內(nèi)科學(xué)二課件：腎小球疾病201702

1、 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭鄭 育育腎腎 小小 球球 疾疾 病病 目的和要求n掌握：掌握：腎小球疾病的定義、常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。n熟悉：熟悉：原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型。n了解：了解：原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機(jī)理及病理類型。腎小球疾病概述腎小球疾病概述n一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾病n病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同n病變主要累及雙腎腎小球n分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性腎小球疾病n原發(fā)性腎小球疾病為我國(guó)慢性腎衰竭的主要原因原發(fā)性腎小球病的臨床分型原發(fā)性腎小球病的臨床分型n急性腎小球腎炎( acute

2、 glomerulonephritis)n急進(jìn)性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis)n慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)n隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis)n腎病綜合征(nephrotic syndrome)n圖示為一個(gè)正常腎小球。注意血管袢和系膜的關(guān)系。正常的陰離子屏障阻止象白蛋白這樣的蛋白分子從內(nèi)膜通過(guò)。正常系膜含24個(gè)系膜細(xì)胞。它具有巨噬細(xì)胞的功能。原發(fā)性腎小球病的病理分型原發(fā)性腎小球病的病理分型n輕微腎小球病變（minor glomerular abnorma

3、lities）n局灶性節(jié)段性病變（focal segmental lesions) ，包括局灶性節(jié)段性腎小球腎炎（focal segmental glomerulonephritis ）n彌漫性腎小球腎炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性腎?。╩embranous nephropathy）、增生性腎炎增生性腎炎（proliferative glomerulonephritis ）、硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis ）n未分類的腎小球腎炎（unclassified glomerulonephritis)增生性腎炎增生性腎炎n

4、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis ）n毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis ）n系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangiocapillary glomerulonephritis ）n新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis ）壞死性腎小球腎炎（necrotizing glomerulonephritis ）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：一、免疫反應(yīng)： 1、體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）沉積 原位

5、免疫復(fù)合物形成 2、細(xì)胞免疫： 如微小病變型腎病，腎小球內(nèi)無(wú)IC。 3、自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）二、炎癥反應(yīng)：二、炎癥反應(yīng)： 1、炎癥細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞、粒細(xì)胞及血小板 腎小球固有細(xì)胞 2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、大量蛋白尿。 循環(huán)免疫復(fù)合物（循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）n血循環(huán)中形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球，單核 吞噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞清除下降，引起炎癥。n一般認(rèn)為循環(huán)免疫復(fù)合物僅能沉積于系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下內(nèi)源性抗原外源性抗原機(jī)體產(chǎn)生抗體CICn腎小球局部形成的免疫復(fù)合物，單核 吞噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞清除下降，引起炎癥。n一般認(rèn)為上皮下的免疫復(fù)

6、合物皆為原位形成。 原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物血循環(huán)中游離抗體或抗原腎小球固有抗原種植于腎小球外源性抗原或抗體原位免疫原位免疫復(fù)合物復(fù)合物發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：一、免疫反應(yīng)： 1、體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）沉積 原位免疫復(fù)合物形成 2、細(xì)胞免疫 如微小病變型腎病，腎小球內(nèi)無(wú)IC。 3、自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）二、炎癥反應(yīng)：二、炎癥反應(yīng)： 1、炎癥細(xì)胞： 單核（巨噬）細(xì)胞、（中性、嗜酸性）粒細(xì)胞及血小板 腎小球固有細(xì)胞（如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞） 2、炎癥介質(zhì) TGF,IL,PG,補(bǔ)體,酶,凝血及纖溶系統(tǒng)因子,活性氧三、非免疫非炎癥損傷三、非免疫非炎癥損

