員工意外險保障計劃書

1、員工意外險保障計劃書目 錄第一部分 保障需求分析現(xiàn)有保障狀況概述企業(yè)需要應(yīng)對的風(fēng)險問題風(fēng)險問題可能造成的影響（人事、財務(wù)、老總）第二部分 團(tuán)體綜合保障計劃方案介紹（責(zé)任列表）第三部分 理賠事項第一部分 保障需求分析現(xiàn)有保障狀況概述 “天有不測風(fēng)云，月有陰晴圓缺”，意外事故隨時都會發(fā)生。根據(jù)國際勞工組織最新統(tǒng)計表明，全球每年致命和非致命意外事故達(dá)2.7億起，因工死亡人數(shù)高達(dá)110萬，意外死亡人數(shù)達(dá)350萬。據(jù)統(tǒng)計，我國每年至少有10萬人在意外事故中喪生。特別是中國高居世界第一的交通事故率和事故死亡率，對我們的安全與健康構(gòu)成較大威脅。目前，大部分企業(yè)單位針對員工意外風(fēng)險都為員工辦理了社會工傷保險。

2、但是工傷保險實際能夠提供的保障內(nèi)容與企業(yè)員工的實際需求之間，存在著較大差距，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、現(xiàn)有社會保險保障程度有限（1）保險金額低工傷保險賠付標(biāo)準(zhǔn)是以社會平均工資為依據(jù)，因工傷導(dǎo)致身故最高可獲得54個月社會平均工資賠償金。但目前遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于員工對賠付的要求，例如本地一般員工死亡，員工家屬會要求賠付30萬元。（2）保額設(shè)定未體現(xiàn)生命價值意外事故保障應(yīng)與員工實際月收入水平掛鉤，才能真正體現(xiàn)員工的生命價值，彌補(bǔ)由意外事故帶給家屬的經(jīng)濟(jì)和心理損失。而目前工傷保險的標(biāo)準(zhǔn)僅參照社會平均工資標(biāo)準(zhǔn)，相對效益較好企業(yè)的實際收入有很大差距。2、現(xiàn)有社會工傷保險涵蓋范圍有限（1）保障團(tuán)體范圍有限目前工傷保

3、險保障僅限于企業(yè)投保，事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)和社會團(tuán)體無法通過工傷保險獲得意外風(fēng)險保障。（2）保障時間和場所有限工傷保險僅保障職工在工作時間和場所發(fā)生的意外，參保人員在工作時間之外、工作場所之外無法獲得意外風(fēng)險保障。（3）保障責(zé)任有限工傷保險涵蓋“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”責(zé)任。限制性條件使得許多風(fēng)險事故以及工作場所之外的疾病身故最終無法獲得保障金。（4）參加工傷保險后企業(yè)仍有負(fù)擔(dān)企業(yè)一方面繳交工傷保險的保險費，另一方面卻仍需要負(fù)擔(dān)部分費用（如工傷醫(yī)療期間的住院伙食補(bǔ)助費、轉(zhuǎn)外地治療交通食宿費等）。風(fēng)險遠(yuǎn)未完全轉(zhuǎn)嫁，這部分風(fēng)險也可以通過商業(yè)保險得以轉(zhuǎn)嫁。3

4、、工傷保險對企業(yè)的其他不利影響（1）影響企業(yè)資質(zhì)和下一年度繳費金額工傷理賠將會登記備案，案件增多對企業(yè)安全生產(chǎn)資質(zhì)等評估帶來負(fù)面影響，同時在下一年度繳費的時候會要求提高繳費金額。（2）社會保障機(jī)構(gòu)人員不足，導(dǎo)致工傷保險辦理、變更的手續(xù)復(fù)雜，理賠速度很慢；同時需要企業(yè)主動上門去辦理各項手續(xù)，增加了經(jīng)辦人員的工作量。（3）工傷保險有些限制界定不清，部分盲區(qū)案件無法確定是否屬于工傷保險，容易出現(xiàn)扯皮事件，導(dǎo)致曠日持久的案件出現(xiàn)甚至無法理賠。 二、企業(yè)需要應(yīng)對的風(fēng)險問題1、員工在生活或旅行中發(fā)生的意外事故無法得到保障2、員工在意外事故治療期間發(fā)生的營養(yǎng)費用、陪護(hù)費用，非統(tǒng)籌區(qū)域外的交通費和食宿費、停工

