婦產(chǎn)科學(xué)課件：（五年制）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病20134

1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 Gestational trophoblastic disease (GTD) 溫醫(yī)附二院婦科溫醫(yī)附二院婦科 林明林明妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病-組織學(xué)分類組織學(xué)分類- 葡萄胎葡萄胎 Hydatidiform Mole- 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 （侵葡）（侵葡） Invasive Mole- 絨毛膜癌（絨癌）絨毛膜癌（絨癌） Choriocarsinoma- 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 placental site trophoblastic tumor妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 第一節(jié)第一節(jié) 葡萄胎葡萄胎 Hydatidiform

2、 mole 葡葡 萄萄 胎胎 掌握葡萄胎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、處理掌握葡萄胎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、處理 熟悉葡萄胎病理、惡變特性及隨訪的重要性熟悉葡萄胎病理、惡變特性及隨訪的重要性 了解葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素了解葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素葡萄胎葡萄胎-定義定義 胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫、而形成大小不胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫、而形成大小不 一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之。一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之。 也稱水泡狀胎塊（也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole）葡萄胎葡萄胎-分類分類完全性葡萄胎（完全性葡萄胎（complete hydatidiform

3、mole）部分性葡萄胎（部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）發(fā)病相關(guān)因素發(fā)病相關(guān)因素 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 - 地域地域差異差異：種族種族 - 營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 - 年齡年齡 - 葡萄胎史葡萄胎史 - 流產(chǎn)和不孕史流產(chǎn)和不孕史 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 - 尚不完全清楚尚不完全清楚部分性葡萄胎：部分性葡萄胎：90%以上為以上為三倍體三倍體 一套多余的染色體來(lái)自父方一套多余的染色體來(lái)自父方發(fā)病相關(guān)因素發(fā)病相關(guān)因素-遺傳因素遺傳因素完全性葡萄胎：染色體核型為二倍體完全性葡萄胎：染色體核型為二倍體 均來(lái)自父方均來(lái)自父方 90%為為46XX

4、，10%為為46XY病病 理理-完全性葡萄胎完全性葡萄胎 大體：大體： 水泡狀物大小不一，?；煊醒獕K蛻膜碎片，水泡狀物大小不一，?；煊醒獕K蛻膜碎片，水泡水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，胎兒及其附屬物缺如。狀物占滿整個(gè)宮腔，胎兒及其附屬物缺如。病病 理理-完全性葡萄胎完全性葡萄胎鏡檢：鏡檢： 1. 可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失 2. 絨毛水腫絨毛水腫 3. 彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生 4. 種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著 的異型性的異型性病病 理理-部分性葡萄胎部分性葡萄胎大體：大體：1.1.部分絨毛呈水泡狀部分絨毛呈水泡狀2.2.合并胚胎或胎兒

5、組織，胎合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，且常伴發(fā)畸形兒多已死亡，且常伴發(fā)畸形病病 理理-部分性葡萄胎部分性葡萄胎鏡檢：鏡檢：1. 有有胚胎或胎兒組織存在胚胎或胎兒組織存在2. 局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生3. 絨毛大小及其水腫程度明顯不一絨毛大小及其水腫程度明顯不一4. 絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體5. 種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-完全性葡萄胎完全性葡萄胎 - 停經(jīng)后陰道出血停經(jīng)后陰道出血 - 子宮異常增大、變軟子宮異常增大、變軟 - 妊娠嘔吐妊娠嘔吐 -

6、 腹痛腹痛 - 子癇前期征象子癇前期征象 - 甲狀腺功能亢進(jìn)征象甲狀腺功能亢進(jìn)征象 - 卵巢黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-部分性葡萄胎部分性葡萄胎 大多沒有典型癥狀，程度也常較輕大多沒有典型癥狀，程度也常較輕 - - 停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后陰道流血 - - 子宮大小與停經(jīng)月份多數(shù)相符子宮大小與停經(jīng)月份多數(shù)相符 或小于停經(jīng)月份或小于停經(jīng)月份 易被誤診為不全流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)易被誤診為不全流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)自然轉(zhuǎn)歸自然轉(zhuǎn)歸 葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律的消退規(guī)律 - 首次降至正常的平均時(shí)間為首次降至正常的平均時(shí)間為9周周 - 最長(zhǎng)不超過(guò)最長(zhǎng)不超過(guò)14周周 葡萄胎惡變葡萄胎惡變 - 完