7、傷：高血壓、高血脂、大量蛋白尿。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水腫水腫n高血壓高血壓n腎功能損害腎功能損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 水腫水腫 多為眼瞼水腫和（或）下肢輕度、中度水腫。多為眼瞼水腫和（或）下肢輕度、中度水腫。少數(shù)病人始終無(wú)水腫。少數(shù)病人始終無(wú)水腫。n腎病性水腫腎病性水腫 組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢開(kāi)始組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢開(kāi)始 1、血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低； 2、腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加； 3、原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素n腎炎性水腫腎炎性水腫 組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部

8、開(kāi)始開(kāi)始 1、球-管失衡：腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡” 2、腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量）下降，導(dǎo)致水鈉潴留 3、毛細(xì)血管通透性增加、高血壓等因素使水腫持續(xù)和加重。凹陷性浮腫凹陷性浮腫高血壓高血壓 有些病人以高血壓為首發(fā)癥狀，大多數(shù)慢性腎炎患者有些病人以高血壓為首發(fā)癥狀，大多數(shù)慢性腎炎患者遲早會(huì)發(fā)生高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)遲早會(huì)發(fā)生高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)90%以上病例有高血壓?？梢陨喜±懈哐獕??？捎醒鄣壮鲅B血，甚至視乳頭水腫。有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。n鈉、水潴留：鈉、水潴留：使血容量增加，引起容量依賴性高血壓；n腎素分泌增多：腎素分泌

9、增多：腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素分泌增加，小動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，引起腎素依賴性高血壓；n腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：腎實(shí)質(zhì)損害后，腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽生成減少，前列腺素生成減少，也是腎性高血壓的原因 之一。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)蛋白尿蛋白尿n正常人尿蛋白定性陰性，24小時(shí)尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定性陽(yáng)性，稱蛋白尿。n尿蛋白3.5g/d稱大量蛋白尿 。 腎小球?yàn)V過(guò)屏障與蛋白尿形成腎小球?yàn)V過(guò)屏障與蛋白尿形成分子屏障上皮細(xì)胞足突上皮細(xì)胞足突= =陰電荷陰電荷= =中性分子中性分子上皮細(xì)胞足突上皮細(xì)胞足突腎小球?yàn)V過(guò)屏障與蛋白尿形成腎小球?yàn)V過(guò)屏障與蛋白尿形成電荷屏障= =陰

10、電荷陰電荷= =中性分子中性分子血尿血尿n離心尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞個(gè)為血尿。n升尿含毫升血即呈現(xiàn)肉眼血尿。n腎小球源性血尿產(chǎn)生的原因； 腎小球基底膜斷裂，紅細(xì)胞通過(guò)該裂縫擠出時(shí)受損；受損的紅細(xì)胞通過(guò)腎小管各段, 又受不同滲透壓和pH作用，使紅細(xì)胞變形，容積變小，甚至破裂。幫助區(qū)分血尿來(lái)源的檢查幫助區(qū)分血尿來(lái)源的檢查n新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：腎小球源性血尿：變形紅細(xì)胞為主非腎小球源性血尿：紅細(xì)胞為均一性n尿紅細(xì)胞容積分布曲線：尿紅細(xì)胞容積分布曲線：腎小球源性血尿：呈不對(duì)稱曲線非腎小球源性血尿：呈對(duì)稱曲線腎小球性血尿特點(diǎn)腎小球性血尿特點(diǎn)n無(wú)痛性、全程性血尿n可呈鏡

11、下或肉眼血尿n持續(xù)性或發(fā)作性n可為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴較大量蛋白尿和（或）管型尿（特別是紅細(xì)胞管型），多提示腎小球源性血尿。思考題n原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型；n血尿的定義和鑒別診斷；n腎性水腫的發(fā)生機(jī)制；n腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎目的和要求n掌握：掌握：慢性腎小球腎炎定義、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。n熟悉：熟悉：慢性腎小球腎炎診斷、鑒別診斷以及治療。n了解：了解：慢性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理類型和預(yù)后。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 n系指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)

