上海市血液透析手冊(cè)

1、-精品word文檔值得下載值得擁有-血液透析手冊(cè)第一章總則血液透析是治療急、慢性腎衰竭的有效方法。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的普及，血液透析治療的急、 慢性腎衰竭病人的數(shù)量逐年增加，病人的生活質(zhì)量和生存率也有了逐步提高。為了規(guī)范本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析治療的行為，進(jìn)一步提高血液透析質(zhì)量，以提供安全、 有效的血液透析治療，制定本市血液透析質(zhì)量控制總則。一、本市設(shè)置血透室的單位必須是本市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 )，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展血液透析業(yè)務(wù)。二、本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)置血透室或改(遷 )建血透室，必須按程序申報(bào)，經(jīng)上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，方可實(shí)施。三、新設(shè)置 (改、遷建 )血透

2、室的審批程序(流程圖見附件四)1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)上級(jí)主管部門，由上級(jí)主管部門初審?fù)夂髨?bào)上海市衛(wèi)生局，并附血透室平面布局流程圖。2、上海市衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的血液透析布局和需求，結(jié)合醫(yī)療的功能定位進(jìn)行審批，對(duì)同意新設(shè)置（改、遷建）的單位，將血透室平面布局流程圖批轉(zhuǎn)至上海市疾病預(yù)防控制中心， 并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取、填寫上海市醫(yī)院新設(shè)置（改、 遷建）血液透析室審核表（見附件五）。3、上海市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)有關(guān)消毒隔離規(guī)定對(duì)血透市平面布局流程圖進(jìn)行審定，并將審定意見書面反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到上海市疾病預(yù)防控制中心的書面審定意見后，組織施工。施工結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上海市疾病預(yù)防控制中心

3、提出驗(yàn)收申請(qǐng)，并附上海市醫(yī)院新設(shè)置（改、遷建）血液透析室審核表 。上海市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)有關(guān)消毒隔離規(guī)定對(duì)血透室進(jìn)行實(shí)地驗(yàn)收，并對(duì)透析用水等進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)符合要求的， 由上海市疾病預(yù)防控制中心出具書面驗(yàn)收?qǐng)?bào)告報(bào)上海市衛(wèi)生局，并附上海市醫(yī)院新設(shè)置（改、遷建）血液透析室審核表。5、上海市衛(wèi)生局收到上海市疾病預(yù)防控制中心的書面驗(yàn)收?qǐng)?bào)告后，對(duì)血透室的規(guī)章制度、從業(yè)人員持證上崗情況以及血透機(jī)的數(shù)量等進(jìn)行審核，經(jīng)審核同意后在 上海市醫(yī)院新設(shè)置(改、遷建) 血液透析室審核表上簽署審核意見并蓋章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須收到經(jīng)上海市衛(wèi)生局審核蓋章的上海市醫(yī)院新設(shè)置(改、遷建 )血液透析室審核表后，方可正式開展血液透析業(yè)務(wù)

4、。四、本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室如因透析病人增加需添置血透機(jī)，也應(yīng)按上述程序申報(bào)(不需附血透室平面布局流程圖，上海市疾病控制預(yù)防中心不參與審批)，經(jīng)上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可購(gòu)置。-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-五、血透室從業(yè)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)員)必須參加上海市血液透析質(zhì)控室舉辦的上崗培訓(xùn)班并考試合格、取得結(jié)業(yè)證書后，方可上崗。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析業(yè)務(wù)，在保證透析充分性等透析質(zhì)量的同時(shí)，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)防由此引發(fā)的血源性交叉感染，確保透析安全。七、透析器和透析管路的重復(fù)使用嚴(yán)格按上海市衛(wèi)生局印發(fā)的透析器、 透析管路重復(fù)使用方法和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(見

5、附件三 )執(zhí)行。第二章腎衰竭血液透析適應(yīng)證及禁忌證一、慢性腎衰竭(簡(jiǎn)稱 CRF ，下同 )血液透析適應(yīng)證一般在病人肌酐清除率(簡(jiǎn)稱 Ccr，下同 )降至 l0ml/min 左右時(shí)即應(yīng)開始進(jìn)行血液透析，糖尿病病人宜適當(dāng)提早，當(dāng)Ccr 小于 l5 ml/ min 時(shí)開始透析。其它的參考指標(biāo)為：1、血尿素氮 28.6mmol/L (80mg/ dl)。2、血肌酐 707.2µmol/L(8 mg/ dl) 。3、高鉀血癥K 6.5 mmol/L。4、代謝性酸中毒HCO3 16.74 mmol/L。5、有明顯水潴留體征(嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭)。6、有厭食、惡心、嘔吐等

6、明顯尿毒癥表現(xiàn)。二、急性腎衰竭血液透析適應(yīng)證基本同CRF。急性腎衰竭診斷確立，少尿或無(wú)尿二天以上;血肌酐 442µmol/L (5 m g/ dl); 或存在高分解代謝(每日血尿素氮上升l0mmol/L以上，血肌酐上升177µmol/L以上或血鉀上升12mmol/L以上 )。三、血液透析相對(duì)禁忌證1、休克或收縮壓低于10.7kPa(80mmHg) 者。2、有嚴(yán)重出血或出血傾向者。3、嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或嚴(yán)重冠心病者。4、嚴(yán)重感染如敗血癥，或有血源性傳染病者。5、不合作的病人。對(duì)上述情況的病人進(jìn)行血液透析具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，原則上不予透

7、析;如病人不進(jìn)行透析將加重尿毒癥，即刻有生命危險(xiǎn)，則由透析醫(yī)師決定是否進(jìn)行透析。第三章血液透析治療程序及監(jiān)測(cè)-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-一、新病人血液透析前準(zhǔn)備新病人首次血液透析前需建立血管通路(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，中心靜脈留置導(dǎo)管等) ，對(duì)病人和家屬進(jìn)行相關(guān)事項(xiàng)告知，并簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)細(xì)情同意書(見附件六、七)。二、每次血液透析治療程序及質(zhì)控要求(一 )血液透析開始程序1、開機(jī)原則 :先開水源，后開電源。2、連接、安裝并預(yù)充透析器和透析管路(對(duì)復(fù)用的透析器和透析管路應(yīng)查對(duì)消毒日期、病人姓名 )。3、調(diào)節(jié)透析機(jī)各項(xiàng)報(bào)警指標(biāo)的范圍。4、準(zhǔn)備好病人的動(dòng)靜脈血管

8、通路。5、透析前應(yīng)了解病人的病史、病情，以及血管通路是否通暢，抗凝劑使用情況，有無(wú)并發(fā)癥等，特別注意心、肺功能及有無(wú)出血情況，并作必要的體檢(如體重、血壓、脈搏、體溫等)。(1) 體重 :透析前體重應(yīng)與病人上次透析后體重和干體重比較,了解透析間期體重增加程度，以確定透析的超濾量。(2) 血壓 :通常上午透析的高血壓病人，停服早晨一次的降壓藥 ;下午透析的病人，停服中午一次的降壓藥 ;但如個(gè)別病人在停止降壓藥物后發(fā)生嚴(yán)重血壓上升，則不能停藥。(3)體溫 :透析前發(fā)熱者應(yīng)仔細(xì)尋找感染灶，要特別注意血管通路有無(wú)感染的征象。(二 )血液透析治療程序1、將病人動(dòng)靜脈血路與透析器動(dòng)靜脈血路連接，開始透析。

9、2、按醫(yī)囑確定病人的透析處方(1) 血流量 :根據(jù)病人血液通路、心功能情況及透析要求，由慢到快地調(diào)節(jié)病人血流量，一般為 200ml/min300ml/min 。(2) 透析液流量 :一般為 500ml/min 。(3) 肝素抗凝劑量詳見第四章 )。(4)確定超濾量 :根據(jù)體重改變、臨床癥狀和體征。(5) 確定超濾率 ;根據(jù)病人所需超濾量、透析時(shí)間和靜脈壓。(三 ) 血液透析治療中監(jiān)測(cè)要求1、關(guān)注透析機(jī)上的各項(xiàng)報(bào)警指標(biāo)，及時(shí)糾正各種異常情況，使治療順利進(jìn)行。(1) 血液透析管路監(jiān)視系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) :包括靜脈壓及動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) ,如發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)尋找原因， 給予處理。(2) 透析液監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的管理。a.透析

