B型鈉尿肽的臨床意義

1、 心室肌細胞分泌 32個氨基酸組成的多肽 心室容量、壓力負荷增加 室壁張力的改變 BNP分泌 升高與許多疾?。ㄐ难堋⒎切难埽┫嚓P 鈉尿肽受體：A、B型參與其生物活性作用 C型參與其體內清除Prepro- BNP(134 aa)Pro- BNP (108 aa)信號肽 (26 aa)BNP 77-108NT-proBNP 1-76無活性無活性有活性有活性 (32 aa)心肌細胞心肌細胞血漿血漿裂解裂解H2N176COOHCOOHH2N77108u 抑制腎素血管緊張素醛固酮的分泌， 提高腎小球濾過率，利鈉、利尿u 舒張血管平滑肌、擴張動靜脈 降低血壓、心臟前 負荷u 抑制心肌纖維化、血管平滑肌

2、增生、抗冠脈痙攣u 阻斷交感神經系統(tǒng) 、抑制腎上腺皮質激素的釋放u 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)保護作用保護作用性別：女性突出年齡：隨年齡增長而增長種族：美國黑人相對于白人有更大的差異性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活動：BNP濃度上升藥物因素：受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等心血管疾病心血管疾病非心血管疾病非心血管疾病European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Natriuretic peptidesBNP100pg/mLNT-

3、proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likelyAll55-6465-7475+AgeAll non-CHFNon-CHF MaleNon-CHF FemaleBNP (pg/mL)050100(n=478)(pg/mL)在初期評估中，在初期評估中，77,467例患者中有例患者中有 48,629 例例 (63%)作了作了BNP評估評估.在在ADHERE項目中僅項目中僅 3.3%的患者的患者 初

4、始初始 BNP水平水平 100 pg/mLFonarow et al, JACC 2007 in pressWieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839Days1801501209060300Event-free Survival1,0,8,6,4,20,0BNP 250 pg/mlBNP 250 pg/ml after“intensive” treatmentTarone-Wares test 80 pg/mL (n=1274)Percent of Patients (%) Death 30 daysP0.005 for ea

5、ch comparisonBraunwald. N Engl J Med. 2001. Vol 345, No. 14.10 monthsCHFMI DeathCHFMI0481216Q1Q2Q3Q4 ST Elevation Non-ST Elevation Unstable AnginaMyocardial Infarction Myocardial Infarctionn= 825 565 113310-month Mortality (%) P62ng/L時,敏感性85%,特異性83%, 準確性84% （Lubien E, et al. Circulation, 2002, 105:

6、595-601）（1）Cheng等發(fā)現(xiàn)患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，陰性預測值高達90%。 （2）Logeart等發(fā)現(xiàn)BNP與出院后6個月的死亡率及 再住院率相關 BNP 700pg/mL 93% Cheng V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691.Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541. 目的：目的： 觀察BNP指導下的治療能否改善預后 方法：方法： 入選220例NYHA II-III級的CHF患者,基于指南治療 以BNP100pg/ml為目標分為

7、BNP指導組及癥狀指導組 終點：終點：CHF相關的再住院率及死亡率 結果：結果：平均隨訪15個月，BNP指導組的終點事件明顯 少于癥狀指導組（24%vs. 52%,P0.001） 結論：結論：BNP能指導CHF治療、改善預后 Patrick Jourdain,et al.J Am Coll Cardiol, 2007;49:1733-1739作用：作用： 擴張動、靜脈、冠脈，降低心臟前后負荷， 增加心輸出量 增加腎小球濾過率和濾過分數(shù)，抑制RAAS系統(tǒng)， 促進利鈉利尿 不影響心肌收縮力，不激活交感神經系統(tǒng)， 不增加心率，不引起心律失常2001年8月美國FDA批準基因重組人BNP（Neserit

8、ide，奈西立肽，新活素）上市，治療急性失代償性充血性心力衰竭SSDRIMKRGSSSSGLGFCCGSGQVMK VLRRKPSH 腦鈉肽是人體分泌的一種內源性利鈉肽，它是在各種病理因素誘導下發(fā) 生心功能受損時，人體產生的一種代償性心臟保護因子。 新活素TM與內源性人腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和立體結構。急、慢性失代償性心力衰竭急、慢性失代償性心力衰竭急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）心臟導管手術心臟導管手術心胸外科手術心胸外科手術血漿腦利鈉肽濃度升高的其他疾病血漿腦利鈉肽濃度升高的其他疾病VMAC研究： BNP&硝酸甘油硝酸甘油&安慰劑（隨機雙盲）結果結果 BNP較硝

