肩胛骨骨折手術(shù)治療體會(huì)

1、    肩胛骨骨折手術(shù)治療體會(huì)翁海忠 江蘇省 江都市人民醫(yī)院(225200)關(guān)鍵詞：肩胛骨骨折;后入路手術(shù)治療;中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.22.035 文章編號(hào)：1672-2779(2010)-22-0042-02探討后入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的適應(yīng)證及體會(huì)。近來來隨著交通運(yùn)輸及建筑事業(yè)的發(fā)展，高能量多發(fā)傷日趨增多，肩胛骨骨折的發(fā)生率也日益增高，肩胛骨骨折的診斷與治療也逐漸引起重視，我院自20052009年通過手術(shù)切開復(fù)位加重建鋼板內(nèi)固定治療22例肩胛骨骨折，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方

2、法1.1 一般資料 本組22例，男16例，女6例;年齡1562歲，平均38歲。左側(cè)12例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例。其中肩峰骨折4例，喙突骨折3例，肩胛頸骨折8例，肩胛盂骨折4例，肩胛體骨折6例。其中混合型骨折6例，合并損傷：鎖骨骨折3例，肋骨骨折3例，肱骨上段骨折1例，血?dú)庑?例，臂叢損傷2例。合并傷中多為復(fù)合損傷。致傷原因：車禍傷14例，摔傷5例，高處墜落傷3例。1.2 手術(shù)方法 病人取側(cè)臥位(或俯臥位)，根據(jù)骨折類型，選用：1.2.1 肩胛骨后側(cè)弧形切口 起自肩峰，平行于肩胛崗?fù)鈧?cè)2/3，在弧形彎至肩胛崗下角辨明三角肌在肩胛崗的起點(diǎn)，由外向內(nèi)從起點(diǎn)處部分切斷三角肌，將三角肌腱向下外翻轉(zhuǎn)，顯露崗

3、下肌和小圓肌，切開兩者之間筋膜，用手指做鈍性分離，將崗下肌向上牽開，將小圓肌向下牽開，保護(hù)肩胛上神經(jīng)，必要時(shí)切斷崗下肌肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)關(guān)節(jié)囊顯露更好，橫行切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)腔、盂唇和肱骨頭。1.2.2 肩胛骨外側(cè)緣切口 切開皮膚后三角肌部分切斷，于崗下肌小圓肌間隙分離顯露肩胛體部、頸部及關(guān)節(jié)囊。直視下進(jìn)行骨折復(fù)位盡可能解剖復(fù)位，螺釘和鋼板固定。其中肩胛頸體部骨折采用重建鋼板固定15例，肩峰骨折、喙突骨折、肩胛盂窩骨折行松質(zhì)骨螺釘固定5例，肩胛體部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用張力帶固定2例。術(shù)后上肢懸吊固定13周，然后做鐘擺運(yùn)動(dòng)，23周后活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，68周逐漸主動(dòng)鍛煉，同時(shí)應(yīng)用接骨膠囊

4、，三七膠囊等中藥制劑。2 結(jié)果和隨訪22例均獲隨訪，隨訪時(shí)間328個(gè)月，平均15個(gè)月，本組26例取得較好治療效果。X線片顯示骨折均在612周愈合，平均9.5周。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Hardergger等1功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肩周無疼痛，外展肌力級(jí)。良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周輕微疼痛，外展肌力級(jí)?？桑杭珀P(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力級(jí)。差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失大于40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力級(jí)。療效優(yōu)14例，良5例，可3例。功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)86%。3 討論肩胛骨骨折診斷 該骨折在臨床中較少見，因前后均有肌肉包繞，骨折時(shí)外觀多無明顯畸形，易于漏診。常

