ICU常見(jiàn)之心律失常

1、ICU常見(jiàn)心律失常常見(jiàn)心律失常什么是心律失常？什么是心律失常？ 由于心臟沖動(dòng)由于心臟沖動(dòng)的的頻率頻率、節(jié)律節(jié)律、起搏部位起搏部位、傳傳導(dǎo)速度導(dǎo)速度與與激動(dòng)激動(dòng)次序次序的異常而的異常而使心臟活動(dòng)的使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。稱心律失常。心律失常的分類心律失常的分類（按快慢快慢分類） 快速心律失?？焖傩穆墒С?期前收縮（早搏）期前收縮（早搏） 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)、顫動(dòng)撲動(dòng)、顫動(dòng) 緩慢心律失常緩慢心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心律失常的分類心律失常的分類（按部位部位分類） 竇性竇性 竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯 房性房性 房早

2、、房速、房撲、房顫房早、房速、房撲、房顫 交界性交界性 交界區(qū)早搏、心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯交界區(qū)早搏、心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯 室性室性 室早、室速、室撲、室顫室早、室速、室撲、室顫心律失常的分類心律失常的分類（按發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制分類） 沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的發(fā)病機(jī)制心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 自律性異常自律性異常心律失常的發(fā)病機(jī)制心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 折返現(xiàn)象：如房室結(jié)折返現(xiàn)象：如房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速性心動(dòng)過(guò)速 傳導(dǎo)紊亂：如預(yù)激綜傳導(dǎo)紊亂：如預(yù)激綜合征合征心律失常對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響心律失常對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影

3、響取決于心律失常的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和心臟的取決于心律失常的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和心臟的基礎(chǔ)功能狀態(tài)基礎(chǔ)功能狀態(tài) 心率快慢的影響心率快慢的影響CO（心排量）（心排量）=HR（心率）（心率） SV（每搏量）（每搏量） 心動(dòng)周期不齊的影響心動(dòng)周期不齊的影響 心房與心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的影響心房與心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的影響 兩側(cè)心室收縮不協(xié)調(diào)的影響兩側(cè)心室收縮不協(xié)調(diào)的影響正常竇性心律正常竇性心律竇性竇性P波的特點(diǎn)：波的特點(diǎn)：P波在波在II，avF導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，在在avR導(dǎo)聯(lián)倒置導(dǎo)聯(lián)倒置IIavFavR心房除極的方向心房除極的方向II竇性心律失常竇性心律失常由于竇房結(jié)沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)障礙而產(chǎn)生的由于竇房結(jié)沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)

4、障礙而產(chǎn)生的心律失常。心律失常。 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏 竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性心律不齊竇性停搏竇性停搏指竇房結(jié)在某一時(shí)間不能形成沖動(dòng)，出現(xiàn)心臟搏動(dòng)的暫指竇房結(jié)在某一時(shí)間不能形成沖動(dòng)，出現(xiàn)心臟搏動(dòng)的暫時(shí)停頓。如果次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)激活心室就形成逸搏。時(shí)停頓。如果次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)激活心室就形成逸搏。竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯二度二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯型竇房傳導(dǎo)阻滯二度二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯型竇房傳導(dǎo)阻滯治療原則治療原則 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 病因治療病因治療

5、 必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑或必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑或 -阻滯劑阻滯劑 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩(竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯）竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯） 病因處理病因處理 藥物（阿托品、異丙腎上腺素）藥物（阿托品、異丙腎上腺素） 心臟起搏治療心臟起搏治療小練習(xí)小練習(xí)2123逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 房室交界性逸搏和房室交界性逸搏和逸搏心律逸搏心律 房性逸搏和逸搏心房性逸搏和逸搏心律律 室性逸搏和逸搏心室性逸搏和逸搏心律律 P波規(guī)律出現(xiàn)，但在波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、avF導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期間期0.12S，頻率為頻率為50-60次次/分分房性房性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律房室交界性房室交界性逸搏和逸搏心

