三級評審核心條款及檢查方法(48項)

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則48項核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性4項1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。查閱資料時限為1個年度1、院常年度目標(biāo)責(zé)任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核方法與工作總結(jié)；3、設(shè)立社會服務(wù)部門及確定專職人員的相關(guān)文件；4、重點扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄與能力評估報告；5、派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評結(jié)果?！尽?支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計

2、劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。查閱資料時限為2個年度1、職能部門每年制訂的對口支援工作檢查督導(dǎo)方案；2、職能部門每半年對受援醫(yī)院進(jìn)行實地檢查指導(dǎo)報告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計說明幫扶效果。訪談?wù){(diào)查詢問相關(guān)部門負(fù)責(zé)人2個部門，了解其對受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作存在的主要問題的知曉度可從1個受援醫(yī)院的10個業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個測試，知曉率100%?，F(xiàn)場核查1、核查受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；2、抽查5名派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員

3、的工作記錄；3核查受援醫(yī)院至少2所縣外轉(zhuǎn)診率10%；4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤的相關(guān)資料?！尽糠稀啊?，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。跟蹤核實 醫(yī)院提供案例，說明：1、受援縣醫(yī)院整體到達(dá)或相當(dāng)于二級甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點專科能開展的技術(shù)項目與3年前相比，新增技術(shù)項目10項?！尽糠稀啊?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達(dá)二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設(shè)取得顯著成效。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)

4、院應(yīng)急管理工作。查閱資料時限為1個年度1、醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、明確具體負(fù)責(zé)職能部門的相關(guān)文件；2、明確各部門、各科室、總值班、應(yīng)急隊員的工作職責(zé)與考核方法的文件；3、醫(yī)院制訂的應(yīng)急工作程序、啟動程序和響應(yīng)機制的規(guī)章制度；4、院長參與醫(yī)院應(yīng)急管理的資料會議記錄、講話與批示；5、負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作職能部門的會議記錄至少每年召開1次專題會議；6、醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)、應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐的相關(guān)資料照片、影像、評價報告、整改意見；7、院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室的應(yīng)急協(xié)調(diào)工作方案；8、醫(yī)院制訂的相關(guān)信息報告和信息發(fā)布制度新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責(zé)和已發(fā)布信息的存檔資料?！尽?有醫(yī)院

5、應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在信息報告和信息發(fā)布方面的制度執(zhí)行情況，解析醫(yī)院應(yīng)急隊伍垂直和水平關(guān)系圖，包括后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持，證明能確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院應(yīng)急管理組織、應(yīng)急隊伍人員構(gòu)成是否符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；2、抽查總值班在崗、履職情況，合格率100%。訪談

6、調(diào)查測試職能部門管理人員、科主任各2名對本部門、本崗位職責(zé)、相關(guān)規(guī)定了解的情況，知曉率100%。【】符合“”，并1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。摸擬演練按照醫(yī)院提供的應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐的實施方案，抽取其中的一部分內(nèi)容，設(shè)計場景，模擬啟動應(yīng)急預(yù)案，檢驗應(yīng)急指揮、部門協(xié)調(diào)、信息報告、人員配置及后勤保障等方面的響應(yīng)度，符合率95%?！尽糠稀啊保?有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能

7、進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。查閱資料時限為1個年度1、醫(yī)院排查出的脆弱性災(zāi)害風(fēng)險目錄，并對危害程度、發(fā)生概率分類排序；2、醫(yī)院制訂的階段性風(fēng)險防范與應(yīng)對方案，對重點環(huán)節(jié)、重要部位進(jìn)行防范性檢查、整改情況報告、再評估報告至少每年一次；3、醫(yī)院發(fā)生的災(zāi)害性事件的分析報告與整改效果評估報告。【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。跟蹤核實 醫(yī)院提供案例說明根據(jù)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，協(xié)調(diào)政府有關(guān)部門，定期評價與調(diào)整增強醫(yī)院

8、承受能力的策略，落實相關(guān)防范措施，每半年至少組織1次應(yīng)急能力、防范措施落實情況的檢查，提高醫(yī)院應(yīng)急管理水平，增強應(yīng)急反應(yīng)能力?！尽糠稀啊?，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。現(xiàn)場核查1、現(xiàn)場查看1處個醫(yī)院排查出的潛在災(zāi)害危害場所或項目，評估對災(zāi)害脆弱性與承受能力預(yù)測分析的準(zhǔn)確度，評價相關(guān)措施是否執(zhí)行并有效；2、近3年無重大災(zāi)害性危害事件發(fā)生。訪談?wù){(diào)查詢問職能部門管理人員和醫(yī)、護(hù)、技人員各1人，了解開展再培訓(xùn)與教育的內(nèi)容，知曉率100%?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開

