2我國(guó)臨床分子檢測(cè)的質(zhì)量管理和化關(guān)鍵問題與對(duì)策

1、我國(guó)臨床分子檢測(cè)的質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵問題與對(duì)策檢驗(yàn)中心Tel.: jmli2017.11.9-11. 廣州全國(guó)臨床分子檢測(cè)質(zhì)量保證大會(huì)“（質(zhì)量）管理”的定義通過(guò)計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和，協(xié)調(diào)以人為中心的組織資源與職能，以有效實(shí)現(xiàn)（質(zhì)量）目標(biāo)的活動(dòng)。）含 義具體理解管理的目的是有效實(shí)現(xiàn)（質(zhì)量）目標(biāo)，所有的管理行為，都是為實(shí)現(xiàn)（質(zhì)量 目標(biāo)服務(wù)的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的是計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理的本質(zhì)是協(xié)調(diào)管理的對(duì)象是以人為中心的組織資源與職能活動(dòng)“人”及其“價(jià)值觀”ØØ 臨床的資源：是“人”ØØ 主導(dǎo)人的意志行為最直接的是：價(jià)值觀顧客（直接的：醫(yī)生；間接的：患者）員工（實(shí)驗(yàn)室

2、醫(yī)生、ØØ質(zhì)量管理的重要特征：必須有一套內(nèi)部一致認(rèn)同的價(jià)值觀體系，作為指導(dǎo)思想來(lái)協(xié)調(diào)的組織運(yùn)行和管理行為，使其各方面的投資方或合作者研發(fā)、等）臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和質(zhì)量管理人員服務(wù)區(qū)域管理和技術(shù)，融為一體，并彼此協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化(Standardization)?ØØ 通用的定義：是對(duì)實(shí)際與潛在的問題作出統(tǒng)一規(guī)定，供共同和反復(fù)使用，以在預(yù)定的領(lǐng)域內(nèi)獲取最佳秩序和效益的活動(dòng)。ØØ 標(biāo)準(zhǔn)化管理地是強(qiáng)調(diào)把為達(dá)成組織目標(biāo)的行為過(guò)程以具體的標(biāo)準(zhǔn)加以界定，并用所界定的行為過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)來(lái)約束管理者和被管理者雙方的行為，其內(nèi)涵接近制度化管理。細(xì)節(jié)決定成敗Ø

3、Ø 一個(gè)計(jì)算公式：如果每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)都是“良好”（90%），10個(gè)“良好”相乘（90%×90%×90%×90%×90%）=35%ØØ 可見，質(zhì)量管理的細(xì)節(jié)稍有折扣，即會(huì)導(dǎo)致整體ØØ 我國(guó)是一個(gè)沒有經(jīng)歷過(guò)工業(yè)化全面洗禮的后發(fā)普遍缺乏真正的質(zhì)量管理，臨床ØØ 連最基本的流程化管理都沒有，就“東”一個(gè)“認(rèn)可”（如ISO15189），“西”一個(gè)“認(rèn)可”（如CAP）ØØ 還未訓(xùn)練出嚴(yán)謹(jǐn)有序的職業(yè)化團(tuán)隊(duì)，就談“人性化管理”、“*”，患上了“基本功缺失癥”。質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵環(huán)

4、節(jié)ØØ檢驗(yàn)申請(qǐng)單是合適的：對(duì)“Who”在“When”開 出“What”申請(qǐng)單ØØØØ標(biāo)本是正確的和環(huán)境條件是：、運(yùn)送和保存：溫濕度、可能的干擾的涉及臨床醫(yī)生避免（分區(qū)、灰塵、電磁、振動(dòng)等）標(biāo)本和環(huán)節(jié)檢測(cè)申請(qǐng)單、標(biāo)本、 運(yùn)送和保存（分析前）ØØØØØØ儀器試劑是狀態(tài)是：維護(hù)、定期校準(zhǔn)：性能驗(yàn)證或性能確認(rèn)、批質(zhì)檢是有能力的：外部和內(nèi)部培訓(xùn)，能力結(jié)果報(bào)告解釋及臨床應(yīng)用（分析后）室內(nèi)質(zhì)控（分析中）質(zhì)量保證評(píng)估SOP的可操作性及全員遵循ØØØØ涉