6、律逸搏和逸搏心律 P P波在波在、avFavF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于藏于QRSQRS波中，也可波中，也可QRSQRS波之后，波之后，QRSQRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性逸波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性逸搏心律頻率搏心律頻率40-60bpm40-60bpm，快于此范圍，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過(guò)速。稱交界性心動(dòng)過(guò)速。室性室性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 寬大畸形的寬大畸形的QRS波波(0.12s),頻頻率率20-40次次/分，心房激動(dòng)與心分，心房激動(dòng)與心室無(wú)關(guān)室無(wú)關(guān)治療原則治療原則 房性和房室交界性逸搏和逸搏心律房性和房室交界性逸搏和逸搏心律 一般無(wú)需治療一般無(wú)需治療 異丙腎上腺素異丙

7、腎上腺素 心臟起搏治療心臟起搏治療 室性逸搏心律室性逸搏心律 病因治療病因治療 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 心臟起搏治療心臟起搏治療期前收縮（早搏）期前收縮（早搏） 房性期前收縮房性期前收縮 房室交界性期房室交界性期前收縮前收縮 室性期前收縮室性期前收縮房性房性期前收縮期前收縮 提前發(fā)生的提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性波，形態(tài)與竇性P波稍波稍有差別有差別 提前發(fā)生的提前發(fā)生的P波的波的P-R間期間期0.12S 不完全性代償間期不完全性代償間期房室交界性房室交界性期前收縮期前收縮 提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的QRS-T波群波群 前后可見(jiàn)逆型前后可見(jiàn)逆型P波，或看不見(jiàn)波，或看不見(jiàn)P波波 多有完全性代償間歇多有完

8、全性代償間歇室性室性期前收縮期前收縮 寬大畸形的寬大畸形的QRS波波（ 0.12S）提前出）提前出現(xiàn)，完全性代償間現(xiàn)，完全性代償間歇歇治療原則治療原則 房性和房室交界性期前收縮房性和房室交界性期前收縮 一般無(wú)需特殊處理，病因治療一般無(wú)需特殊處理，病因治療 藥物（鎮(zhèn)靜劑、藥物（鎮(zhèn)靜劑、阻滯劑、鈣阻滯劑）阻滯劑、鈣阻滯劑） 室性期前收縮室性期前收縮 病因治療病因治療 心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，一般無(wú)需處理心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，一般無(wú)需處理 心臟結(jié)構(gòu)和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯心臟結(jié)構(gòu)和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯 用藥：靜脈：利多卡因，胺碘酮用藥：靜脈：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺

9、碘酮等口服：心律平、慢心律、胺碘酮等陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)生、突然終止突然發(fā)生、突然終止 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 房室交界性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房室交界性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)性室速持續(xù)性室速 反復(fù)短陣室速反復(fù)短陣室速室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 正常正常QRS波群，頻率波群，頻率150-250次次/分分 P波不易辨認(rèn)波不易辨認(rèn)室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 QRS波群寬大畸形波群寬大畸形 頻率頻率100-250次次/分分治療原則治療原則 室上速的治療室上速的治療1、物理治療、物

10、理治療 刺激迷走神經(jīng)（刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動(dòng)作，刺激咽后壁）動(dòng)作，刺激咽后壁）2、藥物治療（靜脈用藥）、藥物治療（靜脈用藥） 腺苷和腺苷和ATP、 異搏定、普羅帕酮異搏定、普羅帕酮3、電學(xué)治療、電學(xué)治療 食道調(diào)搏（超速抑制）食道調(diào)搏（超速抑制） 直流電復(fù)律直流電復(fù)律 射頻消融（根治性治療）射頻消融（根治性治療）治療原則治療原則 室速室速1、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：直流電復(fù)律、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：直流電復(fù)律 2、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：藥物：利多卡因，胺碘酮、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：藥物：利多卡因，胺碘酮 口服藥預(yù)防：心律平、慢心律、胺碘酮等口服藥預(yù)防：心律平、慢心律、胺碘酮等3、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速