9、展再培訓(xùn)與教育。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。查閱資料時限為1個年度1、各種專項預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；2、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；3、應(yīng)急手冊其中有崗位職責(zé)、流程；4、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案?！尽?根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。現(xiàn)場核查1、核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急 能隨時接通，并有人應(yīng)答；2、核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊

10、。訪談?wù){(diào)查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名共8名，了解所在崗位相關(guān)專項預(yù)案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項預(yù)案中抽取1個預(yù)案，模擬場景進(jìn)行部分演練，合格率100%?！尽糠稀啊保⒕幹漆t(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便職工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，使預(yù)案更加具有實用性、可操作性?！尽糠稀啊?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。第二章 醫(yī)院服務(wù)5項2321加強急診檢

11、診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者查閱資料時限為1個年度1、醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)急診工作的相關(guān)制度、管理方法；2、醫(yī)院制訂的急診科各崗位職責(zé)，其中有明確的檢診、分診職責(zé)；3、醫(yī)院制訂的急診工作流程，開展“先搶救、后付費”的工作；4、急診檢診、分診崗位人員排班表排班可在急診人員排班表中；5、急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者；6、放棄搶救人員登記本或履行的相關(guān)手續(xù)的存根；7、職能部門檢查記錄【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重

12、癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。現(xiàn)場核查1、抽查急診搶救患者2名，核查搶救記錄與病歷資料符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；2、抽查已收入院的急診病歷2份，核對搶救登記、入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；3、核查急危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費原因，放棄搶救情形?！尽糠稀啊?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?，F(xiàn)場核查醫(yī)院提供案例說明，利用醫(yī)院急診信息系統(tǒng)，能做到急診與院前、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生廳行政部門的信息對接；相關(guān)功能

13、能符合標(biāo)準(zhǔn)要求，符合率100%。【】符合“”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料時限為1個年度1、重點病種的服務(wù)流程、搶救標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)院制訂的涉及及重點病種的科室如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等的相關(guān)職責(zé)。3、醫(yī)院制訂是涉及重點病種搶救、會診、優(yōu)先入院流程。4、職能部門對重點病種急診搶救質(zhì)量的

14、檢查記錄、犯規(guī)及催促改進(jìn)的資料。5、重點病種的急診搶救登記本。6、重點病種的急診搶救分析、總結(jié)資料。7.醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)培訓(xùn)資料?！尽?建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。2有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)?，F(xiàn)場核查1、抽查2個重點病種的急診搶救登記，記錄內(nèi)容完整、信息準(zhǔn)確；2、抽查科室1個季度的重點病種搶救分析、總結(jié)報告，能表達(dá)分析客觀、措施可行、整改有效；3、核對評審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，搶救成功率逐

15、年提高?！尽糠稀啊?，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實施重點病種管理制度，加強急診科與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點病種搶救能力與水平不斷提高，重點病種的急診搶救成功率明顯提高，取得較好的社會效益。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)重點病種急診服務(wù)有成效。2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。查閱資料時限為1個年度1、醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2、醫(yī)院制訂的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知書文本。3、職能部門的檢查記錄、工作總結(jié)與

16、整改效果評估報告。訪談?wù){(diào)查詢問3名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)、護(hù)、技各1人，了解其對患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。訪談?wù){(diào)查隨機在2個臨床科室，共詢問4名患者或家屬，了解其對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；現(xiàn)場核查隨機抽取4份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實，病程記錄中是否有相關(guān)告知內(nèi)容記錄，符合率100%?！尽糠稀啊保?患者或

17、近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理方法試行，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。查閱資料時限為1個年度1.醫(yī)院制訂的投訴管理方法；2、醫(yī)院投訴管理部門與人員職責(zé)；3、醫(yī)院投訴處理流程圖.4、職能部門或投訴接待機構(gòu)的投訴處理記錄；5、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)每月聽取投訴情況

18、匯報的記錄；6、投訴處理檔案。【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。現(xiàn)場核查1.核查投訴接待室；2.查看醫(yī)院制訂的“首訴負(fù)責(zé)制”的落實情況與處置投訴工作實施程序可抽取1個案例，觀看錄像和記錄，并追蹤受理、接待、答復(fù)、處理過程；3.抽查臨床、醫(yī)技各1個科室的首訴記錄本，查看記錄的職能部門的檢查情況，以及提出的改進(jìn)措施與效果評價?！尽糠稀啊保?實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

19、跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實行“統(tǒng)一受理，分類處理”，根據(jù)投訴反映的情況，認(rèn)真查找工作中存在的問題，及時催促整改，較妥善地處置了投訴，并杜絕類似問題的發(fā)生。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2712妥善處理醫(yī)療糾紛。查閱資料時限為1個年度1.醫(yī)院制訂的醫(yī)療糾紛處置管理方法；2、醫(yī)院制訂的醫(yī)療糾紛處置流程圖；3、醫(yī)院明確醫(yī)療糾紛處置部門和人員職責(zé)的文件；4、醫(yī)院確認(rèn)發(fā)言人的文件和相關(guān)規(guī)定；5、醫(yī)院與聘請法律參謀、律師事務(wù)所所簽訂的協(xié)議、聘書；6、相關(guān)工作人員的工作手冊與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；7、醫(yī)院或科室組織的醫(yī)療糾紛講評、案例分析等講座、培訓(xùn)資料；8、職能部門的檢查、總結(jié)、反饋與催促整改的資料。【】

20、1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律參謀、律師提供相關(guān)法律支持。3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。訪談?wù){(diào)查1.詢問2名醫(yī)院工作人員專職人員與臨床科主任各1名，了解其對處置醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度、規(guī)定與各自責(zé)任的知曉度，知曉率100%；2.訪談聘請的法律參謀、律師事務(wù)所聯(lián)系律師1名，詢問醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度、規(guī)定與各自應(yīng)承擔(dān)責(zé)任與義務(wù)，知曉率100%。跟蹤核實 從職能部門的檢查報告中，抽取1個所發(fā)現(xiàn)的問題作為案例，追蹤所提出的整改措施，整改效果?！尽糠稀啊保?以多種形式對相關(guān)職工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

21、。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)療糾紛的處置更加標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識增強。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛年發(fā)生起數(shù)呈下降的趨勢?！尽糠稀啊?，并1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進(jìn)有成效。第三章 患者安全4項3121在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【查閱資料】時限為1個年度1.制訂的查對制度、方法、核對程序。2.對相關(guān)制度落實情況的檢查考核方法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務(wù)人員隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關(guān)

22、規(guī)定，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師、護(hù)士各2名，了解對制度、方法與流程的知曉度，知曉率100%。【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！粳F(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對制度的情況，符合率100%；2.查看科室臨床、醫(yī)技各抽查1個對落實查對制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及催促整改的效果評價?！驹L談?wù){(diào)查】詢問職能部門負(fù)責(zé)

23、人、病區(qū)主任、護(hù)士長各1名，了解催促落實各項查對制度的方法?！尽糠稀啊保?各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療過失發(fā)生率呈逐年下降趨勢?！尽糠稀啊?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程；2.手術(shù)安全核查責(zé)任人、復(fù)核責(zé)任人的職責(zé)、考核方法與責(zé)任追究方法。3.手術(shù)室的相關(guān)記錄單。4.職

24、能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告。5.職能部門每季度對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況檢查的報告。 【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員

25、執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機查看手術(shù)室查3個手術(shù)間實施“三步安全核查”的情況隨機性核查手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容并對2臺實施的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行再評估，符合率100%。2.核對2臺實施的手術(shù)安全核查單的項目填寫是否正確、

26、完整，符合率100%?！靖櫤藢崱坎榭绰毮懿块T的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的1個案例，評價其提出整改意見是否落實，整改效果是否滿意。【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽取1個時間段的手術(shù)三類、四類擇期手術(shù)患者的病歷50份，核對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估單，執(zhí)行率100%，過失率為0?！尽糠稀啊?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1查看臨床、醫(yī)技科室臨床、醫(yī)技各1個的危急值報告記錄本。2.抽查1個臨床科室對“危急值”項目及內(nèi)容的病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場核查

27、】1.抽查2個病區(qū)在架病歷各2份，查看“危急值”報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。2.查看危急值報告記錄本(2個病區(qū))中記錄的2個病例出院病歷共4份，核查與標(biāo)準(zhǔn)要求符合度，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】1、 詢問檢驗、影像科室在崗人員各1人，測試對本部門“危急值”項目及內(nèi)容的知曉度，知曉率100%。2、 提問2個涉及所在部門的“危急值”項目，評價其有效識別和確認(rèn)“危急值”的能力，合格率100%?！尽?醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時