5、及人涉及員和臨床醫(yī)生得到結(jié)果的過(guò)程是有間質(zhì)量評(píng)價(jià)（或的：室內(nèi)質(zhì)量間比對(duì)）和室室間質(zhì)評(píng)（分析中）涉及ØØ差錯(cuò)、投訴、失控等分析量持續(xù)改進(jìn)采取措施的質(zhì)ØØ臨床醫(yī)生能正確的理解和應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果于患者疾病的和治療要強(qiáng)調(diào)的是ØØ我們?cè)跈z查或者在管理我們的實(shí)驗(yàn)室時(shí)，不要總是說(shuō)：這樣做是“對(duì)”的，那樣做是“錯(cuò)”或“不對(duì)”的ØØ質(zhì)量管理最重要的是：“規(guī)則（SOP）制訂”與“在日常工作中嚴(yán)格遵守規(guī)則（SOP）”ØØ然后“對(duì)”與“錯(cuò)”，或“優(yōu)”與“劣”對(duì) “Who”在“When”開出“What”檢驗(yàn)申請(qǐng)單檢驗(yàn)申請(qǐng)單？

6、ØØ我們是否了解醫(yī)生常規(guī)開出的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是對(duì)正確的人（Who）在正確的時(shí)間（When）開出了的正確的檢測(cè)項(xiàng)目（What）？ØØ檢查：1.抽取不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)申請(qǐng)單，詢問相應(yīng)的臨床醫(yī)生是否了解相應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床預(yù)期用途？是 否2.臨床醫(yī)生是否了解患者應(yīng)該在采取標(biāo)本前做何種準(zhǔn)備？是否3.臨床醫(yī)生是否了解該項(xiàng)目的檢測(cè)頻次？是否4.臨床醫(yī)生是否了解在什么時(shí)候不適合做這種檢測(cè)？是否以及上述從何處獲得？臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的預(yù)期用途（intended use）ØØ疾病篩查ØØ疾病或輔助（明確病因）ØØ疾病治療監(jiān)測(cè)

7、ØØ疾病預(yù)后ØØ治療措施ØØ疾??？ 分子檢測(cè)？ØØWho:臨床表現(xiàn)異?；颊撸ùx性疾病、基因病)、產(chǎn)前篩查（非整倍體、遺傳病）、腫瘤患者（靶向治療、預(yù)后 、轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)）、正常人（風(fēng)險(xiǎn)康體檢？）、？甚或健ØØWhen：？ØØWhat: 采用什么樣的樣本？使用什么樣的？檢測(cè)哪些基因改變？ASCO（2003年修改，2010年重申）關(guān)于Genetic and GenomicTesting for CancerSusceptibility的，腫瘤易感性遺傳檢測(cè)只能在以下情況下進(jìn)行：（1）

8、 有遺傳性腫瘤易感性的個(gè)人或（2） 檢測(cè)結(jié)果可得到充分的解釋（3） 結(jié)果有助于患者或有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的史；成員的，或影響其臨床治療或手術(shù)。標(biāo)本的、運(yùn)送和保存ØØ 標(biāo)本是否能滿足檢測(cè)要求？ 標(biāo)本、運(yùn)送和保存等的細(xì)節(jié)要求（容器、運(yùn)送條件等）、標(biāo)本質(zhì)檢···ØØ 檢查1.標(biāo)本：、運(yùn)送和保存的SOP是否是以試劑說(shuō)明書為依據(jù)制訂的？是 否2. 標(biāo)本的SOP ？是否得到標(biāo)本是 否的有效培訓(xùn)？以及標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)是否有標(biāo)本3.標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)的制訂是否有確定的文獻(xiàn)和/或?qū)嶒?yàn)依據(jù)？是 否4.標(biāo)本接受是否明確知曉標(biāo)本的拒收要求？是否接受過(guò)培訓(xùn)？是 否宮頸樣本

9、保存液使用說(shuō)明書【名稱】通用名稱：宮頸樣本保存液 商品名稱： Collection Medium【包裝規(guī)格】50支/盒；100支/盒【型號(hào)】DCM【預(yù)期用途】本品可用于保存和輸宮頸樣本，并用于本公司生產(chǎn)的高危型人頭瘤（HPV）核酸檢測(cè)試劑盒（雜交捕獲-化學(xué)發(fā)光法）對(duì)所收集樣本進(jìn)行高危型HP V檢測(cè)?！局鳌繉m頸樣本保存液由樣本保存添加劑組成。保存管材質(zhì)為聚丙烯，添加劑主要成份為Tris-HCl、NaCl、EDTA、NP-40 Alternative、脫氧膽酸鈉、疊氮化鈉。【儲(chǔ)存條件及有效期】該保存液應(yīng)于 15-30°C下貯存，有效【適用范圍】年。適用于使用宮頸刷從宮頸內(nèi)膜上收集的宮頸樣

10、本的保存和輸。用于NIPT的外周血cffDNA特點(diǎn)ØØ母體血漿中cffDNA含量占總游離DNA的大約510，長(zhǎng)約150bp， 懷孕4周即能檢出，其在血液中的半衰期只有16min，出現(xiàn)2小時(shí)后即不能測(cè)出。ØØcffDNA在母體循環(huán)中較免受核酸酶降解相關(guān)。Cff DNA隨著妊娠孕齡增加而增多，在前三，可能與來(lái)源于胎盤的微粒能夠保護(hù)他們ØØ每周增加21，在孕中期上升速度較慢，在孕期的后八個(gè)星期又急劇上升。ØØcff DNA在-20下可超過(guò)4年，但血漿樣本在-20下長(zhǎng)時(shí)間保存，cff DNA每月以- 0.66GE/ml速率

11、降解。血漿樣本可在-18-25短暫儲(chǔ)存1周，在-70以下儲(chǔ)存2年，反復(fù)凍融次數(shù)不超過(guò)2次環(huán)境條件ØØ溫度、濕度、電磁、振動(dòng)、通風(fēng)、ØØ是否知道上述因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性有什么樣的影響？ØØ檢查：技術(shù)1.問詢是否了解了解儀器對(duì)上述條件有何要求（如溫濕度及溫度的波動(dòng)）以及從何處獲得這方面和知識(shí)？是 否2.問詢技術(shù)是否知道日常檢測(cè)操作的哪些方面可能會(huì)受上述環(huán)境條件哪些改變的影響，進(jìn)而影響檢測(cè)結(jié)果？ 是 否3.在設(shè)計(jì)時(shí)，是否能滿足相應(yīng)的要求？是 否關(guān)于“分區(qū)”、緩沖間和生物安全柜“各區(qū)注意風(fēng)向 因地制宜方便工作”應(yīng)根據(jù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目、所采用的檢測(cè)

12、技術(shù)平臺(tái)和工作量來(lái)決定分區(qū)的多少及各區(qū)域的空間大小。至少具體需要多少個(gè)區(qū)，同樣是“個(gè)體化”的，以“工作有序、互不干擾、防止污染、報(bào)告及時(shí)“作為基本原則。生物安全柜可考慮“A2”。緩沖間的功能是“空氣的流向”。各區(qū)通風(fēng)換氣（>10次/小時(shí)）產(chǎn)物分析區(qū)空氣流向擴(kuò)增區(qū)空氣流向標(biāo)本區(qū)空氣流向試劑準(zhǔn)備區(qū)空氣流向緩沖間緩沖間緩沖間走廊工作流向儀器日常維護(hù)和定期校準(zhǔn)ØØ 儀器是否有日維護(hù)、周（和/或月）維護(hù)、定期的零部件更換、定期校準(zhǔn)？ØØ 檢查：1.是否有上述維護(hù)和校準(zhǔn)的SOP？是 否2.是否有維護(hù)和校準(zhǔn)的用具、試劑或用品？是 否3.是否有維護(hù)、零部件更換和校

13、準(zhǔn)的（原始的記錄）？是 否投訴實(shí)例：標(biāo)本不合格及儀器問題肝病門診方醫(yī)生投訴患者譚XX 2009.6.29與2009.7.13兩次HBV DNA結(jié)果差異太大。投訴患者唐XX 2009.7.10結(jié)果與患者臨床病情不符。分析：譚XX0629標(biāo)本嚴(yán)重脂血?；颊?月為陽(yáng)，7為大三陽(yáng)。懷疑4月、7月標(biāo)本是否來(lái)自同一人。措以后脂血標(biāo)本拒收。三對(duì)。唐XX標(biāo)本的原始檢測(cè)有問題，將同一天其他患者標(biāo) 本重測(cè)，發(fā)現(xiàn)2632-­2639共8份原為的標(biāo)本中出現(xiàn)6個(gè)陽(yáng)性，工程師是當(dāng)天儀器（PE5700）閥門開關(guān)不正常，導(dǎo)致部分結(jié)果無(wú)法檢測(cè)熒光造成假?；颊邥r(shí)間結(jié) 果譚XX090629（標(biāo)本2872）< 100

14、0 （原始）< 1000 （復(fù)查）090713（標(biāo)本3011）9.13×108（原始）5.4×108（復(fù)查）唐XX090612（標(biāo)本2639）< 1000 （原始）6×106（復(fù)查）090713（標(biāo)本30111.6×106（原始）5×105（復(fù)查）試劑的性能驗(yàn)證ØØ 商品試劑和在用于臨床日常標(biāo)本檢測(cè)前，是否進(jìn)行了有效的性能驗(yàn)證？ØØ 檢查1.在進(jìn)行性能驗(yàn)證時(shí)，是否驗(yàn)證了其所用試劑盒說(shuō)明書宣稱的性能指標(biāo)？是否2.除了性能驗(yàn)證報(bào)告外，是否有性能驗(yàn)證的原始實(shí)驗(yàn)？是 否“性能驗(yàn)證”（“verifica

15、tion”）定義ØØ “verification”： broadly as “confirmation through the provision of objective evidence, that specified requirementshave been fulfilled” . （廣義的要求得到滿足）過(guò)提供客觀證據(jù)證明特定ØØ CLIA uses the term “verification”： specifically to relate toconfirmation that the laboratory using a test ca

16、n replicate themanufacturers performance claims when theusedaccording to the package insert. （CLIA性能驗(yàn)證術(shù)語(yǔ)特指按照所提供的試使用某特定檢測(cè)試劑或系統(tǒng)的劑盒或檢測(cè)系統(tǒng)說(shuō)明書使用時(shí)，能復(fù)現(xiàn)生產(chǎn)廠家所宣稱的檢測(cè)性能。）（LDTs）的性能確認(rèn)自配試劑自建ØØ 自配試劑自建（LDTs）在用于臨床日常標(biāo)本檢測(cè)前，應(yīng)進(jìn)行性能確認(rèn)，以證明其滿足所設(shè)定的臨床預(yù)期用途ØØ 檢查：1.臨床性能確認(rèn)是否能證明相應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目可以滿足其設(shè)定的臨床預(yù)期用途（疾病篩查、治療監(jiān)測(cè)、預(yù)后等

