帕金森病的診治-卿入齊

1、1帕金森病的診治龍山縣人民醫(yī)院神經(jīng)科 卿入齊流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)后震顫麻痹（paralysis agitans） 1817年英國英生James Parkinson首先描述神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性缺失 路易小體（Lewy body）形成臨床特點(diǎn) 靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌張力增高 姿勢步態(tài)異常亞洲發(fā)病率10/10萬人年 65歲以上人群患病率1.7%中國現(xiàn)有PD患者約200萬未診斷率4070%本病的研究已經(jīng)有190年的歷史其病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜至今仍未徹底查明其病因可能與下列因素密切相關(guān)： 年齡老化 環(huán)境因素：MPTP 遺傳：PARK111興奮性

2、氨基酸毒性氧化應(yīng)激 互為因果，惡性循環(huán)線粒體功能缺陷 最后的共同通路多巴胺神經(jīng)元 黑質(zhì)紋狀體通路 凋 亡 多巴胺減少中老年起病，多見于50歲以后，男性多于女性起病隱襲，病程緩慢發(fā)展一側(cè)肢體起病，“N”字形發(fā)展（6570%）四大主征： 靜止性震顫（6070%） 肌張力增高（10%） 運(yùn)動(dòng)遲緩（10%） 姿勢步態(tài)異常（12%）多數(shù)患者以靜止性震顫為首發(fā)癥狀單側(cè)起病，多為不對稱性 46Hz，搓丸樣動(dòng)作靜止性明顯，激動(dòng)或緊張時(shí)加劇， 睡眠時(shí)消失也有可能受天氣、感染等因素的影響初期患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張感，出現(xiàn)動(dòng)作困難 -與腦血管疾病鑒別伸肌和屈肌的張力同時(shí)增高肌強(qiáng)直嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腰痛及肩、髖關(guān)節(jié)疼痛

3、 鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難，動(dòng)作執(zhí)行緩慢和困難， 是病人最常見和重要的體征。早期以肢體遠(yuǎn)端受累為主。 寫字過小征、面具臉姿勢步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒雙上肢擺動(dòng)減少，走路拖步低頭彎腰步態(tài)前沖，越走越快，不能立刻停下 慌張步態(tài)其他癥狀其他癥狀語速緩慢、語調(diào)變低、吐詞不清流涎、吞咽困難自主神經(jīng)功能紊亂：頑固性便秘、夜間大汗、 直立性低血壓精神癥狀：最常見抑郁癥，思維遲鈍、視幻覺等晚期可出現(xiàn)智力減退等現(xiàn)象至少包括兩主征，必須包括運(yùn)動(dòng)遲緩，另外其他三主癥之一癥狀的不對稱性，左旋多巴治療有效沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦癥、早期的體位性低血壓、錐體系統(tǒng)損害、早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累、早期嚴(yán)重的癡呆 排除帕

4、金森綜合征 腦血管病、腦外傷、腦炎、多發(fā)性硬化、CO中毒等 臨床診斷正確率：85%鑒別診斷： -特發(fā)性震顫： -帕金森綜合征。 -帕金森疊加綜合征： 1）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：橄欖橋小腦萎縮（OPCA）， Shy-Drager綜合征（SDS）， 紋狀體黑質(zhì)變性（SND） 2）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP） 3）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）以藥物治療最為有效，但在藥物治療時(shí)要注意：1 掌握好用藥時(shí)機(jī) 即疾病早期無需用藥，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的體育鍛煉，若疾病影響患者的日常生話和工作能力時(shí)再考慮藥物治療2 堅(jiān)持“細(xì)水長流、不求全效”的用藥原則3 “l(fā)ow”和“slow”的原則，即盡可能的維持低劑量，增加藥

5、物劑量應(yīng)緩慢4 強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化治療方法：藥物治療 外科治療 抗膽堿能藥物 毀損術(shù)（蒼白球或丘腦） 多巴胺激動(dòng)劑 腦深部刺激術(shù)（DBS） 左旋多巴類制劑 干細(xì)胞治療和基因治療 單胺氧化酶B抑制劑 康復(fù)治療 兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑 （COMTI） 腦保護(hù)劑對各期病人均有效，但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對震顫亦有效。劑型-普通劑型： 美多芭：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼-左旋多巴控釋劑 息寧： 200mg左旋多巴+50mg卡比多巴-左旋多巴彌散性劑或水劑 100mg左旋多巴+25mg芐絲肼治療原則 -細(xì)水長流，不求全效：以最小劑量緩

6、解開始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量） -一般62.5125mg bid/tid 24天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量 -飯前1小時(shí)或飯后1.5小時(shí)服用作用：對早期病人可單用，也可與多巴胺制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，并可推遲和減少多巴胺制劑的使用。使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。藥物：泰舒達(dá)（吡貝地爾）100150mg/日，分23次服用作用：對早期以震顫為主的病人有效 對運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差 適用于震顫突出且年齡較輕的患者副作用：口干、排尿障礙、心動(dòng)過速、記憶減退、意識模糊等。 -對65歲以上或有認(rèn)識障礙者盡量不用， 青光眼和前列腺肥大者禁用藥物：安坦 12mg Tid適用于藥物治療無效、不能耐受或出現(xiàn)異動(dòng)癥的患者手術(shù)治療可改善癥狀，但術(shù)后仍需繼續(xù)服藥有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證、安全性、遠(yuǎn)期療效的綜合評價(jià)尚在進(jìn)一步的探索中目前開展的手術(shù)有：蒼白球毀損術(shù) 丘腦毀損術(shù) 腦深部電刺激術(shù)對改善癥狀有一定作用可對患者進(jìn)行語言、進(jìn)食、走路及各種日常生活的訓(xùn)練和指導(dǎo)，可改善患者生活質(zhì)量晚期臥床患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生PD是一種緩慢進(jìn)展的NS變性疾病，生存期520年目前尚無根本性治療方法若能得到及時(shí)的診