28、向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，有文字或語言提示音?！尽糠稀啊保⑿畔⑾到y(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間內(nèi)報告、處置，并能為責(zé)任追究和績效考核提供依據(jù)?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3911有主動報告醫(yī)療安全不良事件的制度與工作流程。【查閱資料】

29、時限為1個年度1.醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程。2. 明確相關(guān)職能部門職能、職責(zé)文件。3.對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料。4.年度醫(yī)療安全不良事件的記錄本要求年報告10件/100張床。5. 職能部門對每例醫(yī)療安全不良事件的分析報告、處理意見。6.醫(yī)院研究相關(guān)工作的會議記錄與院領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)批示材料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)務(wù)人員不分專業(yè)、職稱，了解其對不良事件報告制度、報告途徑、流程的知曉度，知曉率100%。【】1有醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程。2有對職工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全不良事件。4每百張床位年報告10 件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的

30、知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責(zé)落實情況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全不良事件分析報告中所提出的處理意見的落實情況。3.核查年度醫(yī)療安全不良事件年報告的件數(shù)15件/100張床。【訪談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)院職工不分部門、崗位、專業(yè)，測試對不良事件報告制度的知曉情況，知曉率100%。【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全不良事件。2有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全不良事件。3對醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院職工對不良事件報告制度的知曉率100%【現(xiàn)場核查】1.演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件直報系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療

31、安全不良事件年報告件數(shù)20件/100張床?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全不良事件直報系統(tǒng)不斷改進(jìn)，并實行嚴(yán)格管理方法，核實每條記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降?！尽糠稀啊?，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20 件。3持續(xù)改進(jìn)安全不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27項4351實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1查看醫(yī)院制訂的高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理方法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供的高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄。3.醫(yī)院開展高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)的相關(guān)資料。4

32、.職能部門的檢查報告、督查整改報告、整改效果評估總結(jié)。5.高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能考核、能力評估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫?！尽?有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。【訪談?wù){(diào)查】1.詢問相關(guān)管理人員2名，了解其對所在崗位職責(zé)、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2.詢問從事技術(shù)操作的相關(guān)人員，了解其對所授權(quán)的內(nèi)容與技術(shù)風(fēng)險要求的知曉度，知曉率100【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個更改授權(quán)項目，評價對高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)與行為監(jiān)管的有效性?！尽糠稀啊?，并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管

33、情況，定期更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【現(xiàn)場核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關(guān)資料，數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息及時進(jìn)行了更新，抽查被授權(quán)的2名專業(yè)技術(shù)人員數(shù)據(jù)庫的資料，定期進(jìn)行了相關(guān)技能考核與能力資質(zhì)評估。【】符合“”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1.醫(yī)院成立高風(fēng)險技術(shù)操作資格許可授權(quán)考評機構(gòu)的文件。2.醫(yī)院制訂高風(fēng)險技術(shù)操作資格授權(quán)考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)；3.醫(yī)院制訂的資格許可授權(quán)管理方法、明確申請、受理、考核、評估等程序的要求，以及分級管理的原則。4.醫(yī)院已實施

34、資格許可授權(quán)的操作人員名單。5.職能部門的檢查記錄、評價報告?！尽?有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。【跟蹤核實】1、醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，有成效。2.從職能部門的檢查評價報告中，抽取1起復(fù)評或取消授權(quán)的事例，追蹤審核批準(zhǔn)、復(fù)評或取消的程序、考核標(biāo)準(zhǔn)及落實情況，評價實施效果的滿意度100%?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽

35、查10份實施了手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作病例，核實相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的資格準(zhǔn)入與授權(quán)情況，符合率100%?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【查閱資料】時限為1個年度查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院制訂的控制平均住院日的實施方案、考核方法；2.醫(yī)院制定的縮短平均住院具體工作方案；3.醫(yī)院信息化建設(shè)中所采取的相關(guān)技術(shù)平臺；4.醫(yī)院實施臨床路徑管理病種平均住院日統(tǒng)計表?！尽?對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。1有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等

36、候時間的措施如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等。2有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、門診部的管理人員共4名了解其對醫(yī)院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面發(fā)動參與情況，以及通過實施相關(guān)措施，目前平均住院日呈下降的具體情況，知曉率100?！尽糠稀癈”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。【現(xiàn)場核查】核對評審前一年度的平均住院日15天，與評審當(dāng)年度相比，平均住院日下降至少1天?！尽糠稀癇”，并平均住院日到達(dá)控制目標(biāo)。4575對住院時間超過30 天的患者進(jìn)