10、液濃度 :透析液濃度一般超過(guò)設(shè)定電導(dǎo)值-精品word文檔-±3%5% 機(jī)器就會(huì)報(bào)警。值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-b.透析液的溫度控制裝置。c.漏血檢測(cè)器 :當(dāng)有血液滲入透析液區(qū)，檢測(cè)器就會(huì)發(fā)出漏血警報(bào)。d.透析液負(fù)壓監(jiān)測(cè)。e.透析液的流量監(jiān)測(cè)。(3)抗凝情況監(jiān)測(cè)(詳見第四章 )。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療中的各種并發(fā)癥。3、透析中病人生命體征監(jiān)測(cè)(1) 通常透析中每小時(shí)測(cè)一次血壓和脈搏，密切觀察血壓變化。因低血壓癥狀因人而異，甚至無(wú)先兆癥狀而血壓已降到危險(xiǎn)水平。(2) 密切注意病人神智情況，有無(wú)惡心、嘔吐、心慌及心絞痛等狀況，有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱等致熱源反應(yīng)等。4、及時(shí)

11、、完整作好透析記錄。(四 )血液透析結(jié)束程序1、透析結(jié)束前0.5-1 小時(shí)停用肝素(根據(jù)肝素給藥方案)，并繼續(xù)對(duì)透析機(jī)上各種參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2、關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道動(dòng)脈端夾緊，拔出動(dòng)脈端穿刺針頭接上生理鹽水，開啟血泵，泵入生理鹽水約500ml左右，將透析器及透析管路中血液返回病人體內(nèi)(一般不推薦用空氣回血)，關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道靜脈端夾緊，拔出穿刺針頭。3、回血結(jié)束，拔出穿刺針，并立刻壓迫止血510 分鐘，壓力要適中，要既不完全阻斷血流而又不使其出血。4、將復(fù)用的透析器和透析管路送復(fù)用室處理(見附件三 )，將不復(fù)用的透析器和透析管路進(jìn)行毀形消毒后按規(guī)定程序處理。5、相應(yīng)監(jiān)

12、測(cè)要求(1)測(cè)體溫、血壓、心率，并作好記錄。(2)結(jié)束時(shí)應(yīng)注意透析后體重是否達(dá)目標(biāo)值。(五 )血液透析結(jié)束后沖洗、消毒等程序1、將透析液的管道接頭連接在透析機(jī)的短路接口上。2、透析機(jī)的沖洗和消毒:吸反滲水 吸入檸檬酸 反滲水 次氯酸鈉 沖洗 關(guān)機(jī)。3、關(guān)機(jī)后，關(guān)電源，最后關(guān)水源。擦洗機(jī)器表面灰塵和污跡。4、作好床單、床位的處理及消毒、血液透析室環(huán)境和空氣消毒、廢棄的透析用品及其他醫(yī)療用品的消毒。5、應(yīng)每周用福爾馬林消毒透析機(jī)一次。(六 ) 血液透析結(jié)束后病人管理-精品-word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-1、測(cè)病人血液透析后體重，并作好相關(guān)記錄。2、指導(dǎo)病人的飲食、

13、日常生活和自我管理，告知病人或家屬注意事項(xiàng)，通知下次透析時(shí)間，完成其他治療。三、血液透析前后血液生化監(jiān)測(cè)及透析效能測(cè)定透析前血標(biāo)本應(yīng)從穿刺處取得，注意避免肝素稀釋標(biāo)本。透析后的血標(biāo)本一般應(yīng)從血路動(dòng)脈端取，取樣時(shí)必須排去針頭與管路死腔中的血液。監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率:1、根據(jù)病人情況可36 個(gè)月測(cè)定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性評(píng)估。2、每月測(cè)定血常規(guī)。3、每 3 個(gè)月測(cè)定 PTH 、血鈣、血磷、血?dú)?、電解質(zhì)一次，有特殊情況隨時(shí)測(cè)定。4、每 6 個(gè)月測(cè)定肝功能及肝炎標(biāo)志物1 次。第四章血液透析的抗凝及抗凝劑的選用一、血液透析的抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)常用的有全血（應(yīng)采自透析器動(dòng)脈端血）部分凝血活酶時(shí)間

