腦卒中篩查表(共6頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件62014年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(非科研)（適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)40歲以上人群整群抽樣篩查）知情同意：我已閱讀知情同意書(shū)并自愿參加本次篩查和干預(yù)項(xiàng)目，同意將數(shù)據(jù)用于國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)計(jì)、分析和科研等工作。 簽名： （下表中 紅色項(xiàng)表示必填 藍(lán)色是填表說(shuō)明）一、檔案信息1.1基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 建檔日期：年月日社區(qū)：城市 農(nóng)村篩查員: （聯(lián)系電話(huà)： ）質(zhì)控員: （聯(lián)系電話(huà)： ） 1.2人口學(xué)信息姓名： 性別：男 女民族： 族身份證號(hào)：婚姻狀況：未婚已婚喪偶離婚其他受教育程度：小學(xué)及以下 初中 中專(zhuān)/高中 大專(zhuān)/大本 碩士及以上職業(yè)（退休

2、前職業(yè)）：國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 辦事人員和有關(guān)人員 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 軍人 不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出（不含醫(yī)保支出費(fèi)用）：500元以下 500-1000元 1001-3000元 3001-5000 5001-10000元 10000元以上 不詳主要醫(yī)療付費(fèi)方式： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 貧困救助 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 全公費(fèi) 全自費(fèi) 其他社會(huì)保險(xiǎn) 其他1.3通訊及聯(lián)系方式戶(hù)籍地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)/縣 街

3、道/村 郵編：電話(huà)：-手機(jī)：電子郵箱（可選項(xiàng)）： 主要聯(lián)系人姓名: 與本人關(guān)系：父母 配偶及子女兄弟姐妹 本人其他聯(lián)系人電話(huà)：二、初篩信息1高血壓?。ㄑ獕?40/90 mmHg或正在服用降壓藥）：有 無(wú)2血脂異常（甘油三脂2.26mmol /L，或總膽固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白膽固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白膽固醇HDL1.04mmol/L) ： 有無(wú) 未知3糖尿?。河?無(wú)4心房顫動(dòng)（房顫）：有 無(wú)5吸煙史： 有 無(wú)6明顯超重或肥胖（BMI26kg/m2）： 是 否身高: cm 體重: . kg BMI: . kg/m2 （注：此項(xiàng)自動(dòng)生成） 7運(yùn)動(dòng)缺乏或輕

4、體力勞動(dòng)者 (運(yùn)動(dòng)次數(shù)3次/周且30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng))：是 否8腦卒中家族史有 無(wú)既往腦卒中： 有 無(wú)既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 有 無(wú)初篩結(jié)果（系統(tǒng)生成）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)腦卒中TIAn3高危中危低危危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)管理分級(jí)強(qiáng)化管理規(guī)范化管理健康管理三、復(fù)篩信息（由初篩評(píng)分為腦卒中高危人群根據(jù)初篩結(jié)果詳細(xì)填寫(xiě)相關(guān)病史，包括既往腦卒中、TIA患者以及危險(xiǎn)因素n3人群）3.1其他重要病史既往腦卒中有腦卒中類(lèi)型（可多選）：缺血性 出血性缺血性發(fā)作次數(shù)（單選）：1次 2次 3次 首次發(fā)作時(shí)間：年月日 末次發(fā)作時(shí)間：年月日出血性發(fā)作次數(shù)（單選）：1次 2次 3次 首次發(fā)作時(shí)間：年月日 末次發(fā)作時(shí)間