7、全性葡萄胎發(fā)生局部侵犯完全性葡萄胎發(fā)生局部侵犯15%、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4% - 部分性葡萄胎發(fā)生局部侵犯部分性葡萄胎發(fā)生局部侵犯4%， 一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移 HCG w HCG下降各種情況示意圖 正常值高危因素高危因素-完全性葡萄胎完全性葡萄胎HCG100000IU/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑卵巢黃素化囊腫直徑6cm年齡年齡40歲歲重復(fù)葡萄胎重復(fù)葡萄胎診診 斷斷癥狀：停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、腹痛、妊娠嘔癥狀：停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、腹痛、妊娠嘔 吐嚴(yán)重吐嚴(yán)重體檢：子宮大于停經(jīng)月份體檢：子宮大于停經(jīng)月份輔助檢查：超聲檢查、輔助檢查：超聲檢查、HCG測(cè)定測(cè)定

8、組織學(xué)診斷：確診方法組織學(xué)診斷：確診方法診診 斷斷-輔助檢查輔助檢查 超聲檢查：可靠和敏感的輔助檢查超聲檢查：可靠和敏感的輔助檢查完全性葡萄胎：子宮異常大，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊或胎心完全性葡萄胎：子宮異常大，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊或胎心搏動(dòng)，呈搏動(dòng)，呈“落雪狀落雪狀”、“蜂窩狀蜂窩狀”回聲?；芈暋２糠中云咸烟ィ禾ケP部位出現(xiàn)由局灶性水泡狀胎塊部分性葡萄胎：胎盤部位出現(xiàn)由局灶性水泡狀胎塊的超聲圖像改變。的超聲圖像改變。診診 斷斷-輔助檢查輔助檢查HCG的測(cè)定 異常高：稀釋異常高：稀釋 持續(xù)高持續(xù)高 HCG結(jié)構(gòu)變異體結(jié)構(gòu)變異體診診 斷斷-輔助檢查輔助檢查 DNA倍體分析倍體分析 母源表達(dá)印跡基因檢測(cè)母源表達(dá)印跡基因檢

9、測(cè) 胸部線攝片或肺胸部線攝片或肺CT 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、肝腎功能等血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、肝腎功能等鑒別診斷鑒別診斷 流產(chǎn)流產(chǎn) 雙胎妊娠雙胎妊娠 治治 療療 原則：清宮和隨訪原則：清宮和隨訪 兩者同等重要兩者同等重要治治 療（療（清宮清宮） 1. 一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)清宮一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)清宮 - 有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理 2. 選用吸刮術(shù)選用吸刮術(shù) 3. 在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后可使用催產(chǎn)素在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后可使用催產(chǎn)素 4. 每次刮出物必須送組織學(xué)檢查每次刮出物必須送組織學(xué)檢查 5. 子宮大于妊娠子宮大于妊娠12周或一次刮凈有困難時(shí)可一

10、周后第二周或一次刮凈有困難時(shí)可一周后第二次刮宮次刮宮治治 療療-卵巢黃素囊腫卵巢黃素囊腫一般無(wú)需處理！一般無(wú)需處理！急性扭轉(zhuǎn)：穿刺吸液急性扭轉(zhuǎn)：穿刺吸液發(fā)生壞死：患側(cè)附件切除發(fā)生壞死：患側(cè)附件切除治治 療療-預(yù)防性化療預(yù)防性化療 不常規(guī)推薦，不能替代隨訪不常規(guī)推薦，不能替代隨訪 有高危因素且隨訪困難的完全性葡萄胎患者可實(shí)施有高危因素且隨訪困難的完全性葡萄胎患者可實(shí)施 理由：理由： - 大多數(shù)患者單純清宮可治愈大多數(shù)患者單純清宮可治愈 - 即使惡變，早發(fā)現(xiàn)亦可治愈即使惡變，早發(fā)現(xiàn)亦可治愈 - 副作用、耐藥問(wèn)題副作用、耐藥問(wèn)題 - 藥物致畸問(wèn)題藥物致畸問(wèn)題治治 療療-子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 不作為常

