流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎引起的一種化膿性腦膜炎 主要經(jīng)呼吸道傳播主要經(jīng)呼吸道傳播, ,多見于冬春季多見于冬春季 其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴重者可有休克及腦實質(zhì)損害。斑和腦膜刺激癥，嚴重者可有休克及腦實質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。腦脊液呈化膿性改變。概 述流行性腦脊髓膜炎病病 原原 學學 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬奈瑟菌屬 G G- -雙球菌雙球菌

2、, ,專性需氧菌，專性需氧菌， 營養(yǎng)要求高營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂巧克力血瓊脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6） 細菌可從病人、帶菌者的鼻細菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點中分離皮膚瘀點中分離;多存在于中多存在于中 性粒細胞內(nèi)性粒細胞內(nèi)流行性腦脊髓膜炎病病 原原 學學 內(nèi)毒素內(nèi)毒素, ,菌毛是細菌菌毛是細菌 主要致病因素主要致病因素 按其夾膜多糖抗原按其夾膜多糖抗原 分分1313個血清群個血清群, ,其其 中中A,B,CA,B,C占占90%90% 對外界抵抗力弱，對對外界抵抗力弱，對 消毒劑敏感

3、，有自溶消毒劑敏感，有自溶 酶，送標本需注意酶，送標本需注意內(nèi)毒素內(nèi)毒素菌毛菌毛群特異性抗原群特異性抗原流行性腦脊髓膜炎密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是特別是5歲以下兒童歲以下兒童PatientsCarriers流流 行行 病病 學學60%60%70%70%隱性感染，隱性感染，30%30%上呼吸道感染和出血點型，上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占典型流腦僅占1%1%。感染后終生免疫。感染后終生免疫。流行特征流行特征: :全年發(fā)病，以冬春為主，全年發(fā)病，以冬春為主，3 34 4月為高峰。月為高峰。流行性腦脊髓膜炎Sneeze can produce millions of dro

4、plets and aerosols.流行性腦脊髓膜炎 流行性腦脊髓膜炎 流行性腦脊髓膜炎 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎發(fā)病機制發(fā)病機制病原侵入人體病原侵入人體鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖血循環(huán)血循環(huán)敗血癥敗血癥透過血腦屏障透過血腦屏障細菌被消滅細菌被消滅無癥狀帶菌者，無癥狀帶菌者，輕微上感輕微上感菌血癥（出血菌血癥（出血點型）點型）遷徙型病灶遷徙型病灶化膿性腦脊髓膜炎化膿性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎發(fā)發(fā) 病病 機機 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道感染期感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,

5、rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d流行性腦脊髓膜炎發(fā)病機制發(fā)病機制內(nèi)毒素內(nèi)毒素作用于小血管和毛細作用于小血管和毛細血管，局部出血、壞血管，局部出血、壞死、細胞浸潤栓塞死、細胞浸潤栓塞（皮膚黏膜淤點）（皮膚黏膜淤點）全身小血管痙攣，炎全身小血管痙攣，炎性介質(zhì)釋放，嚴重微性介質(zhì)釋放，嚴重微循環(huán)障礙（休克）循環(huán)障礙（休克）腦血管微循環(huán)障礙，腦血管微循環(huán)障礙，導致腦水腫、顱

6、內(nèi)高導致腦水腫、顱內(nèi)高壓，甚至腦疝（腦膜壓，甚至腦疝（腦膜腦炎型）腦炎型）膠原暴露，內(nèi)外凝膠原暴露，內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活血系統(tǒng)被激活（DIC）流行性腦脊髓膜炎發(fā)病機制發(fā)病機制( (暴發(fā)型流腦暴發(fā)型流腦) ) 1 1 休克型休克型細菌繁殖細菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細菌繁殖細菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素流行性腦脊髓膜炎病 理 改 變上呼吸道上呼吸道 局部炎癥局部炎癥感染期感染期敗血癥期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管壞死、血栓形成、血管 周圍出血周圍出血- -出血點、瘀斑出血點、瘀斑流行性腦脊髓膜炎病 理 改 變腦膜炎期腦膜炎期 軟腦膜和蛛軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出

7、血、網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高; ;嚴重者腦實質(zhì)損害、腦疝嚴重者腦實質(zhì)損害、腦疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)流行性腦脊髓膜炎 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期潛伏期潛伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、進展快、臨床分由于起病急、進展快、臨床分期常