9、酸甘油顯著降低肺毛細血管楔壓 7天或6個月的病死率、再住院率差異無顯著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺多巴酚丁胺（隨機雙盲）結果結果 BNP組治療時間短，再住院率低，6個月時的病死率亦低。提示BNP較多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803*Publication Committee for the VMAC Investigators. JAMA. 2002;287:1531During 3-hr placebo p

10、eriodPlacebon = 62 IV NTGn = 60Nesiritiden = 124After 3-hr periodIV NTGn = 92Nesiritiden = 154*P 0.05 vs placeboP 0.05 vs IV NTG PCWP Placebo PCWP IV NTG PCWP NesiritideEnd of Placebo-Controlled PeriodTime on Study Drug (hr)00.25 0.5 1 2 3 6 9 122436489876543210*Change From Baseline in PCWP (mm Hg)*

11、Added to standard carePublication Committee for the VMAC Investigators. JAMA. 2002;287:1531Dyspnea at 3 hrProportion of Subjects (%)Nitroglycerin* (n = 143)Nesiritide* (n = 204)Placebo* (n = 142) 40 30 20 100102030405060708090100P=0.191P=0.034Markedly betterModerately betterMinimally betterNo change

12、Minimally markedly worse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin com pared to placebo* p0.05 com pared to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse# p0.05 Na

13、trecor or nitroglycerin com pared to placebo* p0.05 com pared to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin com pared

14、to placebo* p0.05 com pared to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin compared to placebo* p0.05 compared to nitro

15、glycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinimally-MarkedlyWorse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin compared to placebo* p80ng/L)與死亡或新發(fā)CHF相關(3). 4個月時新發(fā)BNP升高，死亡和新發(fā)CHF風險升高(4). 進入試驗時BN

16、P水平升高而4個月時BNP低于80ng/L, 僅有中度風險升高的趨勢Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛： 心肌缺血短暫的左室功能不全心室壁壓力增高不穩(wěn)定心絞痛：不穩(wěn)定心絞痛：急性期炎癥反應有關 具有較高的基礎BNP水平的冠心病病人 易出現(xiàn)發(fā)作性心肌缺血 短暫性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的嚴重性 高血壓患者BNP升高 BNP升高與心肌肥厚程度、相對室壁厚度指數(shù) 相關，與高血壓程度無關 BNP與二狹、主狹 與靜息射血分數(shù)、峰值壓力、瓣口面積 及瓣膜流速呈負相關與瓣膜阻力及室

17、壁運動指數(shù)呈正相關預測生存率 房顫與BNP升高有直接關系 孤立性房顫患者BNP水平比竇性節(jié)律者高 BNP水平反映房顫患者左室功能失調及左房增大程度 BNP預示老年非瓣膜病房顫患者血栓栓塞的危險性 無明確心衰的肥厚性心肌病患者，血漿BNP水平就有所升高， 其升高與初始的心室重構有關 有相似臨床表現(xiàn)的RCM患者比CP患者的BNP水平高 （825.8172.2 pg/ml vs 12852.7pg/ml, p0.001）Leya FS, et al. J Am Coll Cardiol, 2005,45(11):1900-2 BNP升高： 心臟舒張功能障礙 淀粉沉積引起心肌壞死 BNP是心臟淀粉樣變

18、性預后的預測因子 約60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多為無臨床表現(xiàn)的心室舒張功能不全 BNP在單純舒張功能不全早期已升高，并隨病變加重而升高 （早期診斷早期診斷的敏感指標） BNP200 pg/mL，診斷ARDS的特異性為91 BNP1200 pg/mL，BNP診斷急性肺水腫的特異性為92 BNP升高機制：(1)肺動脈高壓引起右心室負荷增加 (2)缺氧 (3)血漿內皮素水平增高 BNP水平與右心壓力、肺動脈壓力呈正相關 預測急性肺栓塞發(fā)生右心衰有一定價值 反映慢性肺栓塞嚴重程度 BNP不能單獨用于肺栓塞診斷的確定或排除 eGFR降低程度為BNP水平升高的獨立決定因子 BNP是評價無心衰的慢性腎病患者預后的一個指標 eGFR500 pg/ml 仍有預測心衰重要的價值 NT-proBNP鑒別合并腎功能不全的呼吸困難&心功能不