12、展，可有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。n表現(xiàn)多樣化。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 n慢性腎小球腎炎與急性腎小球腎炎之間無(wú)肯定關(guān)系。 1、少數(shù)慢性腎小球腎炎由急性腎小球腎炎直接遷延而來(lái)； 2、另一小部分在急性腎小球腎炎痊愈后若干年重新出現(xiàn)腎炎的一系列表現(xiàn)； 3、絕大多數(shù)腎小球慢性腎炎，由病理類型決定其病情必定遷延發(fā)展，起病時(shí)即屬慢性腎小球腎炎，與急性腎炎無(wú)關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制n不同病理類型不盡相同。 一、起始因素：免疫介導(dǎo)性炎癥。 二、導(dǎo)致病變慢性化的因素： 1、免疫性炎癥損傷過(guò)程繼續(xù)進(jìn)行； 2、病程中出現(xiàn)的高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化； 3、腎功能不全時(shí)殘

13、存腎單位代償導(dǎo)致“三高”現(xiàn)象（腎小球內(nèi)高跨膜壓、高灌注及高濾過(guò)）促使腎小球硬化。病理病理n早期慢性腎小球腎炎分為如下幾種病理類型： 1、系膜增生性腎小球腎炎 如： IgA系膜增生性腎小球腎炎 2、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 3、膜性腎病 4、局灶節(jié)段性腎小球硬化nBergers病或IgA腎病。如箭頭所示，IgA主要沉積在系膜區(qū)，它增加系膜細(xì)胞數(shù)量。IgA腎病病人常表現(xiàn)為血尿。n免疫熒光顯微鏡下可見(jiàn)陽(yáng)性的抗IgA抗體。主要是系膜區(qū)。這就是IgA腎病。 n系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管壁增厚，局部雙軌形成。 PAS 260n腎小球毛細(xì)血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色

14、“釘突”。 PASM 1000 n局灶性節(jié)段性腎小球硬化。在腎小球的中央有一片膠原硬化區(qū)。容易發(fā)生非選擇性蛋白尿、血尿、發(fā)展為慢性腎衰，皮質(zhì)激素的治療效果不好。 病理病理n晚期慢性腎炎的病理改變： 肉眼觀：腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄。 光鏡下：上述不同類型病理變化特點(diǎn)消失或部分消失，代之以程度不等的腎小球硬化，相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。 病理類型：硬化性腎小球腎炎。n不管病因如何，“終末腎”的顯微鏡下表現(xiàn)是相似的。表現(xiàn)為皮質(zhì)纖維化、腎小球硬化、慢性炎癥細(xì)胞彌散性侵潤(rùn)、動(dòng)脈壁增厚；腎小管常常擴(kuò)張并充滿粉紅色的管型，呈“甲狀腺”化的表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n青中年為主，男性多見(jiàn)。n多數(shù)

15、起病緩慢、隱襲。呈多樣化。n蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)。n早期（非特異）：乏力、疲倦、腰部疼痛、納差。 水腫可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重。血壓可正?；蜉p度升高，但血壓控制不好，腎功能惡化快，預(yù)后差。n可有不同程度腎功能減退，時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n尿異常：尿異常： 1、蛋白尿：含量不一，一般在13g/d。 2、血尿：呈腎小球源性血尿，鏡下或肉眼血尿。 3、管型尿：透明管型或顆粒管型等。n腎功能異常：腎功能異常： BUN，Scr增高，Ccr降低，可因感染、勞累、妊娠、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化。nB超：超： 早期正?；蚩s小，皮質(zhì)變薄，結(jié)構(gòu)紊亂

16、。 n貧血：貧血： 診斷診斷n根據(jù)尿化驗(yàn)異常，伴或不伴水腫及高血壓病史達(dá)三個(gè)月以上三個(gè)月以上。無(wú)論有無(wú)腎功能損害。除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，臨床上臨床上可診斷為慢性腎炎。n腎活檢病理檢查對(duì)確診意義很大腎活檢病理檢查對(duì)確診意義很大。鑒別診斷鑒別診斷 n繼發(fā)性腎?。豪^發(fā)性腎病： 如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。 其它如：1.糖尿病腎病2.痛風(fēng)性腎病3.乙肝病毒相關(guān)性腎炎4.海洛因相關(guān)性腎病5.中草藥腎?。R兜鈴酸腎?。?.腫瘤相關(guān)性腎炎nAlport綜合征：綜合征： 常起病于青少年（多在10歲之前），有眼眼（球形晶體等）、耳耳（神經(jīng)性耳聾）、腎腎（血尿、

17、蛋白尿、腎功能損害）異常，并有陽(yáng)性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。蝶形紅斑掌部紅斑鑒別診斷鑒別診斷 n繼發(fā)性腎病：繼發(fā)性腎?。?如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。 其它如：1.糖尿病腎病2.痛風(fēng)性腎病3.乙肝病毒相關(guān)性腎炎4.海洛因相關(guān)性腎病5.中草藥腎?。R兜鈴酸腎病）6.腫瘤相關(guān)性腎炎nAlport綜合征：綜合征： 常起病于青少年（多在10歲之前），有眼眼（球形晶體等）、耳耳（神經(jīng)性耳聾）、腎腎（血尿、蛋白尿、腎功能損害）異常，并有陽(yáng)性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。鑒別診斷鑒別診斷n其它原發(fā)性腎小球病：其它原發(fā)性腎小球?。?1、隱匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)

18、為無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無(wú)無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退。 2、感染后急性腎炎：潛伏期2周左右，血清C3病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常，臨床過(guò)程呈自限性。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作慢性腎小球腎炎急性發(fā)作急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎潛伏期潛伏期較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日13周周血清血清C31、始終正常：始終正常：系膜增生性系膜增生性腎炎腎炎 2、持續(xù)降低，起病持續(xù)降低，起病8周后不恢復(fù)：周后不恢復(fù)：大部分的系大部分的系膜毛細(xì)血管性腎炎膜毛細(xì)血管性腎炎病初下降，病初下降，8周周內(nèi)恢復(fù)正常內(nèi)恢復(fù)正常臨床過(guò)程臨床過(guò)程反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展有自限性有自限性B超超雙腎不增大或縮小雙腎不增大

19、或縮小雙腎不縮小或增雙腎不縮小或增大大病理病理系膜增生性腎炎、系膜毛系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎細(xì)血管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎性腎炎n原發(fā)性高血壓腎損害原發(fā)性高血壓腎損害n慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史 影像學(xué)及腎功能異常 尿沉渣常有白細(xì)胞，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性鑒別診斷鑒別診斷 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎原發(fā)性高血壓腎損害原發(fā)性高血壓腎損害年齡年齡多發(fā)生在青壯年多發(fā)生在青壯年多在多在40歲以上歲以上病史病史蛋白尿在先或高血蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時(shí)壓與腎臟損害同時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)高血壓在先，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓在先，腎臟損害出現(xiàn)較晚腎臟損害出現(xiàn)較晚,常常有有

20、其他靶器官其他靶器官(心、腦心、腦)并發(fā)癥并發(fā)癥尿檢尿檢尿蛋白較多，可有尿蛋白較多，可有持續(xù)性血尿和紅細(xì)持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型胞管型尿蛋白較少，血尿不尿蛋白較少，血尿不明顯明顯腎功能腎功能腎小球功能損害較腎小球功能損害較早，較嚴(yán)重早，較嚴(yán)重腎小管功能損害較早腎小管功能損害較早治療治療n應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發(fā)善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發(fā)癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕度尿蛋白為目標(biāo)。輕度尿蛋白為目標(biāo)。n采用綜合治療措施采用綜合治療措施治療治療n積極控制高血壓和減少尿蛋白積極

21、控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓和蛋白尿是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 1、力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：血壓130/80mmHg。 2、尿蛋白爭(zhēng)取減少至 1 g/d。 選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥。積極控制高血壓積極控制高血壓n應(yīng)限鹽 NaCl 6g/dn容量依賴性高血壓可選用利尿劑（如氫氯噻嗪），Ccr 264mol/L的非透析治療患者不宜應(yīng)用；持續(xù)性干咳。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑n減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用機(jī)制護(hù)作用機(jī)制1、對(duì)腎小球

22、血液動(dòng)力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用：、對(duì)腎小球血液動(dòng)力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用：擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，對(duì)出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過(guò)。2、非血液動(dòng)力學(xué)作用：、非血液動(dòng)力學(xué)作用：抑制細(xì)胞因子、減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，達(dá)到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎臟保護(hù)作用。腎素腎素血血管管緊緊張張素素原原血血管管緊緊張張素素血血管管緊緊張張素素ACE非非ACE動(dòng)脈收縮動(dòng)脈收縮交感興奮交感興奮醛固酮醛固酮阻阻力力容容積積腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)球內(nèi)壓球內(nèi)壓出球小出球小A擴(kuò)張擴(kuò)張入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢毛細(xì)血管袢腎小囊腎小囊出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈尿

23、蛋白尿蛋白 ACEI致致擴(kuò)張出球小擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈，從而降低，從而降低球內(nèi)高壓、球內(nèi)高壓、高灌注及高高灌注及高濾過(guò)（濾過(guò)（“三三高高”）血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑n具有與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制具有與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似的腎臟保護(hù)作用，但不劑相似的腎臟保護(hù)作用，但不引起持續(xù)性干咳。引起持續(xù)性干咳。 圖治療治療n限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量 MDRD試驗(yàn)低（極低）蛋白飲食加-酮酸（開(kāi)同）延緩腎功能惡化n應(yīng)用抗血小板藥應(yīng)用抗血小板藥 大劑量雙嘧達(dá)莫（300400mg/d）、小劑量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，有報(bào)道能

24、延緩腎功能衰退。n糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 區(qū)別對(duì)待n避免加重腎臟損害的因素避免加重腎臟損害的因素 避免感染、勞累 、妊娠，避免應(yīng)用腎毒性藥物。n一般不主張積極應(yīng)用n試用條件 1、腎功能正常或僅輕度受損 2、腎體積正常 3、病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等） 4、尿蛋白較多 5、無(wú)禁忌者 無(wú)效者逐步撤去無(wú)效者逐步撤去思考題n如何鑒別伴高血壓的慢性腎小球腎炎和原發(fā)性高血壓所致的腎損害。n慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。n慢性腎小球腎炎的治療原則。IgA腎病腎病目的和要求n掌握：掌握：IgA腎病的定義、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。n熟悉：熟悉： IgA腎病診

25、斷和鑒別診斷。n了解：了解： IgA腎病的發(fā)病機(jī)制、治療與預(yù)后。IgA腎?。↖gA nephropathy）n是指腎小球系膜區(qū)系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見(jiàn)的原因。n世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病n亞洲地區(qū)歐洲地區(qū)北美n我國(guó)最常見(jiàn)，ESRD的重要病因發(fā)病機(jī)制n多在呼吸道或消化道感染后，推測(cè)黏膜免疫與此有關(guān)n病變嚴(yán)重和新月體形成者，腎小球內(nèi)有淋巴、單核、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)n細(xì)胞免疫具有一定作用 病理n主要為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。此外可有輕微病變、局灶增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、系膜毛細(xì)血管性、新月體、FSGS等。免疫病理以IgA沉積為主。電鏡見(jiàn)電子致密