5、規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位片及肩胛骨切線位片，CT影像及三維重建能更好地確定肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和肩胛頸骨折情況，指導(dǎo)手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證由于肩胛骨解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，大部分穩(wěn)定型肩胛體骨折都可以采取保守治療，但對(duì)于粉碎性和移位明顯的骨折非手術(shù)治療效果較差，所以嚴(yán)格掌握肩胛骨的手術(shù)適應(yīng)證非常重要。筆者認(rèn)為肩胛骨骨折手術(shù)有以下適應(yīng)證：關(guān)節(jié)盂骨折，盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，即關(guān)節(jié)盂骨折損害關(guān)節(jié)表面1/4以上時(shí)或肩胛盂骨折臺(tái)階移位5mm需行內(nèi)固定治療，以防止習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位及降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成幾率。肩峰骨折移位明顯(移位>8mm)，向下傾斜或侵入肩峰下間隙，使肩袖功能和肩峰下間隙受到損害時(shí)，影響肩外展功能，做切開復(fù)位，克

6、氏針內(nèi)固定。喙突骨折晚期可致疼痛，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位或有臂叢神經(jīng)損傷可作神經(jīng)探查，復(fù)位或切除喙突遠(yuǎn)端及聯(lián)合肌腱固定。肩胛頸骨折易位(肩胛頸骨折成角40)，肩盂傾斜角度大使關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易致脫位或半脫位，或伴有鎖骨骨折、喙鎖分離，使骨折不穩(wěn)定。肩胛岡及體部骨折，畸形嚴(yán)重者，骨突頂壓胸壁或活動(dòng)時(shí)刺激周圍軟組織引起疼痛，影響肩胛胸壁間的類關(guān)節(jié)功能，應(yīng)考慮做骨突切除。手術(shù)體會(huì)：肩胛骨大部分骨結(jié)構(gòu)較薄弱,其中肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體部的邊緣骨結(jié)構(gòu)較堅(jiān)強(qiáng)。重建板固定時(shí)，鈦板應(yīng)放置于肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體部的內(nèi)、外側(cè)邊緣，尤其是肩胛岡和肩胛骨外緣的骨嵴。解剖表明，肩胛骨外側(cè)緣在矢狀面上存在向前內(nèi)方向的傾

7、角，盂下2 cm處外側(cè)緣傾角為(32.5±4.5)°，故在行肩胛骨外側(cè)緣骨折固定時(shí)，螺釘?shù)拇蛉敕较驊?yīng)偏向前內(nèi)方。因肩胛骨不存在負(fù)重問題,預(yù)彎的重建鈦板只要與其所固定部位的生理解剖相一致,就能提供足夠的固定強(qiáng)度來有效的對(duì)抗肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨折端產(chǎn)生的分離應(yīng)力和剪應(yīng)力。筆者認(rèn)為，當(dāng)肩胛骨體部邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可自行恢復(fù)。對(duì)于小片的肩胛盂窩骨折、肩峰及喙突骨折，則可用克氏針或螺絲釘，包括可吸收螺絲釘進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)的注意事項(xiàng):術(shù)中關(guān)鍵要找準(zhǔn)岡下肌與小圓肌間隙，此為神經(jīng)界面，沒有重要的神經(jīng)、血管經(jīng)過，兩肌肉近端寬度不同，遠(yuǎn)端走行也不同，較好辨認(rèn);對(duì)岡下肌及小圓肌之間的分離應(yīng)從內(nèi)向外逐漸進(jìn)行，以免傷及血管、神經(jīng)。如術(shù)中肩胛岡根部上面外側(cè)緣滋養(yǎng)孔出血不止，可用電凝或骨蠟堵住止血。如果骨折延及關(guān)節(jié)面可以打開部分關(guān)節(jié)囊有利于直視下復(fù)位。肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)較薄，螺釘容易拔出，盡量避免在此固定鋼板。應(yīng)注意肩胛頸及肩胛盂骨折固定時(shí)應(yīng)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，體部粉碎性骨折復(fù)位及鉆孔時(shí)應(yīng)注意勿損傷胸膜。參考文獻(xiàn)1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)·