14、（簡(jiǎn)稱WBPTT ，下同）、活化凝血時(shí)間（簡(jiǎn)稱ACT ，下同）、和試管法凝血時(shí)間（簡(jiǎn)稱LWCT凝血時(shí)間目標(biāo)值應(yīng)控制在合適范圍，見下表。，下同）。血液透析時(shí)的血液透析時(shí)的凝血時(shí)間目標(biāo)值A(chǔ)CTIN FS常規(guī)肝素法邊緣肝素法基礎(chǔ)值血液透析中血液透析結(jié)束時(shí)血液透析中血液透析結(jié)束時(shí)WBPTT+80%+40%+40%+40%60-85 秒（ 120-140 ）（ 85-105 ）（ 85-105）（85-105）ACT+80%+40%40%40%120-150 秒（ 200-250 ）（ 170-190 ）（170-190 ）（170-190 ）LWCT20-309-169-169-164-8 分-精品w

15、ord 文 檔值 得 下載值 得 擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-1、臨床監(jiān)測(cè)臨床上主要通過(guò)了解病人既往肝素用量、動(dòng)態(tài)觀察透析過(guò)程中靜脈壓及透析器和透析管路有無(wú)凝血塊等方法監(jiān)測(cè)血液透析時(shí)抗凝情況。二、血液透析的抗凝方法(一)一般采用普通肝素常規(guī)抗凝法1、凝血時(shí)間目標(biāo)值(1) 血液透析過(guò)程中，維持 WBPTT 或 ACT 在基礎(chǔ)值的 180%。(2)血液透析結(jié)束時(shí)，降至正常140%，以防止血液透析結(jié)束后穿刺部位出血。2、肝素給藥方案(1) 持續(xù)給藥法a首次劑量通?？山o2000U ，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。b維持劑量約1200U/ 小時(shí)，血路動(dòng)脈端持續(xù)以肝素泵輸入。c必要時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，以維持

16、相應(yīng)的目標(biāo)值。d血液透析結(jié)束前0.5 小時(shí)停止輸入肝素。(2) 間歇給藥法a首次劑量4000 U ，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。b維持劑量，每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，如WBPTT 或 ACT 低于基礎(chǔ)值的150%或 LWCT 低于20 分鐘，則追加劑量10002000U ， 30 分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間。c血液透析結(jié)束前1 小時(shí)停止輸入肝素。(二 )根據(jù)病人有無(wú)出血或出血傾向，可使用普通肝素小劑量或局部體外應(yīng)用、甚至無(wú)肝素透析的方法。其他還有低分子肝素抗凝等方法。第五章血液透析中并發(fā)癥及處理血液透析治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析中的并發(fā)癥，以確保透析安全。血液透析的主要并發(fā)癥及處理

17、原則如下:一、透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)包括兩種類型:(一 )過(guò)敏反應(yīng)型 (A 型 )1、過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至30 分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息瀕死感、搔癢、蕁麻疹、咳嗽、鼻卡他、流淚、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。2、處理原則(1) 發(fā)現(xiàn)此反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止透析。(2)同時(shí)按抗過(guò)敏反應(yīng)常規(guī)處理(應(yīng)用腎上腺素、抗組織胺藥或激素)。-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-(3)勿將管道及透析器內(nèi)血液回輸至體內(nèi)。3、預(yù)防措施(1) 透析前將透析器充分沖洗。不同的透析器有不同的沖洗要求，使用新品種透析器前，應(yīng)仔細(xì)閱讀操作說(shuō)明書。(2) 注意透析器環(huán)氧乙烷消毒日期。(3)

18、 部分透析器反應(yīng)與合并應(yīng)用ACEI 類藥物有關(guān)，則應(yīng)停用。(二 ) 非特異性型 (B 型 )1、常發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘至1 小時(shí)，主要表現(xiàn)為胸痛和(或 )背痛，需注意與心絞痛鑒別。2、處理原則(1) 加強(qiáng)觀察，可繼續(xù)血液透析。(2)予以吸氧及對(duì)癥治療。二、失衡綜合癥1、輕者有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣;重者可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷;常伴腦電圖改變。2、處理原則(1)輕者對(duì)癥治療，包括高滲鹽水或高滲葡萄糖液靜脈注射。(2)重者停止透析、氣道暢通及支持療法。3、預(yù)防措施(1) 在開始幾次血液透析時(shí)采用誘導(dǎo)透析方法，逐步增加透析時(shí)間，避免過(guò)快清除溶質(zhì)。(2)對(duì)長(zhǎng)期透析病人則適當(dāng)提高透析液鈉

19、濃度進(jìn)行預(yù)防。三、心血管并發(fā)癥1、低血壓多發(fā)生于超濾量過(guò)度、血容量不足、 應(yīng)用降壓藥物、 使用醋酸鹽透析、 透析過(guò)程進(jìn)食等情況。部分與心功能不全、心律失常、心包積液等心源性因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。2、透析中高血壓多由于水鈉潴留、容量控制不當(dāng)或腎素血管緊張素升高等因素引起。嚴(yán)重時(shí)可靜滴硝普鈉等藥物治療，或更換血液凈化方式。3、心律失常發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。應(yīng)針對(duì)病因治療并予以相應(yīng)抗心律失常藥物。四、發(fā)熱1、多由于致敏熱原反應(yīng)或感染引起。2、發(fā)現(xiàn)后要檢查原因，感染者應(yīng)給予抗感染治療。-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下

20、載值得擁有-3、預(yù)防原則 :嚴(yán)格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。五、其他常見并發(fā)癥1、頭痛其原因不明，部分可能與輕度失衡有關(guān)。2、惡心嘔吐在穩(wěn)定的血液透析病人多由于低血壓引起，也可以是失衡綜合征早期表現(xiàn)。3、肌肉痙攣多由于低血壓、超濾過(guò)度、病人低于干體重或低鈉透析引起。應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。六、透析意外的預(yù)防和處理(一 )血液透析管路脫落接管松脫會(huì)發(fā)生血液透析管路脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。較易發(fā)生松脫的地方是管路接頭處。固定管路時(shí)，應(yīng)留有給病人活動(dòng)的余地。(二) 空氣栓塞1、病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。常見原因有:(1) 泵管破裂，空氣進(jìn)入靜脈管道。(2)透析過(guò)程輸液，液體輸畢，空氣進(jìn)入。

21、(3) 透析完畢回血時(shí)，空氣進(jìn)入。2、處理原則 : 一旦發(fā)生氣栓，應(yīng)立即急救，必要時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。(三 )透析膜破裂1、處理原則 :透析膜一旦破裂導(dǎo)致透析器漏血，需立即更換新透析器或終止血液透析。2、預(yù)防措施 :嚴(yán)格遵守透析器加壓試驗(yàn)常規(guī)操作，密切注意透析管道的通暢度，?？煞乐够蚪档屯肝錾晖肝瞿て屏训陌l(fā)生率。(四 )管道或透析器內(nèi)凝血1、病人低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血流緩慢或肝素化不足時(shí)，靜脈端驅(qū)氣器中纖維素析出，漸漸發(fā)生血液凝固。有時(shí)凝血起因于動(dòng)靜脈瘺的阻塞等。2、處理原則 :發(fā)生凝血后要仔細(xì)分析原因，如遇到有高凝傾向的病人，要去除其誘因，增加肝素用量。第六章規(guī)律性血液透析頻率及時(shí)間規(guī)律性血液透析

22、頻率及時(shí)間取決于病人殘余腎功能、身高、體重和營(yíng)養(yǎng)等因素，也與血流量、透析液流量及選用透析器的清除率有關(guān)。一、為達(dá)到充分透析，透析方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V ，下同 )應(yīng)達(dá) 1.21.3 或尿素下降率 (URR ，下同 ) 達(dá) 6570% 。-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-二、透析方案1、原則上每周2 次透析。為保證透析的充分性，每次血液透析時(shí)間應(yīng)不少于5 小時(shí)。殘余腎功能 >5ml/min 、身材小的血液透析病人的每次透析時(shí)間可適當(dāng)縮短。2、部分病人因身體狀況等特殊原因難以維持5 小時(shí)透析的，可適當(dāng)縮短每次透析時(shí)間，并相應(yīng)增加透析次數(shù)，但應(yīng)

23、在病史中做好相應(yīng)的分析和記錄。第七章血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)及其測(cè)定一、血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)血液透析充分性不僅強(qiáng)調(diào)單次透析的效果，還包括病人整體健康和生活質(zhì)量，須綜合評(píng)估下列10項(xiàng)指標(biāo):1、病人自我感覺良好。2、病人透析后體重達(dá)到干體重。3、血壓得到良好控制，透析前血壓控制在140/90mmHg 左右。4、水潴留小于體重3%，沒(méi)有顯著的液體超負(fù)荷的體征。5、酸中毒、高血鉀或高磷血癥輕微。6、血清白蛋白 >35g/L 。7、血色素維持在100g/L 左右。8、腎性骨病輕微。9、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。10、 Kt/V 達(dá) l.21.3 ， URR 達(dá) 6570% ，標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮出現(xiàn)率(nPN