5、留薪期間的員工工資和福利以及傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、就業(yè)補(bǔ)助金等需要企業(yè)承擔(dān)三、風(fēng)險問題可能造成的影響（一）針對人事部門：1、員工因缺乏保障而影響工作效率和積極性意外傷害保險是最基本的員工福利保障。員工會因缺乏意外保障而產(chǎn)生不滿情緒，影響工作效率和積極性。2、人力資源因事故發(fā)生增加大量行政工作，影響工作績效對于意外風(fēng)險自擔(dān)的企業(yè)，員工發(fā)生意外事故，將導(dǎo)致人力資源增加事故調(diào)查、原因分析、賠償金給付研討、賠償金申請、家屬解答等行政工作量，降低工作效率，影響工作績效。3、影響人力資源工作滿意度對于意外風(fēng)險自擔(dān)的企業(yè)，員工發(fā)生意外事故后，調(diào)研事故責(zé)任歸屬、明確賠償金額等由權(quán)威性第三方（保險公司

6、）負(fù)責(zé)的工作，將由公司人力資源獨立完成，這些工作的公平、公正、公開對人力資源提出較高要求，而且這些事故往往容易導(dǎo)致同樣的案件不一樣的標(biāo)準(zhǔn)，影響人力資源工作滿意度。4、因企業(yè)需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任而發(fā)生糾紛在自擔(dān)意外風(fēng)險或投保工傷保險、負(fù)擔(dān)部分費用的企業(yè)中，員工家屬經(jīng)常就員工發(fā)生事故的責(zé)任及賠償金問題與公司發(fā)生糾紛，為企業(yè)帶來很多麻煩。（二）針對財務(wù)部門：1、意外事故給企業(yè)帶來財務(wù)風(fēng)險在自擔(dān)意外風(fēng)險或投保工傷保險的企業(yè)中，員工發(fā)生意外事故，將給企業(yè)帶來財務(wù)風(fēng)險甚至是巨災(zāi)風(fēng)險，嚴(yán)重影響公司年底經(jīng)營利潤的達(dá)成。2、影響企業(yè)的現(xiàn)金流和財務(wù)穩(wěn)健在自擔(dān)意外風(fēng)險或投保工傷保險的企業(yè)中，意外事故賠償?shù)陌l(fā)生，將影響企業(yè)

7、的現(xiàn)金流和企業(yè)財務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)健以及財務(wù)預(yù)算的控制。（三）公司總經(jīng)理：1、影響企業(yè)凝聚力意外傷害保險是最基本的員工福利保障。員工會因缺乏保障而產(chǎn)生不滿情緒，必將影響公司的凝聚力。2、影響企業(yè)文化的建立建立完善的員工福利保障制度，能夠有效地提升員工歸屬感，形成企業(yè)強(qiáng)大的向心力和凝聚力，為優(yōu)秀的企業(yè)文化建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。3、影響經(jīng)營目標(biāo)的實現(xiàn)不可控制的財務(wù)支出、意外案件的處理不當(dāng)導(dǎo)致員工滿意度的下降而帶來的員工績效的降低、員工家屬對補(bǔ)助不滿而來鬧事對日常生產(chǎn)經(jīng)營的沖擊等均將導(dǎo)致年初經(jīng)營目標(biāo)無法實現(xiàn)。第二部分 團(tuán)體綜合保障計劃保險方案設(shè)計思路:一、風(fēng)險點分析風(fēng)險無處不在，員工的出險，不僅影響到企業(yè)的正

8、常運轉(zhuǎn)，而且企業(yè)和個人需要承擔(dān)風(fēng)險產(chǎn)生的損失和相關(guān)費用。針對意外事故的主要風(fēng)險點如下：1、意外身故風(fēng)險員工在工作、居家、旅行時不幸發(fā)生意外身故時的身故保障，彌補(bǔ)工傷保險的保額不夠和不提供工作以外保障的不足。 2、意外醫(yī)療費用支出風(fēng)險員工發(fā)生意外事故后，在治療過程中發(fā)生的企業(yè)需要支付的費用和員工自付費用，這無疑增加了額外的負(fù)擔(dān)。 3、喪失勞動力風(fēng)險員工在職期間將可能遭遇失能的風(fēng)險，包括暫時性的失能和永久性的失能。 二、商業(yè)保險化解具體風(fēng)險的辦法商業(yè)保險通過一攬子意外保障方案將以上分析存在的風(fēng)險轉(zhuǎn)移至保險公司承擔(dān)。保障方案主要涉及以下幾項保障責(zé)任：1、意外傷害身故/殘疾保障； 2、意外傷害醫(yī)療費用

9、保障； 3、意外傷害住院津貼保障； 中國人壽保險股份有限公司保險方案：一檔：保險責(zé)任保 額賠付比例職業(yè)類別5類職業(yè)290元/人意外傷害身故保障10萬意外傷害殘疾保障10萬殘疾按殘疾比例賠付意外傷害醫(yī)療1萬100元免賠80%賠付意外傷害住院津貼30元/天全年共180天為限二檔：保險責(zé)任保 額賠付比例職業(yè)類別5類職業(yè)480元/人意外傷害身故保障20萬意外傷害殘疾保障20萬殘疾按殘疾比例賠付意外傷害醫(yī)療2萬100元免賠80%賠付意外傷害住院津貼30元/天全年共180天為限三檔：保險責(zé)任保 額賠付比例職業(yè)類別5類職業(yè)680元/人意外傷害身故保障30萬意外傷害殘疾保障30萬殘疾按殘疾比例賠付意外傷害醫(yī)療

10、3萬100元免賠80%賠付意外傷害住院津貼30元/天全年共180天為限保險責(zé)任保 額賠付比例職業(yè)類別5類職業(yè)850元/人意外傷害身故保障40萬意外傷害殘疾保障40萬殘疾按殘疾比例賠付意外傷害醫(yī)療4萬100元免賠80%賠付意外傷害住院津貼30元/天全年共180天為限特別提示：被保險人須身體健康、能正常工作且年齡在18-60周歲范圍內(nèi)。續(xù)?？煞艑捴?4周歲。繳費方式為躉交、保險期間為一年。保險責(zé)任說明：在保險期間內(nèi)，被保險人自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)，因該次意外傷害造成身故的，本公司給付約定保險額金全數(shù)。在保險期間內(nèi)，被保險人自遭受意外傷害之日起180內(nèi)，因該次意外傷害造成人身保險殘疾程度與保

11、險金給付比例表所列殘疾程度之一的，本公司給付殘疾保險金。在保險期間內(nèi)，被保險人在保險責(zé)任有效期內(nèi)，不論一次或多次因遭受意外傷害造成身體殘疾，保險公司均按上述規(guī)定給付保險金。但累計給付的保險金以約定金額為限。在保險期間內(nèi)，被保險人在保險責(zé)任有效期內(nèi)，不論一次或多次因遭受意外傷害事故，自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)進(jìn)行的治療，就其實際支出的合理費用超過人民幣100元部分保險公司按80%給付“意外傷害醫(yī)療保險金”。被保險人因遭受意外傷害并且自意外傷害發(fā)生之日起五日內(nèi)在本公司認(rèn)可醫(yī)院住院治療的，本公司自該被保險人住院當(dāng)日起開始給付此后每天的住院津貼保險金。被保險人因同一意外事故住院兩次或以上者，若前次出院

12、日期與再次入院日期的間隔不超過90日，均視作一次住院。本公司對該次住院的累計給付天數(shù)不超過90日。被保險人因遭受意外傷害并且自意外傷害經(jīng)醫(yī)生診斷必須入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療，其在重癥監(jiān)護(hù)病房治療期間，本公司除給付每天的住院津貼保險金外，再另給付同等金額的重癥監(jiān)護(hù)病房津貼保險金。不論一次或多次治療，本公司累計給付重癥監(jiān)護(hù)病房津貼的總天數(shù)達(dá)到30日時，本公司對該被保險人的該項保險責(zé)任即行終止。被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，本公司仍按以上規(guī)定對該被保險人承擔(dān)保險責(zé)任，最長可至保險期間屆滿后第30日。被保險人在本合同保險期間內(nèi)遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日

13、內(nèi)，因該意外傷害導(dǎo)致身故或全殘的，本公司按約定的該被保險人的保險金額給付保險金，本合同對該被保險人的保險責(zé)任即行終止。被保險人在本合同有效期內(nèi)，不論一次或多次住院治療，本公司累計給付住院津貼保險金的天數(shù)達(dá)到180日時，本公司對該被保險人的保險責(zé)任即行終止。被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，本公司仍按上述規(guī)定承擔(dān)保險責(zé)任，但保險責(zé)任的承擔(dān)最長不超過保險期間屆滿時起30日。責(zé)任免除：因下列情形之一造成被保險人身故、全殘或者發(fā)生門診、住院醫(yī)療費用支出時，本公司不承擔(dān)保險金責(zé)任： 被保險人的故意犯罪或拒捕 社會醫(yī)療保險規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費用； 在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人

14、診所、家庭病場、掛床等治療； 洗牙、潔齒、整容、矯形、驗配眼鏡、裝配假眼、假牙、假肢或助聽器、購置移植器官源及相關(guān)費用、購買輪椅等。 患艾滋病、精神病、精神分裂癥； 投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)； 未經(jīng)同意（急診除外）在非本公司定點醫(yī)院治療及外埠就醫(yī)； 一般身體檢查、療養(yǎng)、非治療性的康復(fù)治療、特別護(hù)理或靜養(yǎng)； 在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用 被保險人斗毆、醉酒、故意自傷及服用、吸食、注射毒品以及上述行為進(jìn)行治療； 被保險人酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；第三部分 理賠事項理賠注意事項：1、快速理賠服務(wù)：由保險公司人員上門服務(wù)，對備齊必需材料的理

15、賠申請，經(jīng)審核屬保險責(zé)任的，七個工作日內(nèi)履行賠付義務(wù)，調(diào)查件十五個工作日內(nèi)結(jié)案。2、使用社保局醫(yī)療卡進(jìn)行記賬的被保險人：索賠門診醫(yī)療費用時須提供完整票據(jù)原件；索賠住院醫(yī)療費用時,可憑社會醫(yī)療保險提供的醫(yī)療費收據(jù)；3、發(fā)生門診或住院治療的，請?zhí)峁?yīng)日期的病歷記錄復(fù)印件；4、申請索賠的票據(jù)上必須有被保險人的姓名及就診日期；5、如提供的票據(jù)金額超過1000元或者藥量大的，請?zhí)峁┯盟幱涗洠?、掛號費用不在本保險責(zé)任范圍內(nèi)；7、請務(wù)必提供每一次索賠的被保險人的身份證復(fù)印件。8、絕對禁止亂就醫(yī)、亂開藥、冒名頂替等濫用資源的行為，這些行為將使保險的基本權(quán)益無法得到保障。9、被保險人如發(fā)生人身意外傷害以及住院醫(yī)療事故，請盡快與貴公司有關(guān)部門聯(lián)系，將以上有關(guān)索賠資料交到貴公司有關(guān)部門。我司將妥善處理有關(guān)理賠給付事項，為貴公司提供最好的保障服務(wù)。10、理賠流程：中國人壽保險股份有限公司 貴公司人力資源部 上門收取員工準(zhǔn)備理賠申請資料 指定的銀行賬戶銀 行 合 格審核、理賠 11、理賠所需資料給付種類申請、證明材料醫(yī)療費1、保單、收據(jù)、批單2、申請書、簽收單、委托書3、出險人、申請人、受托人身份證明4、診斷證明5、住院收據(jù)、費用明細(xì)單6、有關(guān)