37、行管理與評價?！静殚嗁Y料】時限為1個年度查看：1.醫(yī)院制訂的住院病例質(zhì)量管理與評價方法；2.抽取2個臨床科室的評價、分析記錄4例；3.抽取2個臨床科室中現(xiàn)住院時間超過30天患者的病歷4份了解全院大查房的情況；4.職能部門的檢查記錄與分析報告?！尽?對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管【跟蹤核實】從職能部門對住院時間超過30天患者的催促檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，評估檢查過程，檢查內(nèi)容與整改效果評估，整改有效率100%【】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反

38、饋和改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】抽查2例超過30天住院患者，了解其診治的經(jīng)過，評價其住院管理的質(zhì)量，是否存在質(zhì)量管理方面的缺陷?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2個臨床科室的科主任對超過30天住院患者在持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量要采取哪些具體措施，知曉率100?！尽糠稀癇”，并根據(jù)對超過30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。4682醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！静殚嗁Y料】時限為1個年度查看醫(yī)院提供的相關(guān)資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、趨勢圖可以為電子版：1.手術(shù)科室抽2個質(zhì)量與安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)； 2.2個重點手術(shù)科室住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期

39、再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用；3.手術(shù)科室2個手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，其中擇期手術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出發(fā)病率；4.全院所有手術(shù)科室評1年度手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類；5.單病種本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列病種中的2個過程核心質(zhì)量管理有關(guān)資料；6.全院手術(shù)科室評審前1年度發(fā)生醫(yī)療過失事故的例數(shù)含自動上報或未上報的；7.職能部門每季度對手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析報告(抽2個科室)?！尽?醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非

40、計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院組織對相關(guān)數(shù)據(jù)分析，查找所反映的問題，并采取了針對性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。【】符合“”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院月度手術(shù)科室質(zhì)量與安全控制分析報告，評價月指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析結(jié)論，評判其提出改進(jìn)意見是否具有針對性，有無實際效果，縱向比例各項指標(biāo)醫(yī)院需提供各項質(zhì)量與安全指標(biāo)的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)正變化趨勢

41、?！尽糠稀啊?，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4683有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。【查閱資料】時限為1個年度1.醫(yī)院制訂的“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)制度、規(guī)定與流程；2.手術(shù)科室質(zhì)量評價考核方案、手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)管理方法；3.相關(guān)人員培訓(xùn)資料?！尽?有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的監(jiān)測分析報告中，抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)的問題或分析提出的，追蹤其催促整改的情況，整改

42、有效率100% 【】符合“”，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【現(xiàn)場核查】核查職能部門的“非計劃再次手術(shù)”原因分析報告每半年一次核查分析報告中所提出的整改措施是否落實，評判其措施是否起到非計劃再次手術(shù)的目的，醫(yī)院提供評審周期內(nèi)每年“非計劃再次手術(shù)”統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為評審依據(jù)之一?！尽糠稀啊?，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4751麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。【查閱資料】時限為1個年度1.麻醉復(fù)蘇室床位設(shè)置與設(shè)備設(shè)置平面示意圖。2.麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員配備一覽表。3.復(fù)蘇室每床配備設(shè)備、藥品清單。4.人員培訓(xùn)資料5.設(shè)備定期維護(hù)記錄【現(xiàn)場核查】核查麻醉復(fù)蘇

43、室設(shè)備設(shè)施是否到達(dá)評審標(biāo)準(zhǔn)的要求。【】1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！究荚嚳己恕?.現(xiàn)場考核1名麻醉醫(yī)師的操作1項，評價為優(yōu)良。2.測試麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員各1名麻醉復(fù)蘇“三基”理論知識，均到達(dá)合格要求。【現(xiàn)場核查】抽查2臺設(shè)備，測試完好率100【】符合“”，并1對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！粳F(xiàn)場核查】核查設(shè)施設(shè)備配置情況，配置符合要求100?！靖?/p>

44、核實】抽取1項麻醉復(fù)蘇室的管理措施，追蹤落實情況?！尽糠稀啊?，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1、醫(yī)院制訂的麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程；2、轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出的患者有交接記錄本；3，轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉患者 評分；4。查看科室提供的定期自查、分析、整改總結(jié)材料；5職能部門定期檢查、催促整改的材料?！尽?有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉患者Steward 評分，評價結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確