5、：年月日無(wú)短暫性腦卒中發(fā)作有腦缺血發(fā)作次數(shù)：1次 2次 3次 首次發(fā)作時(shí)間：年月日 末次發(fā)作時(shí)間：年月日無(wú)3.1.3高血壓有無(wú) 確診時(shí)間：年月日兩周內(nèi)服用過(guò)降壓藥： 有 無(wú) 3.1.3血脂異常有無(wú) 確診時(shí)間：年月日異常類(lèi)型(可多選)：總膽固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白膽固醇高 高密度脂蛋白膽固醇低類(lèi)型不詳 兩周內(nèi)服用過(guò)調(diào)脂藥： 有 無(wú) 3.1.3糖尿病有無(wú) 確診時(shí)間：年月日兩周內(nèi)服用過(guò)降糖藥： 有 無(wú) 3.1.4其他心臟病有無(wú) 心臟病類(lèi)型（可多選）：冠心病風(fēng)濕性心臟病(包括合并瓣膜病變)心肌病 房顫 其他類(lèi)型心律失常 其他類(lèi)型心臟病3.2家族史3.2.1腦卒中有無(wú) 與本人關(guān)系： 父母 子女

6、兄弟姐妹 其他親屬3.2.2冠心病有無(wú) 與本人關(guān)系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬3.2.3高血壓有無(wú) 與本人關(guān)系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬3.2.4糖尿病有無(wú) 與本人關(guān)系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬3.2.5高血脂有無(wú) 與本人關(guān)系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬注：以上各項(xiàng)，選擇有時(shí)，與本人關(guān)系 必填，可多選3.3生活方式3.3.1吸煙有無(wú)若正在吸煙，吸煙史年月（按整數(shù)計(jì)），現(xiàn)在每天多少支_支/天 若已戒煙，戒煙史年月（按整數(shù)計(jì)），曾經(jīng)吸煙年月 3.3.2飲酒有無(wú)飲酒史：經(jīng)常大量飲酒（高度白酒50度，3次/周、2兩/次） 偶爾飲飲酒時(shí)長(zhǎng)：年月（按整數(shù)計(jì)），3.3.3運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

7、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)（含工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者) 運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者 (鍛煉次數(shù)3次/周且30分鐘/次)3.3.4膳食習(xí)慣口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5天/周 2天/周） 吃水果（3天/周 很少或偶爾吃） 喝牛奶或酸奶（200ml/天且5天/周 很少或偶爾喝）服用避孕藥（女性）有 無(wú)服用避孕藥規(guī)律： 經(jīng)常 偶爾 服用雌激素（女性）有 無(wú)服用雌激素規(guī)律： 經(jīng)常 偶爾 四、近2周用藥信息服藥用途藥物種類(lèi)或名稱(chēng)4.1降壓利尿藥安體舒通 呋塞米 氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺 螺內(nèi)酯 布美他尼 鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平 拉西地平 尼卡地平地爾硫卓受體阻滯劑美托洛爾 普萘洛爾 阿替洛爾 比索洛爾

8、拉貝洛爾 塞利洛爾卡維地洛ACEI 賴(lài)諾普利 福辛普利 培哚普利 依那普利 西拉普利 雷米普利 咪達(dá)普利 貝那普利 卡托普利ARB 奧美沙坦 替米沙坦 氯沙坦 纈沙坦 厄貝沙坦其他4.2降糖格列奈類(lèi)瑞格列奈 那格列奈 -糖苷酶抑制劑類(lèi)阿卡波糖 伏格列波糖雙胍類(lèi)二甲雙胍 苯乙雙胍 丁二胍格列酮類(lèi)吡格列酮 羅格列酮磺脲類(lèi)格列本脲 格列吡嗪 格列齊特 胰島素其他4.3降脂他汀類(lèi) 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀洛伐他汀貝特類(lèi)非諾貝特 吉非貝齊 苯扎貝特 氯貝特 煙酸類(lèi)煙酸 氧甲吡嗪 阿西莫司 樹(shù)脂類(lèi)橡膠種子油 月見(jiàn)草子 水飛薊種子油 海魚(yú)油制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布其他4.4抗

9、凝 維生素K拮抗劑華法林 增加抗凝血酶活性普通肝素 水蛭素 低分子肝素凝血因子抑制劑利伐沙班凝血酶抑制劑達(dá)比加群其他4.5抗血小板環(huán)氧化酶1抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫 西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸葉酸VitB12VitB64.7中藥治療中成藥 湯藥4.8其他藥物詳述：注：以上所有被選擇的藥物用途對(duì)應(yīng)的藥物種類(lèi)必填，種類(lèi)對(duì)應(yīng)的藥物名稱(chēng)不必填，“其他藥物“的詳述不必填五、體格檢查信息 腰圍: _ cm 臀圍: _cm 腰臀比_ 身高_(dá) cm 體重_kg BMI_ (kg/m2) 脈搏_ 次/分現(xiàn)測(cè)血壓() 左側(cè)收縮壓SBP:_ mmHg 舒張壓DBP:

10、_ mmHg右側(cè)收縮壓SBP:_ mmHg 舒張壓DBP:_ mmHg 心臟聽(tīng)診：心臟雜音：有 無(wú) 心律: 整齊 不齊 六、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息檢查時(shí)間：年月日檢查機(jī)構(gòu)：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 其他類(lèi)型檢查指標(biāo)數(shù)值單位標(biāo)識(shí)6.1血糖6.1.1空腹血糖GLU_ mmol/L/正常/6.1.2糖化血紅蛋白HbA1c（糖尿病人必做）_%/正常/6.2血脂6.2.1甘油三酯TG_mmol/L/正常/6.2.2總膽固醇TCHO_mmol/L/正常/6.2.3低密度脂蛋白膽固醇LDL-C_mmol/L/正常/6.2.4高密度脂蛋白膽固醇HDL-C_mmol/L/正常/6.3同型半胱氨酸HCY（有條件地區(qū)開(kāi)展）

11、_mol/L/正常/注：HbA1c糖尿病人必做，HCY非必填（HCY若有數(shù)值，則標(biāo)識(shí)必填），其他各項(xiàng)必填七、檢查信息7.1心電圖（心臟聽(tīng)診有心律不齊者必做項(xiàng)目）檢查時(shí)間：年月日檢查結(jié)果： 異常正常異常類(lèi)型：房顫 缺血性改變 左心室肥厚 其他類(lèi)型心律失常 其他診斷，請(qǐng)?jiān)斒?7.2頸部血管超聲檢查時(shí)間：年月日檢查機(jī)構(gòu)：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 其他檢查結(jié)果：全部正常 任一部位有異常異常類(lèi)型異常項(xiàng)目責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)頸總竇部頸內(nèi)頸總竇部頸內(nèi)7.2.1內(nèi)膜IMT增厚(IMT1.0mm) ( 0=否,1=是)7.2.2斑塊數(shù)量無(wú)(n=0) 單發(fā)（n=1）多發(fā)（n2）形態(tài)(1=不規(guī)則,0=規(guī)則)潰瘍(1

12、=有,0=無(wú))回聲(1=強(qiáng)回聲,2=中等回聲, 3=低回聲,4=混合回聲)7.2.3狹窄或閉塞狹窄率 (0=無(wú)狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4閉塞）7.2.4支架術(shù)（CAS）術(shù)后（單選）：未做 03個(gè)月 36個(gè)月 69個(gè)月 912個(gè)月2年 3年4年5年7.2.5支架術(shù)后再狹窄狹窄率 (0=無(wú)狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞）7.2.6內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）術(shù)后（單選）：未做 03個(gè)月 36個(gè)月 69個(gè)月 912個(gè)月2年 3年4年5年7.2.7CEA術(shù)后再狹窄狹窄率 (0=無(wú)狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞）7.3經(jīng)顱多普勒TCD檢查時(shí)間：年月日檢查結(jié)果：全部正常 任一部位血管有狹窄/閉塞狹窄/閉塞(0=無(wú)狹窄;1=輕度狹窄;2=中度狹窄;3=重度狹窄;4=閉塞）責(zé)任病灶部位左側(cè)（單選）右側(cè)（單選）BAICAMCAACAPCAVAICAMCAACAPCAICA側(cè)支血管循環(huán)評(píng)估有類(lèi)型(多選)：前交通支開(kāi)放后交通支開(kāi)放頸內(nèi)外側(cè)支開(kāi)放軟腦膜支代償征其他診斷，詳述_無(wú)八、mRS評(píng)分（改良Rankin 量表，僅腦卒中患者需要填寫(xiě)）評(píng)估時(shí)間: