2016高脂血癥指引設計

1、重磅發(fā)布|中國成人血脂異常防治指南 （2016年修訂版）10月24日，中國成人血脂異常防治指南 （2016年修訂版） 正式在京發(fā)布。該部指南由國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會、中 華醫(yī)學會糖尿病學分會、中華醫(yī)學會內分泌學分會以及中華醫(yī)學 會檢驗醫(yī)學分會等對2007年版指南進行修訂，并在中華心血 管病雜志及中國循環(huán)雜志同時刊登。那么指南更新了哪些內容呢？讓我們梳理重點，帶你先睹為快。1 概覽血脂異常疾病負擔：中國成人血脂異?？傮w患病率高達 40.40% , 較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年2030年期間我國心血管病事件約增加920萬。以低密度脂蛋白膽固

2、醇（LDL-C）或TC升高為特點的血脂異常 是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD重要的危險因素；降低 LDL-C水平，可顯著減少 ASCVD的發(fā)病及死亡危險。依據(jù)ASCVD發(fā)病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的 核心策略?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；總體心血管危險評估應按推薦的流程進行；對年齡低于55歲人群應關注心血管病余生危險。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血 管病防治的重要措施。筆者小結：降LDL-C是防控重點，年齡低于55歲應關注心血管余生危險， 定期檢查血脂。2 危險分層、干預靶點和治療目標值血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血

3、脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂異常。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措 施。危險分層符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危 A5CV口患者高危：（1）LDUCi 4 9 mmoJ/LtTC i 7.2 mmol/L（2 J 18尿府患者L8 mmof/L<LDL-C<4.9mmol/L，或1 3J mmol/LTCDN mmol/L 且年齡之40歲,不符合者評估1C年MCVCJ放病危險危險因素 個數(shù)，血清膽固醇水平分層 nnmol/L）a.l£Tcmi（或）1.8 S LDL-C <2.64.1 <TC <5.

4、2（或）25 LDL-C<3r45.2 <TC <7.2（或）3.4 s IDL-C <4.9無高血壓011、低危（<5%>低危C2個低危（ <S%）任危«5%）中危（5%-9%J3個低危（<5%）中危 15%9%）中危 （ 5%-9%3肓高血壓好低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）1個低危中危，5盼*9%中危 t 5%-g%）2個中危（5%-9%；3個、ASCVD10年發(fā)病庖險為中危且年齡小于55歲者，評拈余生危隆具有以下任意2項及以上危險因案者.定工為高危：收縮壓之160mmH皆或舒張用之100 mmHg非-

5、HDL-C > 5.2 mmol/L 200 mg/dl© HDLC < 1,0 mmol/L （40me/dl） BMI 2 28 kg/m2©吸煙注：、包括吸煙，低HDLY及男性245歲改女性之55歲.慢性膏病意者的危隨評件及治療請辭見特殊 人群血脂異常的消疔.ASCVD：動肱洞樣硬化性心血管疾病；TC：總膽固靜：LDL=悵密度脂蛋白膽 周瞟；HOL<：高密度脂量白膽固等*非非高密度局費白膽固的：RMI：體重指依.ImmHt. O.133kPa（1）干預靶點干預靶點：血脂異常尤其是 LDL-C升高是導致ASCVD發(fā)生、發(fā) 展的關鍵因素。推薦以LDL-C

6、為首要干預靶點（I類推薦，A級 證據(jù)）。而非-HDL-C可作為次要干預靶點（n a類推薦，B級 證據(jù)）。(2)目標值設定調脂治療需要設定目標值(I類推薦，C級證據(jù))。若取消調脂 目標值則會嚴重影響患者服用調脂藥的依從性。 從調脂治療獲益 的角度來說，長期堅持治療最為重要。只有在設定調脂目標值后，醫(yī)生才能更加準確地評價治療方法的 有效性，并能與患者有效交流，提高患者服用調脂藥的依從性。在我國取消調脂目標值更沒有證據(jù)和理由。筆者小結：需要設定目標值，長期堅持才能獲益。(3)調脂達標值凡臨床上診斷為ASCVD(包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心 病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺

7、血 發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等)患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴重 程度及其數(shù)目多少，進行危險評估，將其分為高危、中?；虻臀?由個體心血管病發(fā)病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的 LDL-C/非-HDL-C目標值有很大不同（見下表，I類推薦，B級證據(jù)）。如果LDL-C基線值較高，若現(xiàn)有調脂藥物標準治療 3個月后， 難以使LDL-C 降至基本目標值，則可考慮將LDL-C至少降低 50%作為替代目標（II a類推薦，B級證據(jù)）。筆者小結：ASCVD總體危險評估全部來源于中國人的數(shù)據(jù)，這是新版指南一大鳧點。極高?；颊叨x為所有

