腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合清胰湯治療急性重癥胰腺炎并發(fā)肝損傷的臨床研究

1、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合清胰湯治療急性重癥胰腺炎并發(fā)肝損傷的臨床研究                        【摘要】  目的 探討清胰湯促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎并發(fā)肝損傷的臨床療效。方法 將64例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)均分為治療組和對照組,分別檢測入院時及入院后第7、14天的血糖、血淀粉酶及白

2、細(xì)胞，血清IL6 、IL8及TNF,AST、ALT、TBIL。結(jié)果 給予清胰湯和腸內(nèi)營養(yǎng)后,治療組血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞，血清IL6、IL8及TNF,AST、ALT、TBIL均較對照組明顯降低（P0.05）。結(jié)論 用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)后早期行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎并發(fā)的肝損傷具有良好的臨床療效。  【關(guān)鍵詞】  急性重癥胰腺炎 清胰湯 腸道營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 肝損傷     急性重癥胰腺炎（severe acute pa

3、ncreatitis,SAP）是累及胰腺和全身其他器官的重危疾病，病死率高達(dá)20%左右1。雖然肝臟具有強(qiáng)大的代償、再生能力,但由于其特殊的解剖學(xué)位置和生理功能,使得肝臟損傷在實驗性ANP時發(fā)生率較高且發(fā)生較早2,且病情越重,肝臟損傷程度越重3。臨床實踐已證明,中藥清胰湯以清熱解毒、疏肝理氣、活血化瘀和通里攻下為治法,能促進(jìn)ANP時胃腸道功能的恢復(fù)4。腸外營養(yǎng)仍是治療SAP時的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方案，但這一方法不能維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，而直接的經(jīng)腸道營養(yǎng)對于維護(hù)黏膜免疫屏障的完整性和功能具有重要的意義5。本文用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎，以觀察其臨床療效。 &#

4、160;   1  資料與方法     1.1  一般資料  2002年10月2006年10月德陽市人民醫(yī)院普外科收治的SAP患者中，64例符合2002年曼谷世界胃腸大會胰腺炎工作組提出的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（APACHE積分8分或Ranson積分3分，CT檢查為D、E級）6，其中男34例，女30例，年齡2846歲，平均（38.0± 5.6）歲。有暴飲暴食史28例，有飲酒史24例，所有病例均以上腹痛入院，有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶均明顯增高，

5、其中26例腹腔穿刺抽出血性腹水,伴有上消化道出血者4例，無膽源性胰腺炎患者。入院后均給予胃腸減壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防感染，抑制胰腺分泌等治療。     1.2  分組  按照不平衡指數(shù)最小的分配原則的臨床試驗隨機(jī)化分組方法分組,將64例患者隨機(jī)均分為治療組和對照組，每組32例,兩組患者的疾病嚴(yán)重程度相似，兩組基本各占每類病情的一半。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者通過深靜脈置管（鎖骨下靜脈或頸外靜脈）給予營養(yǎng)。治療組患者在胃鏡引導(dǎo)下置鼻飼管于Treitz韌帶下3040

6、60;cm處,然后從鼻飼管注入清胰湯，待胃腸道功能恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng),對于有休克、消化道大出血、腸梗阻、腸瘺或嚴(yán)重腸麻痹等情況的患者不能實施空腸內(nèi)營養(yǎng)。方法是經(jīng)鼻飼管用泵24 h連續(xù)滴注7，按照“先少后多，先淡后濃，先慢后快，患者逐漸適應(yīng)”的原則進(jìn)行，主要應(yīng)用糖鹽水、瑞素、米湯、牛奶和菜湯等腸道易吸收的物質(zhì)。對照組的營養(yǎng)支持在入院后2472 h內(nèi)開始實施，按照患者的體重和病理生理狀態(tài)補(bǔ)充足夠的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、微量元素、維生素及電解質(zhì)，提供的熱卡量與治療組相似，主要采用20%中長鏈脂肪乳劑、12%復(fù)方氨基酸及5和10的葡萄糖提供熱量。根據(jù)血糖監(jiān)測情況給予外源性胰島素，并