8、難以劃分。期常難以劃分。普通型為主普通型為主, ,占流腦病人的占流腦病人的90%90%流行性腦脊髓膜炎 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期大多無癥狀、部分可有：大多無癥狀、部分可有： 低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易誤診容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)陽性鼻咽拭子培養(yǎng)陽性流行性腦脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期 感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠痛和嘔吐，神志淡漠 皮疹皮疹(

9、 70%( 70%） 皮膚黏膜瘀點或皮膚黏膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見于咽部、四肢和軀干、部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。流行性腦脊髓膜炎流腦典型的出血性皮疹流腦典型的出血性皮疹流行性腦脊髓膜炎流腦的瘀點瘀斑流腦的瘀點瘀斑流行性腦脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期 多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2 25 5天天 發(fā)熱、感染中毒癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: : 顱高壓癥狀：劇

10、烈頭痛、頻繁嘔吐顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強直、腦膜刺激癥：頸項強直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征陽性征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 流行性腦脊髓膜炎Kernig征檢查方法示意圖征檢查方法示意圖 Brudzinski征檢查方法示意圖征檢查方法示意圖流行性腦脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期 體溫下降；體溫下降； 瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)

11、損害征象好轉(zhuǎn)；實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 多見于兒童。多見于兒童。 起病急驟、病情兇猛，如不及時起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于搶救可于2424小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休敗血癥休克型克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴重毒血癥嚴重毒血癥 大片壞死性紫癜大片壞死性紫癜 頑固性休克頑固性休克 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 腦膜刺激征多缺如腦膜刺激征多缺如, ,腦脊液多正腦脊液多正常常 血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型

12、敗血癥休克型 腦膜腦炎腦膜腦炎型型 混合型混合型 腦實質(zhì)損害嚴重：昏迷腦實質(zhì)損害嚴重：昏迷 腦疝形成：枕骨大孔疝腦疝形成：枕骨大孔疝, ,天天幕裂孔疝幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴重全身毒血癥癥狀嚴重全身毒血癥癥狀 頑固性休克、大片瘀斑頑固性休克、大片瘀斑 腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝衰，腦疝 預后極其嚴重預后極其嚴重流行性腦脊髓膜炎 輕型與輕型與不典型不典型流腦流腦 輕型流腦輕型流腦 僅有瘀點瘀斑僅有瘀點瘀斑 兒童流腦兒童流腦

13、 不典型不典型 老年流腦老年流腦 上呼吸道癥狀多、上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，病程長、病情重、并發(fā)癥多，預后差，病死率高，預后差，病死率高，WBCWBC可不高?？刹桓摺Ａ餍行阅X脊髓膜炎 慢性慢性敗血癥型敗血癥型 少見，多為成人少見，多為成人 病程遷延病程遷延 以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征 血培養(yǎng)可陽性血培養(yǎng)可陽性流行性腦脊髓膜炎慢性敗血癥型皮疹慢性敗血癥型皮疹( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀點散在分布的斑疹、丘疹、瘀點) )流行性腦脊髓膜炎常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病疾病 流行流行

14、臨床臨床 CSFCSF檢查檢查名稱名稱 病史病史 特征特征 壓力壓力 外外 觀觀 WBC WBC 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 糖糖 氯化物氯化物 病原體病原體流腦流腦 冬春季冬春季 皮膚瘀點皮膚瘀點 膿樣膿樣 數(shù)千數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 雙球菌雙球菌其他其他 無季節(jié)無季節(jié) 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他化其他化化腦化腦 膿細菌膿細菌結(jié)腦結(jié)腦 無季節(jié)無季節(jié) 緩起，緩起， 微混，微混， 數(shù)十數(shù)十 結(jié)核結(jié)核 結(jié)核病史結(jié)核病史 有結(jié)核中有結(jié)核中 有薄膜有薄膜 或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 毒癥狀毒癥狀乙腦乙腦 夏秋季夏秋季 腦實質(zhì)損腦實質(zhì)損 清亮清亮 似結(jié)腦似結(jié)腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 害為主害為

15、主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 一般治療一般治療 按呼吸道傳染病隔離按呼吸道傳染病隔離 強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護理，預防并發(fā)癥；做好護理，預防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。保證足夠的液體量及電解質(zhì)。 對癥治療對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥；高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓顱高壓：脫水降顱壓 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 兒童兒童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小時小時1 1次。次。流行性腦脊髓膜炎治療治療(普