8、ASCVD患者，目標值為LDL-C < 1,8 mmol/Lo如果由于基線值較高，實在達不了標，那就盡量降50%吧。高?；颊叩亩x有一點點復雜，請大家看下面這個簡潔版：糖尿病患者 AND LDL-C > 1.8 mmol/L AND年齡 > 40歲高血壓患者 AND LDL-C > 2.6 mmol/L AND 2 個危險因素高血壓患者AND 3個危險因素關于危險因素，這個比2007版指南少了，包括吸煙、低 HDL-C及男性 > 45歲或女性 > 55歲，也就是SLA （Smoke,Low-HDL-C and Age）。高?；颊叩哪繕酥凳?LDL-C <

9、; 2.6 mmol/L 。剩下的都是中低?；颊呃?，目標值是 LDL-C < 3.4 mmol/L 。3調脂達標策略近20年來，多項大規(guī)模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD-級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類 疾病最為重要的藥物。為了調脂達標，臨床上應首選他汀類調脂 藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。然而，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議。 新近國外有指南 推薦臨床上起始就使用高強度（相當于最大允許使用劑量）他汀,但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚 未能確定。他汀類藥物調脂療效的特點是每種他

10、汀的起始劑量均有良好調脂療效；而當劑量增倍時，LDL-C進一步降低幅度僅約6% （他 汀療效6%效應）。他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低 LDL-C療效的增加相對較小。因此，建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應用中等強度他 汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水 平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應用，可獲得安 全有效的調脂效果（I類推薦，B級證據(jù)）。筆者小結：新版指南強調的就是一個合理，合理的劑量，合理的調脂策 略?？紤]到高強度他汀的安全性數(shù)據(jù)還沒有明確， 因此推薦以中等強 度他汀作為起始治療，再根據(jù)個體差異進行調整， 必要時聯(lián)合其 他調脂藥物（如依折麥布）。從

11、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和疾病負擔角度來看，也為廣大的中國患者和基層醫(yī)生著想，這也應該算是新版指南的另一亮點。4治療性生活方式改變血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，飲食治療和改善生活方 式是血脂異常治療的基礎措施。 無論是否選擇藥物調脂治療， 都 必須堅持控制飲食和改善生活方式。筆者小結：吾日三省吾身：運動了嗎？低鹽低脂低糖飲食了嗎？5調脂藥物治療(1)他汀類藥物他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀 作為中國血脂異常人群的常用藥物； 他汀不耐受或膽固醇水平不 達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調脂藥物的聯(lián)合應用；注意觀察調脂藥物的不良反應。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血

12、癥和 ASCVD患 者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別， 但任何一 種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%,即所謂他汀療效6%效應。他汀類可使 TG水平降低7%30% HDL-C 水平升高5%15%(2)膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明 ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血 管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢 性腎臟疾病患者的心血管疾病預后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10 mg/d,其安全性和耐受性良好，不良反 應輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可

13、發(fā)生轉氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳 期。(3)調脂藥物的聯(lián)合應用調脂藥物聯(lián)合應用可能是血脂異常干預措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達標率，同時降低不良反應發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總死亡率，聯(lián)合調脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調脂藥組成。針對調脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯(lián)合應用方案。(4)他汀與依折麥布聯(lián)合應用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。IMPROVE-IT 和SHARP研究分別顯示ASCVD極高危患者及CKD患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低

14、強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療( I類推薦，B級證據(jù))。筆者小結：新版指南的核心精神就是：中等強度他汀起始治療作為基石， 不 達標聯(lián)合依折麥布。他汀6規(guī)則，即劑量倍增，只能產(chǎn)生 6%的降幅增加，所以 說他汀初始劑量的量效比最好， 后面再增加劑量產(chǎn)生的效果也有 限。用好中等強度的他汀，在此基礎上聯(lián)合依折麥布，這樣的推薦，比起今年ESC血脂指南，聯(lián)合的時機要更早了。這也是平衡了強化降低LDL-C的理念與現(xiàn)實安全性的一個舉措。6特殊人群的調脂治療(1)糖尿病合并血脂異常糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件 的危險。應根據(jù)

15、心血管疾病危險程度確定LDL-C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C水平應控制在2.6 mmol/L (100 mg/dl )以下，保持 HDL-C 目標值在 1.0 mmol/L (40mg/dl )以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照 ASCVD危險評估流程圖進 行危險分層干預管理。根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療， 如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥 物聯(lián)合應用。(2)高血壓合并血脂異常高血壓合并血脂異常者，調脂治療應根據(jù)不同危險程度確定調脂目標值。調脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應啟動他汀治 療。筆者小結：再說一遍，糖尿病和高血壓也有可能是 ASCVD高危患者，需要 啟動他汀治療，沒記住的請參考 ASCVD總體危險評估那一部分。除此之外，還有一些近年來調脂領域的熱點問題，新版指南也給出了回應，例如：ASCVD勺定義與國際指南一致，將 ACS、穩(wěn)定性冠心病、血運重 建術等患者統(tǒng)一作為 ASCVD進行干預；充分肯定了他汀的獲