17、）？是 否2.分析性能確認(rèn)是否能證明檢測(cè)的精密度、準(zhǔn)確度、測(cè)定（線性）范圍、分析敏感性、分析特異性、參考區(qū)間等能滿足臨床預(yù)期用途需求？是 否“性能確認(rèn)”（“validation” ）定義ØØThe FDA and ISO both define the term “validation” as “confirmation by examination and provision of objective evidence that the particular requirements for a specific intended use can be consisten

18、tly fulfilled” .（通過(guò)檢查和提供客觀證據(jù)證明，對(duì)一特定預(yù)期應(yīng)用的要求始終能得到滿足）ØØThe FDA and ISO terms for verification and are similar, with the distinction having to do with intended use. （性能驗(yàn)證和性能確認(rèn)FDA和ISO術(shù)語(yǔ)相似，差異在后者的“預(yù)期用途”） “intended use”預(yù)期用途ØØThe term “intended use” in these documents is established by th

19、emanufacturer or develolaboratory at the time of assay development andhas to do with the purpose and population for which the test was intended (e.g., diagnosis, following treatment, etc.). Relevant performance characteristics are then determined based on the intended use of the test.ØØSom

20、e people interpret “intended use” as referring to the relevant clinicallaboratory in which theperformed, rather than the manufacturer ordevelolaboratory, thus causing confusion. The World HealthOrganization (WHO) defines validation as “the action (or process) of proving that a procedure, process, sy

21、stem equipment or method used works as expected and achieves the intended result” . （WHO將validation定義為，證明所使用的一個(gè)程序、過(guò)程、系統(tǒng)或能按預(yù)期進(jìn)行工作以及取得預(yù)期結(jié)果的活動(dòng)（或過(guò)程）“validation” 通俗一點(diǎn)的定義ØØthe term “validation” will be used to refer to the analytic performance characteristics that need to be initially establishe

22、d at the time of assay development. （指在測(cè)定方法研發(fā)時(shí)，最早建立的分析性能特征）需要確認(rèn)的性能指標(biāo)有哪些？ØØ Analytical Validation精密度（precision）：重復(fù)性研究準(zhǔn)確度（accuracy）：學(xué)比較研究分析靈敏度（analytical sensitivity）：測(cè)定下限研究分析特異性（analytical specificity）：干擾物質(zhì)研究可報(bào)告范圍（ reportable range)：可測(cè)定的基因區(qū)域研究ØØ Clinical Validation（通過(guò)患者人群研究得到）臨床敏感

23、性臨床特異性陽(yáng)性值值培訓(xùn)及能力評(píng)估ØØ培訓(xùn)的有效性？外部和內(nèi)部、理論和實(shí)際操作、疾病的臨床知識(shí)（臨床疾病診療指南、治療）ØØ能力評(píng)估的有效性？知識(shí)能力、操作能力、分析問題解決問題的能力、臨床 能力的ØØ1.檢查：是否有內(nèi)部培訓(xùn)計(jì)劃以及是否有內(nèi)部培訓(xùn) ？是 否2.是否能按所制定的SOP正確的操作和維護(hù)各種儀器（抽查幾種儀器及相關(guān)> 是否3.的能力評(píng)估是否有程序以及能力評(píng)估? 是否有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)？是 否需要我們來(lái)回答的幾個(gè)問題？ØØ內(nèi)部培訓(xùn)最第培訓(xùn)是什么？ØØ內(nèi)部培訓(xùn)最重要的培訓(xùn)內(nèi)容是什么？