45、記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間?！靖櫤藢崱?. 從科室自查分析報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤評價過程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100%；2。從職能部門的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤催促整改的情況，整改有效率100%?！尽糠稀啊?，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】抽取術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室病例10份，核查患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄，記錄完整率100?！尽糠稀啊保⒒颊叩谋O(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。4843有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時

46、間內(nèi)進(jìn)行急診會診?！静殚嗁Y料】時限為1個年度查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院制訂的急診搶救會診管理考核方法，其中明確了會診的時限；2.醫(yī)院組織對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；3.職能部門的檢查記錄?！尽?醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2有明確的會診時限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤職能部門對違反相關(guān)規(guī)定的處置意見及執(zhí)行情況，評價改進(jìn)措施是否落實?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【現(xiàn)場核查】抽查急診住院患者的急診病歷5份，評價其急診會診人員的資質(zhì)、時限95%以上會診可在30分鐘內(nèi)獲得，并對對會診質(zhì)量進(jìn)行評

47、估。 【】符合“”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。4911 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行的基本要求?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1.醫(yī)院設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科的文件。2.查看重癥醫(yī)學(xué)科布局平面圖。3.重癥醫(yī)學(xué)病房ICU配置設(shè)備設(shè)施清單?！粳F(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場核查布局、病房配置設(shè)備設(shè)施；2.現(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)施與系統(tǒng)必配影像醫(yī)用閱片機?！粳F(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場核查床使用面積、床間距和相關(guān)建筑布局符合評審標(biāo)準(zhǔn)要求；2.現(xiàn)場抽查至少2臺件設(shè)備，處于完好狀態(tài)；3.查看信息系統(tǒng)支付醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功能；4

48、.查看維護(hù)工作人員的設(shè)備維護(hù)手冊。【】1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行的基本設(shè)備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等科室協(xié)調(diào)配合，能及時提供相關(guān)服務(wù)與支持?！尽糠稀啊保?重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15 平方米，床間距大于1 米，最少配備一個單間。2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持?！尽?重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總

49、床位的比例2%5%。2醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2531。3保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l 張空床以備應(yīng)急使用。4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力?！尽糠稀啊?，并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【】符合“”，并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例到達(dá)8%。2科主任具有主任醫(yī)師資格。4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”?！静殚嗁Y料】時限為1個年度1

50、. 醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2.抗菌藥物使用與管理的規(guī)定；3.儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)與流程；4.相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。5.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科指征；6.重癥監(jiān)護(hù)患者疾病嚴(yán)重程度評估危重程度評分方法；【訪談?wù){(diào)查】詢問在崗醫(yī)護(hù)人員各1名，了解對相關(guān)制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)、流程的知曉度，知曉率100?！尽?有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)與流程。6有

51、對上述制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【跟蹤核實】1.從科室提供的定期質(zhì)量評價資料中，抽取1個事例作為案例，評價科室質(zhì)量評價是否認(rèn)期開展、評價的水平；2.從職能部門檢查、評價材料中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題作為案例，追蹤整改過程，評價整改是否有效。【】符合“”，并1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【現(xiàn)場核查】從科室病人登記本中，隨機抽取10個病歷：1.核查是否符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行中規(guī)定的收治、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)符合率90；2.核查抗菌藥物使用是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用值得原則，合理使用率90%；3.核查對患者病情評估是否嚴(yán)格按疾病嚴(yán)重程度評估標(biāo)

52、準(zhǔn)執(zhí)行，評估準(zhǔn)確率100?！尽糠稀啊保?轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。【查閱資料】時限為1個年度1. 查看醫(yī)院成立抗菌藥物管理組織機構(gòu)的文件、實施方案，并明確了各崗位的職責(zé)。2.院長參加抗菌藥物管理檢查和會議的記錄。3.醫(yī)院與科室簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。4.醫(yī)院下達(dá)的各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。5.醫(yī)院對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價方案。6.相關(guān)培訓(xùn)資料。【】1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！粳F(xiàn)場核查】1.核查向國家、省級監(jiān)測網(wǎng)實時網(wǎng)上報送情況。2.抽查定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報告與評價分析報告。3.醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析報告中有關(guān)抗菌藥物使用情況的考核內(nèi)容?！驹L談?wù){(diào)查】訪談省臨床用藥監(jiān)測網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，提供評價醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與相關(guān)報送數(shù)據(jù)分析報告，評估醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理效果?！尽糠稀啊保?有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分