24、A) 達(dá) 1.0g/kg d·。二、血液透析充分性評(píng)估方法1、臨床評(píng)價(jià)病人每次接受血液透析治療前，醫(yī)生應(yīng)詢間病人癥狀、了解飲食情況、 測(cè)量血壓及稱量病人體重，并根據(jù)臨床需要進(jìn)行適當(dāng)處理。2、通過(guò)測(cè)定尿素氮評(píng)估血液透析充分性URR 計(jì)算公式為URR=l00*(l-Ct/Co) ，公式中 Co 為透析前尿素濃度，Ct 為透析后尿素濃度。Kt/V 計(jì)算公式為Kt/V=-ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W，公式中 ln 為自然對(duì)數(shù)， R 為透析后BUN/ 透析前 BUN 值， t 為透析治療時(shí)間(h) ，UF 為超濾量 (L) ， W 為透析后體重 (kg) 。為了準(zhǔn)確

25、地測(cè)定血液透析充分性指標(biāo)， 采集血標(biāo)本方法必須正確。 應(yīng)在同一次血液透析前后采集血標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)在同一批檢測(cè) BUN 濃度。透析前血標(biāo)本應(yīng)在進(jìn)針后立即從接管采集，針不要預(yù)沖，如瘺管針預(yù)沖或通過(guò)留置導(dǎo)管透析，先抽出 l0ml 血液，再收集血標(biāo)本，-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-以免生理鹽水和肝素影響。透析結(jié)束時(shí)， 將超濾率設(shè)置為零，血流量先減至50 100ml/min ，然后停泵10 秒鐘后，再?gòu)膭?dòng)脈端管路采血3ml ，以免過(guò)高估計(jì)透析的充分性。第八章血液透析用水質(zhì)量控制一、透析用水的標(biāo)準(zhǔn)未處理的市政用水含有顆粒雜質(zhì)及無(wú)機(jī)、有機(jī)溶解物。 和飲用水標(biāo)準(zhǔn)相比，

26、透析用水有更嚴(yán)格的化學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)外一般參照美國(guó)AAMI和歐洲藥典制定的透析用水化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。上海市衛(wèi)生局印發(fā)的 透析器、透析管路重復(fù)使用方法和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(滬衛(wèi)醫(yī)政 2001187號(hào)，見附件三 )明確了透析用水的標(biāo)準(zhǔn)。二、水處理設(shè)備常用的水處理設(shè)備可分為三大類:1、前處理，包括過(guò)濾、軟化、活性碳吸附、微濾器吸附等。2、主處理，包括單級(jí)或多級(jí)反滲透、去離子樹脂等。3、后處理，包括儲(chǔ)水箱、微濾器、紫外線消毒和超濾器等。三、水處理系統(tǒng)的維護(hù)和水質(zhì)監(jiān)測(cè)定期檢查和維護(hù)水處理的各個(gè)環(huán)節(jié)正常運(yùn)行屬日?；竟ぷ鞣懂?。1、系統(tǒng)消毒水處理系統(tǒng)中易于發(fā)生細(xì)菌繁殖，尤多見于濾器、活性碳、軟化器和去離子樹脂等部位。

27、活性碳吸附之前的前級(jí)處理消毒可采用加氯的方法，濃度以 0.3mg/L 為宜。 主處理和后處理的消毒應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠商的要求進(jìn)行，常用甲醛和過(guò)氧乙酸消毒，一般每月1 次，夏季 15 一 20天 1 次。內(nèi)置于透析機(jī)內(nèi)的濾器在每次透析結(jié)束后與透析機(jī)同時(shí)消毒。2、濾器和樹脂的維護(hù)為防止細(xì)菌繁殖和雜質(zhì)堵塞，濾器 (砂濾、碳濾 )和樹脂應(yīng)定期反沖。砂濾可每日或隔日反沖，每次 1530 分鐘，依水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小而定;活性碳無(wú)法通過(guò)沖洗再生(沖洗只能清除其中生長(zhǎng)的細(xì)菌 )，一般每月沖洗1 次即可，但如每毫升菌落計(jì)數(shù)超過(guò)200 個(gè)，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。檢測(cè)活性碳吸附效果的主要方法是測(cè)定水中的含氯量，如凈化水中含