16、通型普通型) 病原治療病原治療( (一一) ) 首選青霉素首選青霉素: : 高度敏感，殺菌藥物，炎癥高度敏感，殺菌藥物，炎癥時時 僅透過僅透過10%10%30%30%，需大劑量，需大劑量， 成人成人: :每日每日2020萬萬U/(kgU/(kg日日) ) 兒童兒童:20:204040萬萬U/(KgU/(Kg日日) ) 連續(xù)連續(xù) 5 57 7天。天。 尤適于敗血癥患者。尤適于敗血癥患者。 流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的過血腦脊液屏障（為血藥濃度的

17、 30%30%50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 兒童兒童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5 57days7days。 不良反應：骨髓抑制、再障，不作首選！不良反應：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應密切觀察氯霉素不良反應。用藥時應密切觀察氯霉素不良反應。流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (三三) ) 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD) + TMPSD) + TMP 成人成人: : 首次分別為首次分別為1.6g1.6g及及0.2g0

18、.2g，以后每，以后每 兒童兒童: : 每日分別為每日分別為76mg76mg100mg/kg100mg/kg 及及5 510mg/kg10mg/kg 復方新諾明（復方新諾明（SMZ+TMPSMZ+TMP） 劑量同上劑量同上流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療(四四) 頭胞菌素頭胞菌素: : 殺菌劑，易透過血腦屏障，殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應?。徊涣挤磻。?頭胞噻肟或頭胞曲松頭胞噻肟或頭胞曲松: : 成人成人: 2g/d: 2g/d，兒童，兒童: 50: 50100mg/(kgd)100mg/(kgd)， 頭胞噻肟頭胞噻肟 q6h q6h，頭胞曲松，頭胞曲松 q1

19、2h q12h 缺點：價格昂貴缺點：價格昂貴 適應于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺適應于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。藥的病人。流行性腦脊髓膜炎治治 療療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型暴發(fā)型流腦敗血癥休克型) 盡早抗菌藥物治療盡早抗菌藥物治療: : 青霉素首選青霉素首選 抗休克治療：抗休克治療： 擴容糾酸，血管活性藥物（擴容糾酸，血管活性藥物（654-2654-2， 0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次) )， 10101515分鐘一次，多巴胺）。分鐘一次，多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: : 重癥短期使用重

20、癥短期使用3 3天以內(nèi)天以內(nèi) 抗抗DICDIC治療治療: :（出血明顯、血小板減少）肝素每次（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小時重復一次。小時重復一次。 保護重要臟器保護重要臟器流行性腦脊髓膜炎治治 療療( (暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型) ) 盡早抗菌治療盡早抗菌治療: :（青霉素、磺胺、三代頭孢等）（青霉素、磺胺、三代頭孢等） 減輕腦水腫，防止腦疝：減輕腦水腫，防止腦疝： 及時脫水降顱壓及時脫水降顱壓;20%;20%甘露醇和甘露醇和50%GS50%GS。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: :（重癥短期使用（重癥短期使用DXMDX

21、M），）， 101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，兒童，兒童0.20.20.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。 呼吸衰竭呼吸衰竭: : 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 高熱及驚厥高熱及驚厥: : 物理降溫與藥物降溫，及早使用物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。流行性腦脊髓膜炎預預 防防 隔離治療病人隔離治療病人 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通 疫苗接種疫苗接種 腦膜炎球菌腦膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 藥物預防：對密切接觸者藥物預防：對密切接觸者 SMZco2g/d,

22、 SMZco2g/d,兒童兒童 50 50100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天流行性腦脊髓膜炎常用護理診斷、措施及依據(jù)常用護理診斷、措施及依據(jù)p 體溫過高體溫過高 與肺炎雙球菌感染導致敗血癥有關(guān)與肺炎雙球菌感染導致敗血癥有關(guān)p 組織灌注無效：組織灌注無效： 與內(nèi)毒素導致微循環(huán)障礙有關(guān)與內(nèi)毒素導致微循環(huán)障礙有關(guān)p PC: 驚厥、腦疝、呼吸衰竭驚厥、腦疝、呼吸衰竭p 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、內(nèi)毒素與意識障礙、內(nèi)毒素損傷皮膚小血管有關(guān)損傷皮膚小血管有關(guān)流行性腦脊髓膜炎常用護理診斷、措施及依據(jù)常用護理診斷、措施及依據(jù)p 病情觀察病情觀察p 嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；瞳孔變化；嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；瞳孔變化；有無抽搐、驚厥先兆；記錄有無抽搐、驚