7、控制血糖在4.87.8 mmol/L的范圍內(nèi)。治療組和對照組所需基礎(chǔ)能量消耗值（BEE）按HarrisBedict公式計算，并在此基礎(chǔ)上,按患者有無感染、發(fā)熱、手術(shù)等應(yīng)激因素以及有無活動等情況進(jìn)行調(diào)整6。     1.3  觀察指標(biāo)  檢測治療組與對照組入院時以及營養(yǎng)支持后第7、14天的血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞，血清IL6 、IL8及TNF ,AST、ALT、TBIL。     1.4  統(tǒng)計學(xué)方法  數(shù)據(jù)用均數(shù)

8、77;標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 11.5軟件包分析，計量資料經(jīng)方差齊性檢驗后，方差齊者用成組t檢驗，否則用秩和檢驗；計數(shù)資料行2檢驗。檢驗水準(zhǔn) = 0.05。     2  結(jié)果     靜脈血檢測指標(biāo)的結(jié)果：用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎后,治療組血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞，血清IL6 、IL8及TNF均較對照組明顯降低（P<0.05）,而且各組指標(biāo)均隨治療時間的增加而顯著下降（P<

9、0.05） ，見表1。從試驗結(jié)果來看，治療組的血糖和血淀粉酶明顯降低，伴隨著炎癥細(xì)胞（白細(xì)胞）和炎癥介質(zhì)（ IL6 、IL8及TNF）明顯降低，在這一治療過程中，反應(yīng)肝功能的指標(biāo)（AST、ALT、TBIL）明顯降低，說明肝功能在逐漸好轉(zhuǎn)。 表1  兩組患者營養(yǎng)支持前后靜脈血檢測指標(biāo)的變化注：治療組與對照組相應(yīng)時相比較，P0.05；兩組組內(nèi)不同時相比較，P0.05     3  討論     SAP并發(fā)肝損傷是多因素造成的，這些損傷因素主

10、要有內(nèi)毒素、TNF和胰酶等。在SAP狀態(tài)下,腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,發(fā)展為內(nèi)毒素血癥,造成肝臟損傷。Mole等8研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素誘導(dǎo)的二次打擊是一種涉及多系統(tǒng)的全身性炎癥反應(yīng)。在SAP時,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)激活,釋放出大量的細(xì)胞因子，在這些細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)中,TNF起著核心的作用。TNF由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,是機(jī)體炎癥反應(yīng)和一系列病理生理過程的重要介質(zhì),與肝細(xì)胞炎癥、壞死及病情發(fā)展密切相關(guān),參與了人和動物多種原因?qū)е赂螕p傷的過程9。Chen等10通過研究SAP大鼠模型發(fā)現(xiàn),TNF與SAP時的肝臟損害密切相關(guān)。Grewal等發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)大鼠SAP后2 內(nèi)大鼠門靜脈中TNF的濃度

11、即達(dá)到極高的水平，提示TNF在SAP的早期即對肝臟產(chǎn)生了損害作用。胰酶在肝損傷中也起重要作用，Murr等11研究表明,胰彈性蛋白酶可以引起細(xì)胞因子大量增加,從而造成肝臟及其他胰外器官的損害。Hietaranta等12也研究發(fā)現(xiàn),胰彈性蛋白酶能夠誘導(dǎo)TNF的釋放。     對急性重癥胰腺炎患者，我們用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)后早期行空腸內(nèi)營養(yǎng)，這一方法的目的是想通過減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，降低胰酶分泌，從而減輕內(nèi)毒素、TNF和胰酶對肝臟的損傷。從試驗結(jié)果來看，治療組血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞，血清IL6、IL8及TNF均較對照組明顯降低（P<0.05）