28、氯量超標(biāo)(軟水處，凈化水的氯0.5mg/l)，必須立即更換活性碳;軟化罐中的離子交換樹脂應(yīng)每日再生，再生鹽罐定期加鹽，使鹽液始終處于飽和狀態(tài)(鹽平面不低于液體平面的1/2 處) 。血液透析停止一周后，應(yīng)充分沖洗，沖洗水應(yīng)丟棄。停止使用6 個(gè)月后應(yīng)更換其中的樹脂。3、生物膜(Biofilm)生物膜常見于儲(chǔ)水箱、管路、水處理設(shè)備和透析機(jī)的縫隙及拐角處。由于生物膜一旦形成后極難去除，故重在預(yù)防，應(yīng)盡量避免在水處理設(shè)備內(nèi)出現(xiàn)下列情況 :水流停滯，低切應(yīng)率，管路死腔或盲端，器材表面不平，形成銳角彎曲等。去垢劑可能對(duì)去除生物膜有效，也可試用次氯酸、氫氧化鈉、過(guò)氧乙酸等。4、透析用水化學(xué)質(zhì)量的控制定期檢測(cè)水

29、處理設(shè)備的功能，并監(jiān)測(cè)透析用水的化學(xué)和微生物學(xué)質(zhì)量為保證高質(zhì)量水質(zhì)的前提。上述工作應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，定期記錄，并作為血透室日常工作流程的主要組成部分標(biāo)準(zhǔn)詳見附件三)。5、透析用水微生物學(xué)質(zhì)量的控制(質(zhì)控透析用水和透析液應(yīng)每月檢測(cè)-精品1 次。常采用克隆形成單位數(shù)和內(nèi)毒素含量測(cè)定兩種方法評(píng)價(jià)word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-透析用水和透析液的微生物學(xué)檢查（質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)詳見附件三）。第九章規(guī)章制度和崗位職責(zé)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的血透室應(yīng)遵循執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、 醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)等法律法規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行下列規(guī)章制度和崗位職責(zé)。一、規(guī)章制度(一 )交接班制度1

30、、早班護(hù)士應(yīng)向晚班護(hù)士做好書面及床邊交班。交班內(nèi)容為機(jī)器性能情況及所負(fù)責(zé)病人的治療情況。2、晚班護(hù)士應(yīng)做好書面交班。交班內(nèi)容為當(dāng)天機(jī)器的性能情況及病人的治療情況。(二)血液透析記錄和資料保管制度1、血液透析記錄單應(yīng)由專人保管，定期裝訂歸檔。2、血透室所有院內(nèi)、院外的有關(guān)資料文件由護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)后保存歸檔。(三 )消毒隔離工作制度l 、血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。每區(qū)門口必須設(shè)置2000mg/L消毒片溶液浸濕的擦腳墊，并保持經(jīng)常濕潤(rùn)。2、工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)必須衣帽鞋穿戴整齊(禁止赤腳穿拖鞋)。離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。3、工作人員的工作服、病人的床單被套等換下后，應(yīng)放入福爾馬林熏

31、箱消毒后，再送洗衣房清洗。清潔用具應(yīng)定期消毒。4、透析器和透析管路應(yīng)做到專人專用，用后必須經(jīng)嚴(yán)格滅菌處理后方可重新使用，并嚴(yán)格掌握有效使用次數(shù)。5、醫(yī)務(wù)人員清洗復(fù)用透析器、透析管路時(shí)應(yīng)穿戴好隔離衣、袖套、手套、防護(hù)面罩或眼鏡等以加強(qiáng)自身保護(hù)。6、血透室所有的醫(yī)療清洗用水(包括排出的透析液)均應(yīng)嚴(yán)格消毒后，符合醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)方可排放。7、每班結(jié)束后紫外線消毒空氣半小時(shí)，并做好記錄。(四 )消毒隔離管理制度1、分管護(hù)士每月對(duì)室內(nèi)環(huán)境、物體表面采樣作HEsAg 、細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)，并做好登記。2、平時(shí)分管護(hù)士監(jiān)督每位工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。3、院內(nèi)感染監(jiān)控辦公室每季度或不定期對(duì)血透室消毒隔離情況

