三級醫(yī)院科室質(zhì)控記錄

1、科 室 質(zhì) 量 控 制醫(yī)療活動記錄沭 陽 縣 中 醫(yī) 院 呼吸 血液 科 2012 年科室質(zhì)控小組名單姓 名職 稱職 務(wù)組 長華明軍副主任醫(yī)師科主任副組長王新民副主任醫(yī)師副主任 科秘書組 員仲 艷主管護(hù)師護(hù)士長劉 娟住院醫(yī)師教學(xué)秘書科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控醫(yī)師2-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病

2、人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查病歷、處方、申請單等，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實。 一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：華明軍參加人員簽名：王新民 仲艷 劉娟 時間：2012.01.10 記錄

3、者：劉娟本次活動內(nèi)容：醫(yī)療文件完成問題質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1病歷書寫還不夠及時，特別是電子病歷打印不到位，2醫(yī)囑中還有用商品名，3上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠4病歷歸檔不及時改進(jìn)目標(biāo)和措施： 1全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷標(biāo)準(zhǔn) 2學(xué)習(xí)部省市有關(guān)文件，絕對禁止使用藥品商品名 3學(xué)習(xí)上級醫(yī)師查房書寫格式及具體要求，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 4要求出院病歷48小時內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：華明軍參加人員簽名：王新民 仲艷 劉娟 時間：2012.02.10 記錄者：劉娟本次活動內(nèi)容：院感管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

4、1手衛(wèi)生不到位 2執(zhí)行無菌操作不力 3自身防護(hù)不認(rèn)真改進(jìn)目標(biāo)和措施：1通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個病人前嚴(yán)格手消毒 2所有操作包括胸穿骨穿動靜脈穿刺輸液必須穿工作服戴口罩帽子 3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋： 通過一月份的專項活動，都能按時完成病歷及時打印，對出院病歷隨出隨完成歸檔，未再發(fā)現(xiàn)使用商品名現(xiàn)象，上級醫(yī)師查房格式符合要求，但其內(nèi)函還有待進(jìn)一步提高 三 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：華明軍參加人員簽名：王新民 仲艷 劉娟 時間：2012.03.10 記

5、錄者：劉娟本次活動內(nèi)容：核心制度交接班制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1接班人員未能提前到班 2不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位 3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞改進(jìn)目標(biāo)和措施：1再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次 2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識到交接班的重要性，對危重病人交班更要詳細(xì)，要床頭交班 3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：二月份通過院感管理專項活動大家都認(rèn)識到院感管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護(hù)，未發(fā)

6、生被污染和銳器傷四 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：華明軍參加人員簽名：王新民 仲艷 劉娟 時間：2012.04.10 記錄者：劉娟本次活動內(nèi)容：知情談話制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1對知情談話的重要性認(rèn)識不足 2知情談話不到位，不能抓住重點 3談話的技巧性不夠 改進(jìn)目標(biāo)和措施：1組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識到知情談話的重要性，也是每個醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍 2談話前要有提綱，突出重點 3年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：通過三月份的活動大

7、家都能提前15分鐘接班，詳細(xì)交接班并及時認(rèn)真記錄，危重病人重點交、床頭交，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時處理問題，防止了各種不良事件的發(fā)生五 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：華明軍參加人員簽名：王新民 仲艷 劉娟 時間：2012.05.10 記錄者：劉娟本次活動內(nèi)容：抗菌藥物的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1 進(jìn)口抗菌素使用率較高 2各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo) 3使用時間過長現(xiàn)象改進(jìn)目標(biāo)和措施：1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，確需使用進(jìn)口抗生素的需經(jīng)科內(nèi)討論科主任同意后報院長審批后使用 2堅決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時送檢 3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴(yán)

8、重感染的需經(jīng)討論后決定結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋： 通過四月份的活動大家充分認(rèn)識到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護(hù)的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。六 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：華明軍參加人員簽名：王新民 仲艷 劉娟 時間：2012.06.15 記錄者：劉娟本次活動內(nèi)容：核心制度三級查房制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1住院醫(yī)師查房時間不夠長，每日晚查房不到位，有問題未能及時向上級反映，執(zhí)行上級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣 2主任主治查房不及

9、時，分析問題不詳細(xì)重點不突出，記錄不完整，不能反映?？铺攸c及進(jìn)展 3主任主治未能對查房記錄進(jìn)行補(bǔ)充修改，簽名不及時改進(jìn)目標(biāo)和措施：1學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行 2上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點詳細(xì)歸納總結(jié)，及時講解?？七M(jìn)展 3主任主治要及時對查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時簽名結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋： 通過五月份的活動都已按規(guī)定使用各種抗生素，進(jìn)口抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象七 月

10、份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員簽名： 時間： 記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：八 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員簽名： 時間： 記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：九 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員簽名：時間 記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：十 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員簽名：時間： 記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評價主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋：十 一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動 記 錄主持者：參加人員簽名： 時間： 記錄者：本