12、,而且各組指標(biāo)均隨治療時間的增加而顯著下降（P<0.05），見表1。從試驗結(jié)果也可看出，試驗組的血糖和血淀粉酶明顯降低，伴隨著炎癥細(xì)胞（白細(xì)胞）和炎癥介質(zhì)（IL6、IL8及TNF）明顯降低，在這一治療過程中，反應(yīng)肝功能的指標(biāo)（AST、ALT、TBIL）明顯降低，說明肝功能在逐漸好轉(zhuǎn)。從試驗結(jié)果來看，這一方法確實能減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，降低胰酶分泌，從而減輕內(nèi)毒素、TNF和胰酶對肝臟的損傷，使急性重癥胰腺炎患者已受損的肝功能得到早日恢復(fù)。              &

13、#160;                   我國在全國大范圍內(nèi)臨床應(yīng)用清胰湯已有三十余年歷史,臨床實踐已證實清胰湯對急性重癥胰腺炎有著肯定的療效13。吳承堂等14研究證實清胰湯能夠保護(hù)SAP患者的腸黏膜屏障,從而減輕或防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位。倪紹忠等15通過臨床研究證實,早期應(yīng)用清胰湯不僅能促進(jìn)SAP患者腸道功能的恢復(fù),而且還能顯著降低血中炎癥介質(zhì)TNF、IL6、IL8的水平。研究表明，清胰湯中的大

14、黃具有抑菌、抑酶、導(dǎo)瀉、解除Oddis括約肌痙攣的功能16。     腸道黏膜組織是人體十分重要的免疫學(xué)屏障,直接的經(jīng)腸道營養(yǎng)能夠保護(hù)腸道黏膜免疫屏障的完整性和功能5，有試驗研究也表明，早期進(jìn)食可改善腸黏膜的免疫屏障功能，減少腸道細(xì)菌的移位17。而腸外營養(yǎng)能導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮,使黏膜通透性增加,造成腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，引發(fā)全身性的腸源性感染18。 【參考文獻(xiàn)】   1 孫家邦，朱斌.暴發(fā)性胰腺炎的診斷及治療.中國實用外科雜志，2004,24（1）:2324. 2 李海燕,陳瑞芬.急性胰腺炎肝臟損害的發(fā)生機(jī)制.首都醫(yī)

15、科大學(xué)學(xué)報,2002,23:281283. 3 Andrzejewska A,Dlugosz JW,Jurkowska G.The liver ultrastructure in caerule in and taurocholate acute pancreatitis in the rats.Rocz Akad Med Bialymst,1998,43:117136. 4 倪弘,崔乃強(qiáng),吳咸中

16、.清胰湯對急性胰腺炎大鼠的保護(hù)作用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,10（7）:605607. 5 李元新,黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進(jìn)展.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002,6（2）:90. 6 都慶國，代遠(yuǎn)斌.腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的臨床研究與分析.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006,7（7）:719. 7 Meier R,Ockenga J,Pertkiew Icz M,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:pancreas.Clin

17、ical Nutrition,2006,25（2）:275. 8 Mole DJ,Taylor MA,McFerran NY,et al.The isolated perfused liver response to asecond hit of portal endotoxin during severe acute pancreatitis.Pancreatology,2005,5:47548

18、5. 9 Schwabe RF,Brenner DA.Mechanisms of liver injury.TNFalpha induced liver injury:role of IKK,JNK,and ROS pathways.Am J Physiol Gastrointes Liver Physi ol,2006,290（4）:G583G589. 10 Chen HM,Hwang 

19、;TL,Chen MF.The effect of gabexate mesilate on pancreatitis and hepatic microcirculation in acute experimental pancreatitis in rats.J Surg Res,1996,66:147153. 11 Murr MM,Yang J,Fier A,et

20、0;al.Pancreatic elastase induces liver injury by activating cytokine production.J Gastrointest Surg,2002,6:474485. 12 Hietaranta A,Muston EN H,Puolakkainen P,et al.Proinflammatory effects of pancreatic elastase are mediated through TLR4 and NF kappa B.Biochem Biophys Res,2004,323:192196. 13 吳承堂,黎沾良,黃祥成,等.中藥清胰湯及雙歧桿菌合劑