32、進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(五 )新病人首次血液透析前作HCV 、 HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、 腎功能、 血常規(guī)、 測(cè)定肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物(抗HAV-IgM) 、乙肝標(biāo)志物 (HBsAg 、HBs-Ab 、HBc 一 Ab 、HBeAg 、HBe 一 Ab) 、丙肝抗體 (抗HCV) 和戊肝抗體 (抗 HEV) 。(六 )HCV 、 HBV 陽(yáng)性血液透析病人登記制度血液透析病人根據(jù)情況，每隔3-6 個(gè)月復(fù)查肝、腎功能。每隔6 個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊(cè)。(七)血液透析操作記錄和病程記錄1

33、、認(rèn)真填寫好每一項(xiàng)記錄，填寫者須簽名。、病人在透析過(guò)程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療，應(yīng)及時(shí)認(rèn)真做好記錄。住院病人應(yīng)同時(shí)做好病程記錄工作。(八 )工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度1、從事血液透析工作的護(hù)士必須具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資質(zhì)。2、首次從事血液透析工作的護(hù)士須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個(gè)月的崗位培訓(xùn)。3、血透室每月進(jìn)行2 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗(yàn)、新知識(shí)傳授給每位工作人員并定期考核。(九 )工作人員體檢制度1、每 2 年參加醫(yī)院組織的體格檢查。2、每年 1 次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查。(十 )血液透析設(shè)備保養(yǎng)、維修清洗制度1、血透機(jī)每天進(jìn)行表面清潔和內(nèi)部消毒。2、機(jī)器有故障及時(shí)維修。3、每

34、年做 1 次保養(yǎng)工作(1)拆開機(jī)器將機(jī)器內(nèi)部及表面徹底清潔。(2) 對(duì)機(jī)器的電導(dǎo)、溫度、超濾、壓力、空氣檢測(cè)器、夾鉗等進(jìn)行校正。4、水處理裝置每月進(jìn)行1 次消毒及檢測(cè)工作。二、崗位職責(zé)(一) 醫(yī)生職責(zé)從事血液透析工作的醫(yī)生應(yīng)是腎臟科及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生，掌握血液透析專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)。(二) 護(hù)士職責(zé)1、治療班(1) 準(zhǔn)備好每天兩班病人治療用的首劑肝素，維持量肝素以及管道預(yù)充肝素和生理鹽水。(2) 準(zhǔn)備每天兩班病人的治療包，并合理安排每位病人的座位。-精品word文檔值得下載值得擁有-精品word文檔值得下載值得擁有-(3)每天清點(diǎn)治療室以及治療車上的物品并保持備用狀態(tài)。(4)每天檢查消毒包及插管

35、盤的消毒有效期。(5) 每周 2 次消毒治療車上的治療盤及氧氣濕化瓶。(6)保持治療室內(nèi)整潔并每天兩次紫外線消毒，每天兩次以1000mg/L 消毒片溶液擦拭治療臺(tái)。2、早班(1) 完成所負(fù)責(zé)床位病人的一切治療工作以及機(jī)器的保養(yǎng)清潔工作。(2)保持血透室整體協(xié)調(diào)。(3) 做好每班治療前的準(zhǔn)備工作。(4) 不擅自離崗，如有事離崗應(yīng)向鄰近的當(dāng)班護(hù)士做好口頭交班。(5) 下班前應(yīng)完成本職工作并向晚班護(hù)士交班。3、晚班(1)完成晚班病人的治療。(2)認(rèn)真做好機(jī)器的清潔、消毒保養(yǎng)工作。(3) 督促工勤人員搞好衛(wèi)生，保持血透室清潔整齊并做好紫外線照射、福爾馬林熏箱的記錄。(三 )護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、做好血透室日常管理工作。2、根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)的工作計(jì)劃，制定具體計(jì)劃并組織實(shí)施。3、參加、指導(dǎo)危重和搶救病人的護(hù)理。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4、隨同主任和主治醫(yī)師查房，參加疑難病例、死亡病例的討論。5、積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護(hù)理的科研工作。6、組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練。7、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，并指導(dǎo)護(hù)師或有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士擔(dān)任帶教工作。8、督促、檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。(四 )技術(shù)員職責(zé)1、血透室應(yīng)根據(jù)血液透析規(guī)模