CRRT枸櫞酸抗凝方案

1、CRRT鉗緣酸抗凝方案（草稿）為規(guī)范化我科CRR琳外無(wú)肝素抗凝（枸椽酸抗凝）治療，制訂 本方案如下：一：原理通過(guò)CRRTf路的動(dòng)脈端輸入枸椽酸鈉，與濾器血液中的游離鈣離子結(jié)合成難以離解的可溶性復(fù)合物枸椽酸鈣， 使體外血液中有活性 的鈣離子明顯減少，達(dá)到充分的體外抗凝作用。管路的靜脈端補(bǔ)充鈣 以免發(fā)生低鈣血癥。二：適應(yīng)癥和禁忌癥2012年KDIG能南：如果沒(méi)有枸椽酸禁忌，無(wú)出血高危或凝血功 能障礙（2B）及有出血高?；颊撸?C） , CRR期間均建議使用局部枸椽酸 抗凝。適應(yīng)癥:?活動(dòng)性出血禁忌癥:?嚴(yán)重肝功能衰竭?近期術(shù)后，外傷?枸椽酸過(guò)敏或代謝異常?顱內(nèi)出血?出血傾向?有肝素抗凝禁忌（HIT

2、）?高鈣血癥三：藥品及設(shè)備準(zhǔn)備1、4%句椽酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）四川南格爾2、10嫡萄糖酸鈣（Ca-GS或10%（化鈣（CaCl2）3、置換液（無(wú)鈣配方）4、透析液（低鈉、無(wú)堿基、無(wú)鈣配方）置換液透析液備注%NS3000ml3000ml5%GS250ml250ml火菌注射用水500ml500ml25%MgSO3ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根據(jù)患者血鉀調(diào)整5%NaHCO需要減量調(diào)整或從外周單獨(dú)輸注5、金寶PrismaFLEXSJE套管路四：操作流程STEP 1:治療模式及參數(shù)選擇（遵照醫(yī)囑）STEP 2:管路預(yù)沖及醫(yī)療用物準(zhǔn)備（遵照醫(yī)囑）STEP 3:管路連接（1）

3、將枸椽酸鈉抗凝劑經(jīng)輸液泵鏈接在血濾管路的動(dòng)脈端， 即血泵 前，越接近患者越好。（2）將10嫡萄糖酸鈣或10%K化鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管 路靜脈端，即靜脈壺后。SETP4速度與劑量設(shè)定1）常規(guī)情況下選擇前稀釋方式，置換液流速 20003000ml/hr2）設(shè)定血流速度為：建議100200ml/min（建議開(kāi)始治療時(shí)血流量可設(shè)置為80-100ml/min ,如患者生命體征穩(wěn)定，可逐步增加血流量到200ml/min。）3）設(shè)定枸椽酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRR血流速度的2% % （倍）4）設(shè)定補(bǔ)鈣的劑量速度：初始用量、不能作為恒定量用? 10%Ca-GS約為枸椽酸鈉抗凝劑速度的? 10%C

4、aGl,約為枸椽酸鈉抗凝劑速度的2%血液流速（ml/min ）枸椽酸鈉抗凝劑速泵速（ml/hr ）10%Ca-GS(ml/hr )10%CaGl(ml/hr )100120-150:監(jiān)測(cè)離子鈣濃度體外：靜脈標(biāo)本（濾器后補(bǔ)鈣前）離子鈣維持在 L體內(nèi)：動(dòng)脈標(biāo)本（外周血或動(dòng)脈血）的離子鈣維持在mmol/L監(jiān)測(cè)頻度：第一天：開(kāi)始每2hr監(jiān)測(cè)一次離子鈣；隨后每4hr監(jiān)測(cè)一次 第二天及以后：每6 - 8hr監(jiān)測(cè)一次。備注：初次使用者建議開(kāi)始每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，隨時(shí)掌握病人情況。SETP6速度與調(diào)整（1）枸椽酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整濾器后離子鈣枸椽酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整<LJ 5ml/hr-mmol/L不

5、受-mmol/LT 5ml/hr> mmol/LT 10ml/hr（2）鈣輸注速度調(diào)整外周離子鈣（體內(nèi)）CaCl2速度調(diào)整10%Ca-G速度調(diào)整> mmol/LJ 2ml/hrJ hr-mmol/LJ 1ml/hrJ hr-L不受不受-LT 1ml/hrT hr<Lkg推注，T 2ml/hrkg推注，T hr五：技術(shù)要點(diǎn)1、CRRT始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣 < mmol/L , 考慮在CRR前推注Ca2、每次更換輸液部位或管路后，1 - 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣濃度；3、血泵停止數(shù)分鐘以上，須關(guān)閉枸椽酸泵（防止枸椽酸進(jìn)入患者體內(nèi)） 及鈣泵（防止過(guò)量鈣進(jìn)入

6、患者體內(nèi)）；4、任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、 手術(shù)、凝血或更換管路等）停止 CRR丁在重新開(kāi)始時(shí)，按照停止前的速度設(shè)置枸椽酸鈉抗凝劑及鈣,5、適當(dāng)降低血流量，以降低枸椽酸蓄積六：并發(fā)癥及處理方法1、代謝性酸堿平衡紊亂：主要原因：?肝功能障礙? 堿負(fù)荷過(guò)多（HCO3增加> 10 mmol /L ）?枸椽酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO-3（每10ml4%句椽酸鈉抗凝劑將代謝出7m巧嘴酸氫鈉）?置換液中5轆酸氫鈉輸入過(guò)量處理方法?確認(rèn)枸椽酸鈉輸注部位是否正確，有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)?置換液、透析液使用無(wú)碳酸氫鈉配方，經(jīng)外周給碳酸氫鈉并調(diào) 節(jié)速度?保證有效抗凝情況下，降低枸椽酸鈉抗凝劑泵速 25% 2 4小時(shí)后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常，再次降低枸椽酸鈉抗凝劑泵速25%?增加酸負(fù)荷：生理鹽水(pH2、高鈉血癥:血N苫上升10mmol/U> 155 mmol /L處理方法?確認(rèn)枸椽酸鈉輸注部位是否正確，有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)?調(diào)整置換液、透析液配方?保證有效抗凝情況下，降低枸椽酸鈉抗凝劑泵速 25% 24小時(shí)后測(cè)定血N昔若測(cè)定結(jié)果仍不正常，可輸5%GS3、低鈣血癥?沒(méi)有補(bǔ)充足夠Ca2+?最危險(xiǎn)4、高鈣血癥：總鈣增加，而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>?罕見(jiàn)，見(jiàn)于嚴(yán)重肝衰者? Ca-Ci復(fù)合物積聚5、枸椽酸蓄積(Citrate Lock