11、規(guī)處理不作為常規(guī)處理 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移，不能替代隨訪不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移，不能替代隨訪 可用于可用于年齡年齡接近絕經(jīng)、無(wú)生育要求者接近絕經(jīng)、無(wú)生育要求者 術(shù)式：全子宮切除，術(shù)式：全子宮切除，可保留可保留兩側(cè)兩側(cè)卵巢卵巢 意義：早期發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理意義：早期發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理內(nèi)容：內(nèi)容：定期定期HCG測(cè)定測(cè)定 病史：月經(jīng)情況病史：月經(jīng)情況 有無(wú)陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀有無(wú)陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀 婦科檢查婦科檢查 輔助檢查：超聲檢查、胸片或輔助檢查：超聲檢查、胸片或CT檢查等檢查等隨隨 訪訪HCG隨訪隨訪 葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)

12、3次正常次正常 此后每月一次，持續(xù)此后每月一次，持續(xù)6月月 此后每此后每2月一次，持續(xù)月一次，持續(xù)6月月隨隨 訪訪 避孕一年：男用避孕套最優(yōu)，亦可口服避孕藥避孕一年：男用避孕套最優(yōu)，亦可口服避孕藥 再次妊娠，早期檢查再次妊娠，早期檢查葡萄胎葡萄胎總結(jié)總結(jié)葡萄胎是良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。葡萄胎是良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，全部染色體來(lái)自父方。部分性完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，全部染色體來(lái)自父方。部分性葡萄胎的染色體核型為三倍體，一套多余染色體也來(lái)自父方。葡萄胎的染色體核型為三倍體，一套多余染色體也來(lái)自父方。典型的臨床表現(xiàn)：停

13、經(jīng)后陰道出血和子宮異常增大。典型的臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道出血和子宮異常增大。輔助檢查包括超聲檢查和血清輔助檢查包括超聲檢查和血清HCG測(cè)定。測(cè)定。組織學(xué)診斷是確診依據(jù)。組織學(xué)診斷是確診依據(jù)。處理原則：及時(shí)清宮和定期處理原則：及時(shí)清宮和定期HCG測(cè)定隨訪。測(cè)定隨訪。第二節(jié)第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 Gestational trophoblastic neoplasia(GTN) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-大綱要求大綱要求 熟悉滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。熟悉滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。 掌握滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分掌握滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期及預(yù)

14、后評(píng)分。期及預(yù)后評(píng)分。 了解滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療。了解滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-組織學(xué)分類組織學(xué)分類 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-發(fā)生發(fā)生胚胎胚胎 足月分娩或異位妊娠足月分娩或異位妊娠 流產(chǎn)流產(chǎn) 30% 葡萄胎葡萄胎 60% 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 絨癌絨癌侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎Invasive mole 葡萄胎組織侵入子宮肌層，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外葡萄胎組織侵入子宮肌層，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外 繼發(fā)葡萄胎后，多發(fā)生在葡萄胎清宮后繼發(fā)葡萄胎后，多發(fā)生在葡

15、萄胎清宮后6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 惡性程度一般不高惡性程度一般不高 預(yù)后較好預(yù)后較好 絨毛膜癌絨毛膜癌Choriocarcinoma 可來(lái)源于葡萄胎，多發(fā)生在葡萄胎清宮后可來(lái)源于葡萄胎，多發(fā)生在葡萄胎清宮后1年年以上，亦可來(lái)源于流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠以上，亦可來(lái)源于流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠 惡性程度極高惡性程度極高 預(yù)后差，化療改善預(yù)后預(yù)后差，化療改善預(yù)后病病 理理-侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 大體：大體： 子宮肌壁見水泡狀組織子宮肌壁見水泡狀組織 宮腔內(nèi)有宮腔內(nèi)有/或無(wú)原發(fā)病灶或無(wú)原發(fā)病灶 子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 可穿透子宮漿膜層或闊韌帶可穿透子宮漿膜層或闊韌帶侵襲性葡萄胎子宮肌層