26、物沉積n目前廣泛采用IgA腎病牛津分型（MEST）輕微病變性IgA腎病局灶增生性IgA腎病系膜增生性IgA腎病IgA在系膜區(qū)沉積電子致密物沉積在系膜區(qū)臨床表現(xiàn)n包含原發(fā)性腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn)，血尿最常見(jiàn)。n好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)。n前驅(qū)感染（呼吸道常見(jiàn)）與肉眼血尿發(fā)作間期短（數(shù)小時(shí)，3天內(nèi)），血清IgA增高，以腎小球源血尿?yàn)橹鞯幕旌闲匝颍椿蚋雇?，以上存在常提示IgAN可能。臨床表現(xiàn)n單純血尿和（或）蛋白尿n慢性腎小球腎炎n急進(jìn)性腎小球腎炎：急性腎衰竭；彌漫性新月體形成、毛細(xì)血管袢壞死、大量紅細(xì)胞管型n腎病綜合征：大量蛋白尿和水腫n部分可呈惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)n腎活檢免疫病理n腎小球系膜

27、區(qū)或伴毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積n排除肝硬化，紫癜性腎炎，LN等繼發(fā)性IgA沉積的疾病鑒別診斷n鏈球菌感染后急性腎小球腎炎：潛伏期2周左右，血清C3病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常，臨床過(guò)程呈自限性。n薄基底膜腎?。貉蚣易迨?，免疫病理IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。n繼發(fā)性IgA沉積的疾病：紫癜性腎炎，酒精性肝硬化。治療和預(yù)后 根據(jù)不同的臨床、病理類型和程度等綜合給予治療n單純鏡下血尿：無(wú)特殊治療，避免危險(xiǎn)因素，預(yù)后較好。n蛋白尿：ACEI或ARB，可耐受劑量，尿蛋白1g/d，酌情糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑，大量蛋白尿長(zhǎng)期得不到控制，進(jìn)展慢性腎衰竭，預(yù)后差。治療和

28、預(yù)后 n腎病綜合征n急性腎衰竭：糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，甚至透析治療，預(yù)后較差。n慢性腎小球腎炎思考題nIgA腎病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。nIgA腎病的診斷和鑒別診斷。ACEI延緩輕、中度慢性腎功能減退患者病程進(jìn)展延緩輕、中度慢性腎功能減退患者病程進(jìn)展ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency (AIPRI 試驗(yàn))首次證實(shí)洛汀新首次證實(shí)洛汀新能夠延緩腎功能不全進(jìn)展的里程碑研究能夠延緩腎功能不全進(jìn)展的里程碑研究 AIPRI試驗(yàn)：病人試驗(yàn)：病人1989年年1月月1990年年12月：月：血肌酐：血肌酐：1.5-4.0mg/dl(CrCI:60-30

29、 ml/min)668名病人進(jìn)入歐洲名病人進(jìn)入歐洲49個(gè)臨床中心進(jìn)行篩選（意大利，德國(guó)，法國(guó)）個(gè)臨床中心進(jìn)行篩選（意大利，德國(guó)，法國(guó)）662名病人進(jìn)入安慰劑導(dǎo)入期名病人進(jìn)入安慰劑導(dǎo)入期583名病人參與試驗(yàn)（洛汀新名病人參與試驗(yàn)（洛汀新組組300人，安慰劑組人，安慰劑組283人）人）腎小球疾病腎小球疾病間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎高血壓腎硬化高血壓腎硬化多囊腎多囊腎糖尿病腎病糖尿病腎病其它或不明原因其它或不明原因192人人105人人 97人人 64人人 21人人104人人輕度輕度CRF：CrCI 60-46ml/min:227病人病人中度中度CRF：CrCI 45-30ml/min:356病人病人Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945100%80%60%40%20%0%主要終點(diǎn)：肌酐倍增和透析主要終點(diǎn)：肌酐倍增和透析洛汀新洛汀新 31/300安慰劑安慰劑 57/283年年0 1 2 3未達(dá)到終點(diǎn)的患者百分?jǐn)?shù)未達(dá)到終點(diǎn)的患者百分?jǐn)?shù)P1 to 45 ml/min45 ml/min24小時(shí)尿蛋