24、ØØ如能力評(píng)估？?jī)?nèi)部培訓(xùn)最好的第一手培訓(xùn)教材是什么？標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）是指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室人員日常工作的“最高標(biāo)準(zhǔn)”！是人員進(jìn)入到實(shí)驗(yàn)室后，內(nèi)部培訓(xùn)時(shí)，最好的第一手人員培訓(xùn)教材！SOP等于試劑盒說(shuō)明書嗎？源于一些標(biāo)準(zhǔn)文件（如儀器試劑說(shuō)明書、國(guó)際國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)文件）和實(shí)驗(yàn)室實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)積累。因此高于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)文件！有可操作性的SOP及全員遵循是質(zhì)量管理的“靈魂”！內(nèi)部培訓(xùn)所涉及的內(nèi)容試劑、原理專業(yè)質(zhì)量相關(guān)領(lǐng)域的新技術(shù)理論相關(guān)其他質(zhì)量管理體系新理念和新進(jìn)展儀器使用、維護(hù)和校準(zhǔn)操作實(shí)驗(yàn)操作技能（個(gè)體的） 差錯(cuò)發(fā)生率是否閱讀過(guò)所從事領(lǐng)域的文獻(xiàn)并實(shí)際應(yīng)用真失控率能力評(píng)估由實(shí)際工作而產(chǎn)生的論文或案

25、例分析被投訴率分析問題解決問的能力 標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）ØØ 各項(xiàng)日常檢測(cè)過(guò)程及儀器操作、維護(hù)和校準(zhǔn)等均應(yīng)建立SOP，并且應(yīng)在日常工作嚴(yán)格遵循ØØ SOP是否具有可操作性及是否全員在日常工作遵循？ØØ 檢查1.SOP的“寫”與“做”之間是否具有一致性？（某一操作細(xì)節(jié)，抽數(shù)人問詢及核對(duì)相應(yīng)的SOP）是否2.SOP編寫是否與試劑或儀器的使用說(shuō)明書具有一致性？（核對(duì)SOP與說(shuō)明書）是 否“無(wú)基因”或“無(wú)核酸”概念的重要性！尊敬的李教授： 您好！我是XX市XXXX醫(yī)院的檢驗(yàn)科的孔XX，來(lái)信請(qǐng)教您一個(gè)問題，具體情況是這樣的：我們這里使用的PC

26、R儀是上海宏石的SLAN ，試劑是湖南圣湘的HBV DNA試劑，11月初在做實(shí)驗(yàn)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)陰性對(duì)照孔有擴(kuò)增，排除試劑污染及人為偶然因素后，陰性對(duì)照孔仍有擴(kuò)增，在實(shí)驗(yàn)時(shí)，我們放置在1室、2室空氣暴露的PCR反應(yīng)管，用蒸餾水當(dāng)樣本檢驗(yàn)，大約23個(gè)循環(huán)的時(shí)候開始擴(kuò)增，陰性對(duì)照顯示的Ct值約為27，可能是由于不同區(qū)域的拖把 混用導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室污染，現(xiàn)在我們每天都用2000mg/L的有效氯消毒，擦拭臺(tái)面、地面，甚至墻面，75%的酒精擦拭移液器，生 物安全柜等，到目前為止，污染仍不能去除。請(qǐng)問怎么處理才能 快速的消除污染，盼指點(diǎn)！孔XXXX市XXXX醫(yī)院的檢驗(yàn)科2016.11.28（Internal quality control, IQC）室內(nèi)質(zhì)量ØØIQC不只是在檢測(cè)臨床標(biāo)本的時(shí)候，隨機(jī)加入外部質(zhì)控品的同時(shí)檢 測(cè)，前面提到諸多環(huán)節(jié)，均為IQC的有機(jī)組成的部分。ØØIQC的目的是：監(jiān)測(cè)測(cè)定的精密度（重復(fù)性）；提高常規(guī)檢測(cè)結(jié)果一致性（質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)）； 決定了當(dāng)批測(cè)定的有效性，報(bào)告可否發(fā)出。是對(duì)測(cè)定的即時(shí)性評(píng)價(jià)。ØØ檢查1.：是否所有的項(xiàng)目都有伴隨整個(gè)檢測(cè)過(guò)程的外加質(zhì)控品檢測(cè)是 否2.是否在每一個(gè)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目的操作SOP中有該項(xiàng)目IQC如的詳盡敘述？或是否有單獨(dú)或通用的室內(nèi)質(zhì)控SOP ？是