法斷方法q初潮后初潮后2 23 3年未建立規(guī)律周期不能診斷年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOSPCOS，而可以針對患而可以針對患者的需求進行相應的治療者的需求進行相應的治療q多數(shù)青春期多數(shù)青春期PCOSPCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期q高雄激素癥狀者可以使用達英高雄激素癥狀者可以使用達英-35-35降雄激素降雄激素q肥胖者可以使用二甲雙胍等肥胖者可以使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療助孕治療助孕治療 生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整 克羅米芬克羅米芬 胰島素增敏劑胰島素

7、增敏劑 促性腺激素、促性腺激素、GnRH-aGnRH-a、GnRHGnRH拮抗劑拮抗劑 外科手術外科手術 體外受精體外受精生活方式調(diào)整 肥胖影響生育力肥胖影響生育力無排卵、妊娠丟失和妊娠晚期無排卵、妊娠丟失和妊娠晚期并發(fā)癥并發(fā)癥 肥胖的肥胖的PCOSPCOS在不孕癥治療中療效較差在不孕癥治療中療效較差 不孕癥治療前減重，有利于提高促排卵治療有效性不孕癥治療前減重，有利于提高促排卵治療有效性，但對降低妊娠并發(fā)癥作用尚不清楚，但對降低妊娠并發(fā)癥作用尚不清楚 尚無肥胖尚無肥胖PCOS PCOS 的治療指南的治療指南 調(diào)整飲食和適當鍛煉對調(diào)整飲食和適當鍛煉對PCOSPCOS治療作用機制尚不清楚治療作用

8、機制尚不清楚 生活方式調(diào)整主要指控制體重和增加體育鍛煉，有生活方式調(diào)整主要指控制體重和增加體育鍛煉，有利于改善促排卵治療結(jié)局，體重減輕利于改善促排卵治療結(jié)局，體重減輕5-10% 5-10% 有一定的有一定的臨床意義臨床意義克羅米芬克羅米芬 CCCC促排卵治療及不孕癥治療的首選方法促排卵治療及不孕癥治療的首選方法 作用機理：抗雌激素作用作用機理：抗雌激素作用 排卵率排卵率 80%80%以上，妊娠率以上，妊娠率 30-60%30-60% Most pregnancies occurring within 6 cycles of treatmentMost pregnancies occurring

9、 within 6 cycles of treatment 用法：用法： 50-150mg/50-150mg/日，日，月經(jīng)第月經(jīng)第5 5天開始，共天開始，共5 5天，天，治療劑量治療劑量選擇主要根據(jù)選擇主要根據(jù) 體重體重/BMI/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率 不良反應：黃體功能不足、對宮頸粘液的抗雌激素影響、不良反應：黃體功能不足、對宮頸粘液的抗雌激素影響、LUFsLUFs及卵質(zhì)量欠佳及卵質(zhì)量欠佳 克羅米芬抵抗（克羅米芬抵抗（CC resistanceCC resistance） 約約20%20%胰島素增敏劑胰島

10、素增敏劑 常用方法為常用方法為500mg500mg，每天三次口服，連續(xù)服用三個月，每天三次口服，連續(xù)服用三個月 適應證：糖耐量受損適應證：糖耐量受損PCOSPCOS 與與CCCC相比，促排卵治療效果較差，相比，促排卵治療效果較差， 二甲雙胍被二甲雙胍被FDAFDA認為在孕期應用是安全的（認為在孕期應用是安全的（B B類），但羅類），但羅格列酮和匹格列酮仍屬于格列酮和匹格列酮仍屬于C C類藥。到目前為止，我國藥典類藥。到目前為止，我國藥典認為認為ISDsISDs均為孕期禁用藥物。目前此藥被認為應該是與均為孕期禁用藥物。目前此藥被認為應該是與改善個人生活方式聯(lián)合應用，而不是作為取代增加運動改善個人

11、生活方式聯(lián)合應用，而不是作為取代增加運動和改變飲食的方法和改變飲食的方法 20082008年年 推薦推薦PCOSPCOS每兩年測定每兩年測定OGTTOGTT監(jiān)測監(jiān)測IGTIGT和和2 2型型DMDM發(fā)發(fā)病，如存在肥胖或血糖異常加用二甲雙胍病，如存在肥胖或血糖異常加用二甲雙胍小劑量促性腺激素用用 Brown (1991Brown (1991年年) ) 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育FSHFSH閾值理論閾值理論 機理：機理：緩慢地、小幅度增加緩慢地、小幅度增加FSHFSH用量，已達到單個或至多用量，已達到單個或至多3 3個卵泡發(fā)育的目的個卵泡發(fā)育的目的 治療關鍵：治療關鍵：尋找患者的尋找患者的最低有效劑量最低有

12、效劑量 排卵率排卵率 70-90%70-90%，單卵泡發(fā)育率，單卵泡發(fā)育率 50-70%50-70%，周期妊，周期妊娠率娠率 10-20%10-20%，OHSSOHSS發(fā)生率發(fā)生率 0-5%0-5% 用法：用法：HMGHMG或純或純FSH 75IU/dFSH 75IU/d，月經(jīng)第，月經(jīng)第3 3天開始，卵巢無反天開始，卵巢無反應，每隔應，每隔7-147-14天增加半支（天增加半支（37.5IU37.5IU），直到），直到B B超下見優(yōu)勢超下見優(yōu)勢卵泡，最大卵泡，最大225IU/d225IU/d手術治療 19621962年，年，CCCC出現(xiàn)前，手術治療一直是出現(xiàn)前，手術治療一直是PCOSPCOS治

13、療的治療的唯一方法唯一方法 作用機制不清作用機制不清 優(yōu)勢：單卵泡排卵、無優(yōu)勢：單卵泡排卵、無OHSSOHSS或高序列妊娠風險或高序列妊娠風險 適應證：主要用于適應證：主要用于CCCC抵抗的無排卵性抵抗的無排卵性PCOSPCOS和無條和無條件進行超聲監(jiān)測的患者件進行超聲監(jiān)測的患者 禁忌證：無生育要求者禁忌證：無生育要求者 并發(fā)癥：術后粘連、卵巢功能減退、治療費用、住并發(fā)癥：術后粘連、卵巢功能減退、治療費用、住院院腹腔鏡卵巢打孔術 單極電凝卵巢打孔術單極電凝卵巢打孔術 Power 30-80 watts, 5 sec, 5-20 punctures, 4mm diameter and 5-Pow

14、er 30-80 watts, 5 sec, 5-20 punctures, 4mm diameter and 5-7mm in depth7mm in depth 激光卵巢打孔術激光卵巢打孔術COCO2 2 laserlaser10-25 watts,10-40 holes, 5 sec of each hole10-25 watts,10-40 holes, 5 sec of each holeComplications: bleeding-smoke-superfical damage bleeding-smoke-superfical damageKTH, argon, Ng: YAG

15、.KTH, argon, Ng: YAG.術后評估 LH, FSH, DHEAS LH, FSH, DHEAS 和睪酮降低和睪酮降低 對糖利用、血漿胰島素濃度、血脂、甘油對糖利用、血漿胰島素濃度、血脂、甘油三脂和載脂蛋白濃度無影響三脂和載脂蛋白濃度無影響 術后排卵率術后排卵率 = 80%= 80% 妊娠率妊娠率 40-70%40-70%體外受精1 1、對于難治性、對于難治性PCOSPCOS患者，體外受精和胚胎移植（患者，體外受精和胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）是一種有效的治療方法是一種有效的治療方法2 2、由于、由于PCOSPCOS的高雄激素血癥和胰島素抵抗，造成其生殖、的高雄激素血癥和

16、胰島素抵抗，造成其生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，PCOSPCOS患者在進行患者在進行IVFIVF治療時治療時易發(fā)生易發(fā)生GnGn（促性腺激素）的高反應，導致卵泡數(shù)過多、（促性腺激素）的高反應，導致卵泡數(shù)過多、血血E2E2過高，過高，OHSSOHSS（卵巢過度刺激綜合征）的發(fā)生率高，（卵巢過度刺激綜合征）的發(fā)生率高，過高的過高的LHLH水平使卵細胞質(zhì)量下降，受精率降低。這些使水平使卵細胞質(zhì)量下降，受精率降低。這些使PCOSPCOS患者成為患者成為IVFIVF治療中的相對難點問題治療中的相對難點問題我院回顧性研究了我院回顧性研究了20022002年至年至20032003

17、年進行體外受精和胚胎移年進行體外受精和胚胎移植（植（IVF-ETIVF-ET）治療的）治療的13321332個周期，選取單純輸卵管因素個周期，選取單純輸卵管因素、單純男性因素及單純、單純男性因素及單純PCOSPCOS因素，新鮮周期的臨床資料因素，新鮮周期的臨床資料，患者平均年齡，患者平均年齡32.1832.18歲歲 三組患者年齡比較無統(tǒng)計學差異，基礎三組患者年齡比較無統(tǒng)計學差異，基礎FSHFSH值比較亦無顯值比較亦無顯著性差異，基礎著性差異，基礎LHLH比較比較PCOSPCOS組明顯高于另兩組（組明顯高于另兩組（11.6311.63比比3.933.93，4.21IU/L4.21IU/L），有顯

18、著性差異；），有顯著性差異；PCOSPCOS組較輸卵管組較輸卵管因素組取卵數(shù)多（因素組取卵數(shù)多（18.1218.12比比14.6514.65枚），枚），GnGn用量少（用量少（2083.52083.5比比2317.3IU2317.3IU），有統(tǒng)計學差異），有統(tǒng)計學差異三組受精率、臨床妊娠率、多胎率及流產(chǎn)率相似三組受精率、臨床妊娠率、多胎率及流產(chǎn)率相似；PCOSPCOS組組OHSSOHSS發(fā)生率及為防止重度發(fā)生率及為防止重度OHSSOHSS發(fā)生發(fā)生放棄移植率明顯高于另兩組放棄移植率明顯高于另兩組 1 1、妊娠組、妊娠組GnGn用量明顯多于非妊娠組（用量明顯多于非妊娠組（2392.502392.5

19、0比比1884.78IU1884.78IU），HCGHCG日妊娠組明顯晚于非妊娠組（日妊娠組明顯晚于非妊娠組（13.1013.10比比11.7011.70天），有天），有統(tǒng)計學差異，妊娠組中無常規(guī)統(tǒng)計學差異，妊娠組中無常規(guī)IVFIVF受精失敗者，受精率明受精失敗者，受精率明顯高于顯高于非妊娠組（非妊娠組（74.7174.71比比51.04%51.04%），兩組間有統(tǒng)計學差異），兩組間有統(tǒng)計學差異2 2、應用應用OCPOCP后進入后進入IVFIVF周期的患者妊娠率明顯高于自然周期周期的患者妊娠率明顯高于自然周期后進入后進入IVFIVF周期者（周期者（40.91%40.91%比比9.09%9.09

20、%）3 3、上述因素經(jīng)多因素上述因素經(jīng)多因素LogisticLogistic回歸分析比較發(fā)現(xiàn)回歸分析比較發(fā)現(xiàn)OCPOCP治療和受治療和受精率是影響精率是影響PCOSPCOS患者妊娠結(jié)局的主要因素患者妊娠結(jié)局的主要因素 所以對于難治性所以對于難治性PCOSPCOS患者患者IVFIVF治療是一種行之有治療是一種行之有效的治療方法，可使效的治療方法，可使30%30%左右這部分患者獲得妊娠左右這部分患者獲得妊娠，而且應用必要的輔助治療，如，而且應用必要的輔助治療，如OCPOCP等后，等后， PCOSPCOS患者的患者的IVFIVF妊娠結(jié)局還能得到進一步改善妊娠結(jié)局還能得到進一步改善 單胚胎移植在單胚胎

21、移植在IVFIVF治療中的優(yōu)勢治療中的優(yōu)勢適宜的治療方案的選擇尚有爭議適宜的治療方案的選擇尚有爭議未成熟卵體外成熟, IVM 模擬體內(nèi)卵母細胞的成熟環(huán)境，使從卵巢采集的模擬體內(nèi)卵母細胞的成熟環(huán)境，使從卵巢采集的未成熟卵母細胞在體外達到最后成熟的技術未成熟卵母細胞在體外達到最后成熟的技術 PincusPincus（19351935年）兔未成熟卵母細胞在普通培養(yǎng)基年）兔未成熟卵母細胞在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)可自動成熟的過程培養(yǎng)可自動成熟的過程 TrounsonTrounson（19941994年）年）PCOSPCOS患者行患者行IVMIVM獲得妊娠獲得妊娠無需超促排卵，避免無需超促排卵，避免OHSSOHS

22、S風險風險2008-2010 IVM總結(jié)IVM周期平均獲卵數(shù)成熟率(%)正常受精率(%)優(yōu)胚率(%)著床率(%)臨床妊娠率2008COH1312.62 60.37 71.72 56.34 25.00 38.10NC3416.85 45.90 57.03 52.67 29.23 55.26合計4715.68 49.12 61.05 47.51 28.09 49.152009COH2911.2458.5959.6944.7414.5829.17NC4812.9250.8168.2551.1625.0039.53合計7712.2853.4964.8249.0821.3235.822010COH221

23、3.2756.8569.2846.0922.5031.58NC3312.8451.4265.6049.6520.9032.26合計5513.0153.6367.1948.0621.5032.00來曲唑芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors, AIs)(aromatase inhibitors, AIs) 主要作用機制是抑制芳香化酶（主要作用機制是抑制芳香化酶（CYP19CYP19基因的產(chǎn)基因的產(chǎn)物、細胞色素物、細胞色素P450P450復合物的一部分，與前述酮康復合物的一部分，與前述酮康唑抑制部分不同），進而抑制雌激素合成的限速唑抑制部分不同），進而抑制雌激素合成

24、的限速過程過程 半衰期短、卵巢高反應和半衰期短、卵巢高反應和OHSSOHSS發(fā)生率低發(fā)生率低 可以單獨應用，也可與可以單獨應用，也可與FSHFSH聯(lián)合應用聯(lián)合應用 副作用包括胃腸道反應、疲勞、潮熱、頭和背痛副作用包括胃腸道反應、疲勞、潮熱、頭和背痛 主要用于氯米芬抵抗的病人，文獻報道排卵率達主要用于氯米芬抵抗的病人，文獻報道排卵率達80%80%，多于月經(jīng)周期開始后或黃體酮撤退性出血，多于月經(jīng)周期開始后或黃體酮撤退性出血后，月經(jīng)第后，月經(jīng)第3-73-7天（共天（共5 5天）應用，天）應用，2.5-5.0mg/2.5-5.0mg/日，日，之后的監(jiān)測過程同氯米芬之后的監(jiān)測過程同氯米芬總結(jié)總結(jié) PCO

25、S PCOS 患者妊娠前需要對身體狀況進行綜合評估患者妊娠前需要對身體狀況進行綜合評估 PCOSPCOS不孕要對夫婦進行綜合評估不孕要對夫婦進行綜合評估 PCOSPCOS治療前應該進行充分的孕前咨詢，對調(diào)整生治療前應該進行充分的孕前咨詢，對調(diào)整生活方式的重要性進行充分告知活方式的重要性進行充分告知 CCCC是誘發(fā)排卵的一線治療是誘發(fā)排卵的一線治療 外源性外源性GnGn或或LOSLOS是是CCCC無效的二線治療，二者各有無效的二線治療，二者各有利弊利弊 應用外源性應用外源性GnGn應在有條件進行卵泡監(jiān)測時使用，應在有條件進行卵泡監(jiān)測時使用，避免高序列妊娠和避免高序列妊娠和OHSSOHSS發(fā)生發(fā)生

26、 LOSLOS有效率低于有效率低于50%50% OIOI對生育問題療效更好，累積單胎妊娠率對生育問題療效更好，累積單胎妊娠率72%72% IVFIVF是是PCOSPCOS不孕癥的三線治療方法，限制移植胚不孕癥的三線治療方法，限制移植胚胎數(shù)量可以有效控制多胎的發(fā)生胎數(shù)量可以有效控制多胎的發(fā)生 二甲雙胍主要用于控制糖耐量受損問題二甲雙胍主要用于控制糖耐量受損問題 來曲唑目前臨床治療安全性較好來曲唑目前臨床治療安全性較好 單胎妊娠的單胎妊娠的PCOSPCOS患者妊娠期母兒風險仍較高患者妊娠期母兒風險仍較高功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding

27、（功血）（功血）關于異常子宮出血關于異常子宮出血 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -卵巢功能軸相互調(diào)節(jié)與制約卵巢功能軸相互調(diào)節(jié)與制約失調(diào)導致失調(diào)導致 與全身或生殖道本身的器質(zhì)性病變與全身或生殖道本身的器質(zhì)性病變無關無關 發(fā)生在生育年齡的、超出發(fā)生在生育年齡的、超出正常月經(jīng)參數(shù)正常月經(jīng)參數(shù)的的子宮出血子宮出血 包括來源于宮底部和宮頸的出血，不包括包括來源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血（即：陰道和外陰）下生殖道出血（即：陰道和外陰）異常子宮出血類型異常子宮出血類型 月經(jīng)過多：月經(jīng)過多： 周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（77日）或經(jīng)量過多（日）或經(jīng)量過多（80ml80ml） 經(jīng)量

28、過多：經(jīng)量過多： 周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多量過多 子宮不規(guī)則出血過多：子宮不規(guī)則出血過多： 周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多量過多 子宮不規(guī)則出血：子宮不規(guī)則出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期可周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常延長而經(jīng)量正常 月經(jīng)過頻：月經(jīng)過頻： 月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷組織脆性增加組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復困難子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常血管舒張因子異常分分 類類 無排卵性功能失調(diào)性子宮

29、出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)bleeding) 排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)無排卵型功血的病因無排卵型功血的病因 青春期：下丘腦青春期：下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸不成熟卵巢軸不成熟, , FSH水平低下水平低下 更年期更年期: : 卵巢功能減退，對垂體卵巢功能減退，對垂體GnGn反應下反應下降

30、降 育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應激，多育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應激，多囊卵巢綜合征，卵巢早衰囊卵巢綜合征，卵巢早衰子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜病理改變1 1、子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia） 單純性增生單純性增生 （simple hyperplasia） 復雜性增生復雜性增生 （complex hyperplasia） 不典型增生不典型增生（atypical hyperplasia）2 2、增殖期子宮內(nèi)膜增殖期子宮內(nèi)膜（proliferative phase endometrium）3 3、萎縮性子宮內(nèi)膜萎縮性子宮內(nèi)膜（atrophic endome

31、trium）子宮內(nèi)膜單純型增生子宮內(nèi)膜單純型增生 涉及腺體和間質(zhì)，涉及腺體和間質(zhì)，是彌漫性的，細胞是彌漫性的，細胞與正常增生期內(nèi)膜與正常增生期內(nèi)膜相似相似 細胞無異型性細胞無異型性 惡變率惡變率1%1%子宮內(nèi)膜復雜型增生子宮內(nèi)膜復雜型增生 只涉及腺體，通常是只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體增生局灶性的。腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復雜，間質(zhì)減少雜，間質(zhì)減少 細胞無異型性細胞無異型性 惡變率惡變率3%3%子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜不典型增生 只涉及腺體，通常是局只涉及腺體，通常是局灶性的，也可能是多灶灶性的，也可能是多灶性的或彌漫性的。腺體性的或彌漫性的。腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)復雜增

32、生、擁擠，結(jié)構(gòu)復雜，間質(zhì)細胞顯著減少，間質(zhì)細胞顯著減少 腺上皮細胞呈不典型性腺上皮細胞呈不典型性增生增生 惡變率高惡變率高不屬于功不屬于功血范疇血范疇 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 子宮不規(guī)則出血：子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血多、甚至大量出血 出血期間無腹痛或其他不適出血期間無腹痛或其他不適 繼發(fā)貧血繼發(fā)貧血 大量出血可導致休克大量出血可導致休克診斷診斷排除性診斷排除性診斷需排除：需排除： 妊娠相關疾病妊娠相關疾病 生殖器官腫瘤生殖器官腫瘤 生殖系統(tǒng)感染生殖系統(tǒng)感染 全身疾?。貉合等砑膊。貉合到y(tǒng)、統(tǒng)、肝腎疾病肝腎疾

33、病 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 生殖系統(tǒng)畸形生殖系統(tǒng)畸形 外源性激素外源性激素 異物異物 治療治療治療原則治療原則 青春期及生育年齡無排卵性功血：青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、止血、調(diào)整周期、恢復排卵恢復排卵 絕經(jīng)過渡期功血：絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變1.1.止血止血- -性激素性激素 少量出血患者：少量出血患者： 使用最低有效量激素使用最低有效量激素 大量出血患者：大量出血患者： 要求在性激素治療要求在性激素治療8 8小時內(nèi)見效，小時內(nèi)見效，24244848小時小時內(nèi)出血基本停止，若內(nèi)出血基本停止，若9696

34、小時以上仍不止血，應小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷考慮更改功血診斷1.1.止血止血- -性激素性激素1 1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥優(yōu)于單一藥（常用口服避孕藥）（常用口服避孕藥）2 2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復創(chuàng)面而止血宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復創(chuàng)面而止血（不適（不適用于子宮內(nèi)膜異常增生患者）用于子宮內(nèi)膜異常增生患者）3 3）單純孕激素：）單純孕激素：使雌激素作用下持續(xù)增生的使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達到止血效果子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達到止血

35、效果（注（注意撤退性出血的發(fā)生）意撤退性出血的發(fā)生） 應注意激素治療的禁忌證！應注意激素治療的禁忌證！1.1.止血止血- -刮宮術刮宮術 適用于已婚患者，慎用于未婚患者適用于已婚患者，慎用于未婚患者 可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變變 對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術首先考慮使用刮宮術 1.1.止血止血- -輔助治療輔助治療 止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K K等等 丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力張力 矯正凝血功能：出血

36、嚴重時可補充凝血因矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子子 矯正貧血矯正貧血 抗炎治療抗炎治療2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期 青春期及生育年齡無排卵性功血患者青春期及生育年齡無排卵性功血患者 -恢復正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月恢復正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期經(jīng)周期 對絕經(jīng)過渡期患者對絕經(jīng)過渡期患者 -控制出血、預防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)控制出血、預防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生生2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫法 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應用雌孕激素序貫應用雌孕激素51015211用藥日期610152025人工

37、周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -雌、孕激素聯(lián)合法雌、孕激素聯(lián)合法 開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，減少撤藥性出血長作用，減少撤藥性出血 常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)連續(xù)3 3個周期為一個療程個周期為一個療程2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -孕激素法孕激素法 適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者者 月經(jīng)周期后半期服用，連用月經(jīng)周期后半期服用，連用10-1410-14天，天，3 3個個周期為一療程周期為一療

38、程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- - 促排卵促排卵 青春期患者不使用促排卵藥物青春期患者不使用促排卵藥物 有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療卵治療2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長 能減少經(jīng)量能減少經(jīng)量80809090，有時甚至出現(xiàn)閉，有時甚至出現(xiàn)閉經(jīng)經(jīng) 3.3.手術治療手術治療 子宮內(nèi)膜切除術子宮內(nèi)膜切除術 - - 破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌破壞大部分

39、或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng) 子宮切除術子宮切除術 只能用于無再生育要求的患者！只能用于無再生育要求的患者！子宮內(nèi)膜增生癥的治療子宮內(nèi)膜增生癥的治療 治療原則治療原則 明確診斷查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂EHEH治療治療 年齡及生育需求年齡及生育需求年輕切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時存在的可能性，應多考慮子宮切除藥物治療藥物治療 促排卵藥物促排卵藥物促排卵藥物有CC及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50100mg，1 次/d，周

40、期第59 天服用，必要時用藥期也可延長23 天 孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生激素引起的子宮內(nèi)膜增生孕激素治療機制孕激素治療機制 通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清的分泌，使血清E2 E2 水平下降相當于早濾泡期水平下降相當于早濾泡期 減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平 抑制子宮內(nèi)膜抑制子宮內(nèi)膜DNADNA合成。合成。 增加增加雌二雌二脫氫酶及脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶異檸檬酸脫氫酶活性，從而增活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化藥物治療藥物治療 GnRH-aGnRH-a先導致血液促性腺激素水