11、：安置、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速：安置ICD4、特發(fā)性室速：射頻消融可根治、特發(fā)性室速：射頻消融可根治撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng) 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) P波消失，代之以波消失，代之以“F”波，波，“F” 波在波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，頻率導(dǎo)聯(lián)清晰，頻率在在250-350 bpm，AV傳導(dǎo)比例不傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻定，常合并有不同程度的房室阻滯。滯。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) P波消失，代之以波消失，代之以“f”波，波，“f”波在波在V1和和II導(dǎo)較易識(shí)別，導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在波頻率在350-650bpm ，RR絕對(duì)不

12、等絕對(duì)不等治療原則治療原則 病因和誘因治療病因和誘因治療 控制心室率（鈣阻滯劑、控制心室率（鈣阻滯劑、阻滯劑、洋地阻滯劑、洋地黃）黃） 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：藥物（普羅帕酮、胺碘酮）轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：藥物（普羅帕酮、胺碘酮） 直流電轉(zhuǎn)復(fù)直流電轉(zhuǎn)復(fù) 射頻消融（根治性治療）射頻消融（根治性治療） 部分房顫病人需抗凝治療部分房顫病人需抗凝治療心室撲動(dòng)心室撲動(dòng) 當(dāng)心室率當(dāng)心室率150-250bpm，QRS與與ST-T無(wú)從分辨，但無(wú)從分辨，但尚有一定的波形時(shí)尚有一定的波形時(shí)稱心室撲動(dòng)稱心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 頻率達(dá)到頻率達(dá)到250-500bpm，波，波形及振幅均不規(guī)則，呈混形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)

13、亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根據(jù)波形振幅的大小可（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）分為粗顫和細(xì)顫）治療原則治療原則 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 直流電復(fù)律和除顫直流電復(fù)律和除顫小練習(xí)小練習(xí)4789心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯 按阻滯的部位分類：按阻滯的部位分類：竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 按阻滯的程度分類按阻滯的程度分類一度一度二度（二度（I型、型、II型）型）三度三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 一度一度AVB P-R間期大于間期大于0.20S,無(wú)無(wú)QRS波群的脫落波群的脫落房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 二度二度I型型AVB（文氏現(xiàn)象）（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長(zhǎng)間

14、期逐漸延長(zhǎng),直至直至QRS波群脫落波群脫落房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 二度二度II型型AVB P-R間期固定間期固定,可可正?；蜓娱L(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng),間歇間歇性的性的QRS波群脫波群脫落落房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 P-P間期相等間期相等,R-R間期相間期相等等,P波與波與QRS波群無(wú)關(guān)波群無(wú)關(guān) P波頻率大于波頻率大于QRS波群波群治療原則治療原則 一度和二度一度和二度I型型AVB：去除病因，觀察，：去除病因，觀察，無(wú)需特殊治療無(wú)需特殊治療 二度二度II型和型和III度度AVB： 慢性：需安裝永久起搏器慢性：需安裝永久起搏器 急性：去除病因急性：去除病因 臨時(shí)起搏器臨時(shí)

15、起搏器 藥物（阿托品、異丙腎上腺）藥物（阿托品、異丙腎上腺）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（束支傳導(dǎo)阻滯）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（束支傳導(dǎo)阻滯） 左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯V1V2V5V6左束支傳導(dǎo)阻滯（左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB） QRSQRS時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng) 0.12s 0.12s（完全性）（完全性） QRSQRS形態(tài)改變形態(tài)改變 V1: rSV1: rS型、型、qrSqrS型或型或QSQS型型 V5: qV5: q波消失、大波消失、大R R型型 ( (有切跡有切跡) ) 可以電軸左偏，可以電軸左偏，ST-TST-T改變改變右束支傳導(dǎo)阻滯（右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB） QRSQRS時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng) 0.12 0.12s s QRSQRS形態(tài)改變形態(tài)改變: : V1V1：rSRrSR “M” “M”型型V5 V5 ：qRSqRS或或RSRS型型 S S波粗鈍波粗鈍 ST-TST-T改變改變治療原則治療原則 如無(wú)癥狀，僅對(duì)因治療如無(wú)癥狀，僅對(duì)因治療 如雙束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)及早