職業(yè)暴露登記表

1、包頭市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表一、根本情況姓名性別年齡工齡科室崗位：醫(yī)生口護(hù)士口檢驗(yàn)人員口實(shí)習(xí)生口保潔員其他口既往健康狀況發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種關(guān)聯(lián)操作重新蓋帽口米 血口注射口處理醫(yī)療廢物口銳器盒口剃毛縫合口皮試口拔除靜脈針口拔導(dǎo)管口包扎口處理針口開安甑口抽吸口清潔器械口其它口職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)：是口否口接種乙肝疫苗：是口否口 ：一、暴露方式一接觸暴露1、皮膚：無破損口有破損口2、黏膜：破損口未破損口3、接觸部位：眼口鼻口口腔口其它口4.接觸面積：cm25、接觸物質(zhì)：1血液口 2胸腔積液口 3腹腔積液口 4其他口6、保護(hù)措施：1保護(hù)性眼罩口 2保護(hù)性防護(hù)衣口 3手套口 4其他 保護(hù)措施

2、口二針刺或銳器割傷1、何種器械：1空心針口 2實(shí)心針口 3刀片口 4手術(shù)器械口5其他器械口2、損傷程度、危險(xiǎn)度：1表皮擦傷、針刺 低危口 2傷口較深、器皿上可 見血液高?？?、接觸物質(zhì)：1血液：口 2胸腔積液：口3腹腔積液：口 4其 他：口4、銳器類型：1簡單針刺傷口 2肌內(nèi)注射針口 3銳器刀割傷口4銳器清潔情況：清潔污染口三HIV暴露手術(shù)口輸血及血制品口其他四其他方式致傷方式：抓傷口咬傷口其他破損、出血：有口無口三、暴露源嚴(yán)重程度-來源于患者患者姓名性別年齡住院號(hào)患者病情1 艾滋病患者口2 HIV攜帶者口 3 HBV檢驗(yàn) 結(jié)果口4 HCV檢驗(yàn)結(jié)果口 5梅毒患者口二實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1血液口 2體液口

3、 3其他口4病毒含量；滴度低口滴度咼口 5其他情況口備注：四、暴露后緊急處理皮膚1、清水沖洗：是否口2、是否用肥皂：是口否口3、是否擠出損傷處血液：是否口4、消毒藥物：75%酒精口 0.5%碘伏其它口5、沖洗時(shí)間：分鐘黏膜1、生理鹽水：是口否口2、清水：是口否口3、其他液體：4、沖洗時(shí)間：分鐘備注：科室負(fù)責(zé)人簽字：以下山醫(yī)院感染管理部門填寫收到登記表時(shí)間：評(píng)估人：五、評(píng)估艾滋病的暴露級(jí)別及暴露源類型一暴露級(jí)別：1 1級(jí)暴露口 2 2級(jí)暴露口 3 3級(jí)暴露口二暴露源類型：1輕度口 2重度口 3不明口六、暴露后預(yù)防性治療方案1、是否需要預(yù)防性用藥：是口否口2、用何種藥物及用量(2)(3)3、開始用

4、藥時(shí)間:4、停止用藥時(shí)間：5、因毒副作用、修改治療方案6、副作用肝功能檢查腎功能檢查七、病癥暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染病癥：是口否口何種病癥：持續(xù)時(shí)間：備注：八、接觸后追蹤檢測-HIV血清學(xué)檢杳工程結(jié)果日期工程結(jié)果日期暴露后即刻4周后8周后12周后6個(gè)月備注：二 HBV血清學(xué)檢杳工程結(jié)果日期工程結(jié)果日期暴露后即刻1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月4個(gè)月備注：三HCV血清學(xué)檢杳工程結(jié)果日期工程結(jié)果日期暴露后即刻1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月備注：四梅毒血清學(xué)檢杳工程結(jié)果日期工程結(jié)果日期暴露后即刻3個(gè)月備注：九、結(jié)論1、暴露后感染HIV :是口否口2、暴露后感染HBV :是口否口3、暴露后感染HCV :是口否口5、暴露后感染梅毒：是口否口醫(yī)院感染管理科對(duì)此職業(yè)暴露事件的評(píng)價(jià)及建議:感染管理科科長簽名：年 月曰科室對(duì)此職業(yè)暴露事件的意見反應(yīng)及整改措施：科