16、內(nèi)水泡狀胎塊侵襲性葡萄胎子宮肌層內(nèi)水泡狀胎塊病病 理理-侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 鏡檢鏡檢：水泡狀組織侵入子宮肌層水泡狀組織侵入子宮肌層 滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性 有絨毛結(jié)構(gòu)有絨毛結(jié)構(gòu) 或絨毛結(jié)構(gòu)退化，僅見絨毛陰影或絨毛結(jié)構(gòu)退化，僅見絨毛陰影病病 理理-絨絨 癌癌大體大體：多發(fā)生在子宮多發(fā)生在子宮病灶與周圍組織分界清病灶與周圍組織分界清伴出血壞死伴出血壞死病病 理理-絨絨 癌癌鏡檢鏡檢：滋養(yǎng)細(xì)胞成片狀高度增生，明顯異型滋養(yǎng)細(xì)胞成片狀高度增生，明顯異型 無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)無(wú)絨毛結(jié)構(gòu) 子宮肌層廣泛出血壞死子宮肌層廣泛出血壞死妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤根據(jù)病變范圍分類根據(jù)病變范圍分類

17、無(wú)轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 多為繼發(fā)于葡萄胎的侵蝕性葡萄胎或絨癌多為繼發(fā)于葡萄胎的侵蝕性葡萄胎或絨癌 轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 多為繼發(fā)于非葡萄胎的絨癌多為繼發(fā)于非葡萄胎的絨癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-無(wú)轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 不規(guī)則陰道出血不規(guī)則陰道出血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 腹痛腹痛 卵巢黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫 假孕癥狀假孕癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 血型轉(zhuǎn)移，發(fā)生早且廣泛血型轉(zhuǎn)移，發(fā)生早且廣泛 滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管 -轉(zhuǎn)移灶的癥狀轉(zhuǎn)移灶的癥狀特點(diǎn)是局部出血特點(diǎn)是局部

18、出血 可以同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶癥狀 也可以僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀（常會(huì)誤診）也可以僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀（常會(huì)誤診）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難 陰道轉(zhuǎn)移：常位于陰道前壁及穹窿，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)陰道轉(zhuǎn)移：常位于陰道前壁及穹窿，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 破潰時(shí)可引起不規(guī)則陰道出血，甚至大出血破潰時(shí)可引起不規(guī)則陰道出血，甚至大出血 肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛、黃疸，可致腹腔內(nèi)出血肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛、黃疸，可致腹腔內(nèi)出血 腦轉(zhuǎn)移：主要的致死原因腦轉(zhuǎn)移：主要的致死原因 其他轉(zhuǎn)移：消化道、膀胱、腎等其他轉(zhuǎn)移：消化道、膀胱、腎等診診 斷斷

19、病史：葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后病史：葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血 轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征 HCG測(cè)定：主要診斷依據(jù)測(cè)定：主要診斷依據(jù) 影像學(xué)證據(jù)：不是必要的，支持診斷影像學(xué)證據(jù)：不是必要的，支持診斷 組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷：不是必不是必需需的的，如有則以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)如有則以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)診診 斷斷-HCG標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎妊娠后葡萄胎妊娠后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)： HCG測(cè)定四次高水平呈平臺(tái)狀態(tài)（測(cè)定四次高水平呈平臺(tái)狀態(tài)（10%），并持），并持續(xù)續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間周或更長(zhǎng)時(shí)間 HCG測(cè)定三次上升（測(cè)定三次上升（10%），

20、并至少持續(xù)），并至少持續(xù)2周或周或更長(zhǎng)時(shí)間更長(zhǎng)時(shí)間排除妊娠物殘留和再次妊娠排除妊娠物殘留和再次妊娠診診 斷斷-HCG標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)非葡萄胎妊娠后非葡萄胎妊娠后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血周以上，血- HCG仍持續(xù)在高水平，或一度下降后又上升仍持續(xù)在高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠。排除妊娠物殘留或再次妊娠。診診 斷斷-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部x線攝片：肺轉(zhuǎn)移線攝片：肺轉(zhuǎn)移 CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 磁共振：肝、腦轉(zhuǎn)移磁共振：肝、腦轉(zhuǎn)移 超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原

21、發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移診診 斷斷 最容易誤診的婦科惡性腫瘤。最容易誤診的婦科惡性腫瘤。 在未曾患過(guò)葡萄胎的病人中，轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)在未曾患過(guò)葡萄胎的病人中，轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷有一定的困難。胞腫瘤的診斷有一定的困難。 生育年齡婦女在診斷不明時(shí)應(yīng)警惕絨癌的可能性，生育年齡婦女在診斷不明時(shí)應(yīng)警惕絨癌的可能性，特別是出現(xiàn)腦血管意外或持續(xù)性肺炎的患者，應(yīng)特別是出現(xiàn)腦血管意外或持續(xù)性肺炎的患者，應(yīng)測(cè)定測(cè)定hCG。臨床分期臨床分期 參照參照2000年年FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，包括解剖學(xué)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，包括解剖學(xué)分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) 在疾病診斷的同時(shí)指出患者的病情輕重及預(yù)后在疾病診斷的同時(shí)指出

22、患者的病情輕重及預(yù)后危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 有利于制定治療方案及評(píng)估預(yù)后有利于制定治療方案及評(píng)估預(yù)后 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）年）期病變局限于子宮期病變局限于子宮期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官 （附件、陰（附件、陰 道、闊韌帶）道、闊韌帶）期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變期所有其他轉(zhuǎn)移期所有其他轉(zhuǎn)移改良改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（2000年）年）評(píng)分0124年齡（歲）年齡（歲）4040前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn) 距前次妊娠時(shí)間（月）距前次妊娠時(shí)間（月）44

23、7 713 13治療前血治療前血HCG（Iu/ml) 103 103 104104105 105最大腫瘤直徑（最大腫瘤直徑（cm） 35 5轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目14588先前失敗化療單藥先前失敗化療單藥兩種或兩種兩種或兩種以上聯(lián)合化療以上聯(lián)合化療總分總分66分為低危，分為低危，7 7分為高危分為高危 治治 療療 采用采用以化療為主，手術(shù)、以化療為主，手術(shù)、放療放療為輔的綜合為輔的綜合治療治療。 化療已成為治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要手段，可以取化療已成為治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要手段，可以取得根治性的效果得根治性的效果。 治療方案的選擇：根

24、據(jù)治療方案的選擇：根據(jù)FIGO分期與評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、分期與評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況制定合適的治療方案肝腎功能及全身情況制定合適的治療方案。治治 療療 低?；颊哌x擇單一藥物化療低危患者選擇單一藥物化療 化療方案：療程間隔化療方案：療程間隔2周周 MTX：0.4mg/kg im qd5 KSM：10-12ug/kg ivgtt qd5 5-Fu：28-30mg/kg ivgtt qd8-10治治 療療 高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：采用聯(lián)合化療高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：采用聯(lián)合化療 化療方案：化療方案： EMA-CO方案方案 以以5-Fu/FUDR為主的聯(lián)合化療為主的聯(lián)合化療治治 療療-療效評(píng)估療效

25、評(píng)估 每一療程結(jié)束后，每周一次測(cè)定血每一療程結(jié)束后，每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)，結(jié) 合婦科檢查、超聲、胸片、合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查等檢查 每療程結(jié)束至每療程結(jié)束至18日內(nèi)，血日內(nèi)，血-HCG下降至少下降至少1 個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效。個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效。治治 療療-停藥指征停藥指征 低?；颊撸旱臀；颊撸?血血HCG每周一次連續(xù)每周一次連續(xù)3次陰性后至少給予次陰性后至少給予1個(gè)療程的化療個(gè)療程的化療 HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予下降緩慢和病變廣泛者通常給予2-3個(gè)療程的化療個(gè)療程的化療 高?；颊撸焊呶；颊撸?HCG陰性后繼續(xù)化療陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一個(gè)療程必須為個(gè)療程，其中第一個(gè)療

26、程必須為 聯(lián)合化療。聯(lián)合化療。治治 療療手術(shù)作為輔助治療手段手術(shù)作為輔助治療手段 控制大出血控制大出血 切除耐藥病灶切除耐藥病灶 減少腫瘤負(fù)荷減少腫瘤負(fù)荷 縮短化療療程縮短化療療程治治 療療手術(shù)方式：手術(shù)方式： 子宮切除術(shù)：無(wú)生育要求、低危無(wú)轉(zhuǎn)移的初治患者子宮切除術(shù)：無(wú)生育要求、低危無(wú)轉(zhuǎn)移的初治患者或大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血者或大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血者 病灶剜出術(shù)：有生育要求、血病灶剜出術(shù)：有生育要求、血HCG水平不高、單個(gè)水平不高、單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶 肺葉切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶肺葉切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶治治

27、療療 放射治療放射治療 - 主要用于肝腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶主要用于肝腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶 - 應(yīng)用較少應(yīng)用較少 介入治療介入治療 - 超選擇性動(dòng)脈插管局部灌注化療及（或）栓塞治超選擇性動(dòng)脈插管局部灌注化療及（或）栓塞治 療對(duì)耐藥及復(fù)發(fā)病灶均有顯著療效療對(duì)耐藥及復(fù)發(fā)病灶均有顯著療效隨隨 訪訪 嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎 時(shí)間：出院后時(shí)間：出院后3月月1次次 6月月1次至次至3年年 每年每年1次至次至5年年 以后每以后每2年一次年一次 隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個(gè)月才可妊娠個(gè)月才可妊娠小小 結(jié)結(jié)侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎病變侵犯到子宮肌層

28、或轉(zhuǎn)移到侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎病變侵犯到子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外。子宮以外。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 葡萄胎清除后半年內(nèi)，陰道不規(guī)則出血，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移葡萄胎清除后半年內(nèi)，陰道不規(guī)則出血，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀灶癥狀 HCG持續(xù)不降或降而復(fù)升持續(xù)不降或降而復(fù)升 組織學(xué)檢查宮腔外見到絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)檢查宮腔外見到絨毛結(jié)構(gòu) 婦科檢查、婦科檢查、B超、超、 x片、片、CT、MRI等提示子宮肌層及等提示子宮肌層及子宮外轉(zhuǎn)移病灶子宮外轉(zhuǎn)移病灶小小 結(jié)結(jié) 絨癌為一種高度惡性腫瘤絨癌為一種高度惡性腫瘤 可來(lái)源于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠可來(lái)源于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠 早期就可通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至全身，最常見的轉(zhuǎn)移部位

29、是早期就可通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至全身，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、腦、肝肺，其次是陰道、盆腔、腦、肝 診斷：病史（繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊診斷：病史（繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠的陰道異常流血）和（或）轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的臨床癥狀娠的陰道異常流血）和（或）轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的臨床癥狀和體征，結(jié)合血和體征，結(jié)合血HCG測(cè)定及影像學(xué)檢查（測(cè)定及影像學(xué)檢查（B超、超、X線、線、CT、MRI） 采用化療為主的綜合治療措施采用化療為主的綜合治療措施第三節(jié)第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤placental site trophoblastic tumor 起源于胎盤種植部位的一種特殊

30、類型的滋養(yǎng)細(xì)胞起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，臨床罕見，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，大多數(shù)腫瘤，臨床罕見，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，大多數(shù)病灶局限于子宮，預(yù)后良好。病灶局限于子宮，預(yù)后良好。 血清血清HCG測(cè)定多數(shù)陰性或輕度升高，確診靠組織測(cè)定多數(shù)陰性或輕度升高，確診靠組織學(xué)檢查。學(xué)檢查。 手術(shù)是首選的治療方法，高?；颊咝g(shù)后應(yīng)予輔助手術(shù)是首選的治療方法，高?；颊咝g(shù)后應(yīng)予輔助性化療。性化療。病例病例1患者，徐某某，女，患者，徐某某，女，42歲，育：歲，育：1-0-2-1，2004年行剖宮產(chǎn)術(shù)，年行剖宮產(chǎn)術(shù)，2009年及年及2011年分別行人流術(shù)，于年分別行人流術(shù)，于2015.12.30收住。收住。主訴：停經(jīng)主訴：停經(jīng)2月余，陰道不規(guī)則出血月余，陰道不規(guī)則出血17天。天。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期天，經(jīng)期7天，末次月經(jīng)天，末次月經(jīng)2015.10.14，行經(jīng)如常。，行經(jīng)如常。17天前患者開始有陰道出血，量少，色紅，天前患者開始有陰道出血，量少，色紅，此后淋漓不凈。自行在家保胎治療。今陰道出血增多，雜血塊，伴下此后淋漓不凈。自行在家保胎治療。今陰道出血增多，雜血塊，伴下腹陣痛。腹陣痛。體檢：血壓體檢：血壓95/65mmhg，心率，心率80次次/分，輕度貧血貌