容量復蘇金三角

1、容量復蘇金三角容量復蘇是休克復蘇的基本方法，也通常是復蘇過程 中首先要進行的措施。雖然容量復蘇受到液體的種類、 輸液的速度、時間、輸液量和參照的監(jiān)測指標等多種 因素的影響，但由于在臨床實際應用中的時間緊迫性 及目標要求，容量復蘇需要明確的指導原則及定量控 制。容量復蘇“金三角”是根據(jù)血流動力學原理，應 用臨床最常用的指標構成容量復蘇的框架，而定量指 導容量復蘇的過程。在復蘇效果最大化的同時，盡可 能減少液體輸入導致的副作用。無論采用什么方法， 容量復蘇都應該在對組織灌注、壓力、容量及容量反 應性等血流動力學指標充分理解的基礎上進行。乳酸中心靜脈圧容雖:反應性圖 容量復蘇“金三角首先，容量復蘇必

2、須有明確的復蘇目標，而且這個指 標越具體越好。休克復蘇的目的是改善組織灌注。由 于缺少直接代表組織灌注的指標，可以用血乳酸等指 標代替。容量復蘇通常是復蘇整個過程之中的組成部 分，目標也可以用采用階段性指標，如心率、血壓、 等等。這個指標應該放在三角的頂點。要注意的是， 采用的目標不同，復蘇的層面不同，對后續(xù)治療的要 求也不同。若以乳酸為復蘇目標，可以按以下步驟指 導臨床的實際應用。一. 由三角的頂點進入，確定血乳酸是否正常。這是 決定是否需要進行容量復蘇的先決條件。若血乳酸(A 4 mmol/L )不正常，則可以開始進行容量復蘇。第 一步應檢查中心靜脈壓是否在安全范圍(30% ，則實現(xiàn)容量復

3、蘇目標。這時應該再次回到中心靜脈壓， 努力通過控制液體的出入平衡降低中心靜脈壓。在血 乳酸正?；A上使中心靜脈壓保持在最低值。二. 如果乳酸高于正常值，而且中心靜脈壓已經(jīng)達到 安全上限、甚至超過安全范圍，若再行輸液，勢必使 中心靜脈壓繼續(xù)升高。此時應檢查中心靜脈壓升高的 原因，尤其是非循環(huán)系統(tǒng)直接導致中心靜脈壓升高的 原因，如呼吸機的設置、胸腔積液或氣胸等。如果有 這些原因的存在，因該先去除這些原因或努力減弱其 作用強度后，再進行容量復蘇。三. 如果沒有其他導致中心靜脈壓升高的原因存在， 或原因無法立即去除，則進入“金三角”的另一個頂 端容量反應性。測量容量反應性可采用臨床上常 用或床旁工作人

4、員自己熟悉的方法，如，容量負荷試 驗、被動抬腿試驗、下腔靜脈直徑變異度、每搏心輸 出量變異度、等。若容量反應性呈陽性，則說明補充 液體后仍然可能增加心輸出量，容量復蘇可以繼續(xù)進 行。此時的臨床監(jiān)測應回到三角的頂點，繼續(xù)監(jiān)測乳 酸變化，直至乳酸回到正常范圍或乳酸清除率 30% 。乳酸達標之后，繼續(xù)調整中心靜脈壓，使中心 靜脈壓 保持在盡可能低的水平。四. 若容量反應性呈陰性，而先決條件，如乳酸仍然 沒有達到正常范圍，提示繼續(xù)補液不能改善先決條件 指標。此時應停止容量復蘇，選取補液之外的其他方 法繼續(xù)復蘇。五 . 停止容量復蘇后，一定要繼續(xù)對中心靜脈壓進行 調整，努力使中心靜脈壓力保持在盡可能的較低水平。 降低中心靜脈壓可以通過調整循環(huán)容量、降低胸腔或 腹腔內壓、增加心肌收縮力、改善心臟順應性、應用 血管擴張藥物等方法來實現(xiàn)。這些治療方法在容量復 蘇中有著非常重要的實際意義，不僅可以根據(jù)循環(huán)壓 力的改變協(xié)調針其他治療，如調整