影像科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、.c 影像科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及 相關(guān)評價(jià)指標(biāo) （一） 質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo) 1. 貫徹落實(shí) 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例 、 放射診療管理規(guī)定 等相關(guān)法律、 法規(guī)和規(guī)章， 依法取得 放射診療許可 證 、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。 2. 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。 3. 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。 4保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)，嚴(yán)格審核制度。 5. 環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 6. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對

2、醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 （二） 評價(jià)指標(biāo)： 1. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間w 48 小時(shí)。 2. CT 檢查陽性率70%。 3. MRI 檢查陽性率70%。 4. 大型 X 光機(jī)檢查陽性率70%。 5. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 90%。 （三）影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).c 項(xiàng)目 質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 服務(wù)能力 醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目（普通放射、介入放射、 DR或CR數(shù)字胃 腸X線機(jī)、CT MRI等）能滿足醫(yī)院臨床日常診療需求； 普通放射和CT有醫(yī)師值班，能提供24小時(shí)急診服務(wù)；對急、 重癥患者，可行床邊放射檢查； 放射科普通平片檢查： 急診30分鐘

3、出報(bào)告，平診2小時(shí)出報(bào) 告；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié) 果時(shí)間W 48小時(shí)。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 90%。 1. 實(shí)地檢查普通放射和 CT是否提供24小時(shí)值班服務(wù)，存在脫崗現(xiàn)象， 每次扣20分； 2. 實(shí)地查看或詢冋臨床科室急、危重病人床旁檢查接到后 15分鐘是否 到位；不宜搬動的其他病人在申請 6小時(shí)是否完成，一項(xiàng)超時(shí)扣10分; 3. 現(xiàn)場查看急診平片、平診及大型設(shè)備如 CT、MRI出具報(bào)告時(shí)間。 4. 每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表， 滿意度每下降1州口 5分。 工作制度1 建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落

4、實(shí)； 每半年至少召開一次與臨床科室的聯(lián)席會議 ，收集臨床意見， 整改措施到位； 建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實(shí)。 1. 查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑 難、誤診病例討論記錄本，制度未落實(shí)每項(xiàng)扣 10分； 2. 查會議記錄本并詢問臨床科主任， 看與臨床科室的聯(lián)席會議是否每半 年1次；每缺一次會議扣 10分；整改措施不到位一項(xiàng)扣 10分； 3. 查隨訪登記并抽查其中 4份病歷，隨訪制度未洛實(shí)扣 10分； 質(zhì)量控制 建立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室質(zhì)量控制會議每季度至 少召開一次；明確各類檢查質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；建立并執(zhí)行質(zhì)量 空制流程，確保各類檢查質(zhì)量； 普通 X線甲片率7

5、0% CR DR CT MRI甲片率95% 廢 片率w 1% CT檢查陽性率應(yīng)70% MRI檢查陽性率70%,大型X光機(jī) 僉查陽性率70%, CR陽性率50% 1. 查資料和會議記錄，缺管理組織或質(zhì)量管理制度、流程、質(zhì)量評價(jià)標(biāo) 準(zhǔn)扣5分；質(zhì)控會議每缺一次扣 10分； 2. 抽查各類片子各10份，錯(cuò)查、漏查項(xiàng)目及部位，每項(xiàng)扣 20分； 3. 查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽性率， 1種甲片率低于要 求扣10分；廢片率超過要求各扣 10分；陽性率每低于1州口 5分； 報(bào)告書寫: 建立影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告必須由中級以上（含中 級）醫(yī)師的審簽（非正常工作時(shí)間除外）； 報(bào)告單書寫規(guī)、準(zhǔn)確

6、、字跡清晰，符合專業(yè)格式，并提供打印 報(bào)告。 1. 抽查各類報(bào)告單共 30份，未按規(guī)定審簽扣 10分； 2. 1份報(bào)告單書寫不規(guī)扣 5分； 3. 存在漏診、誤診每例扣 20分； 介入管理： 建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度和介入器材登記制度，保證 器材來源可追溯，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材； 從事介入操作的醫(yī)師資質(zhì)符合相關(guān)要求。建立并嚴(yán)格執(zhí)行介 1. 查閱相關(guān)資料，制度或規(guī)每缺一項(xiàng)扣 5分；制度、規(guī)不落實(shí)扣 5分; 2. 查相關(guān)證書，1人資質(zhì)不符合扣10分； 3. 查閱隨訪記錄及質(zhì)量評價(jià)記錄登記，無記錄扣 10分。 .c 4 入診療技術(shù)規(guī)，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，實(shí)行科學(xué) 的質(zhì)量控制標(biāo)

7、準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)； 有緊急意外情況的處理預(yù)案，搶救藥品、物品齊全。能提供 24小時(shí)診療服務(wù)。 4.抽查介入手術(shù)病歷，并查設(shè)備科介入器材是否經(jīng)過準(zhǔn)入后使用， 未經(jīng) 設(shè)備科準(zhǔn)入扣20分，介入操作違反技術(shù)規(guī)（如無適應(yīng)癥、有禁忌癥、 違反操作流程等）每次扣 30分。 放射防護(hù): 機(jī)房必須經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)督部門檢測確認(rèn)符合防護(hù)要求， 放射設(shè)備疋期接受檢測并達(dá)到相應(yīng)技術(shù)要求； 放射工作人員必須接受放射防護(hù)培訓(xùn)；放射警示標(biāo)識醒目； X線投照工作人員和受檢者放射防護(hù)措施有效、安全； 1. 查閱檢測報(bào)告和放射人員培訓(xùn)證明文件， 機(jī)房、設(shè)備未檢測或監(jiān)測未 達(dá)標(biāo)以及人員未培訓(xùn)各扣 5分； 2. 現(xiàn)

8、場檢查，無射線警示標(biāo)識扣 5分；放射工作人員工作時(shí)未按規(guī)定佩 戴個(gè)人劑量劑扣10分； 3. 受檢者非受檢敏感部位未米取防護(hù)措施扣 5分；非受檢人員無故接受 照射扣10分； 4. 防護(hù)用品未按規(guī)定使用和保管扣 10分； 醫(yī)療服務(wù)： 安全和指： 令性任務(wù)： L每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提咼醫(yī)療服 務(wù)安全意識。 少開展一次扣分； 2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未及時(shí)報(bào)告和處理扣分； 3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織 的社會公益性活動。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分； 科室質(zhì)量 管理小組： 4 職責(zé) 4 ”1. 醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技

9、術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了 -個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大 程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般 業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管 理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。 2. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量管理 的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量 管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。 3. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資 料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和 貢控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承

10、擔(dān) 50% 年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的 35% .C 4 科室醫(yī)院 感染管理 4 小組職責(zé) 4 ! 1. 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行 僉查和指導(dǎo)； 2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針 對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染 管理委貝會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 4. 對醫(yī)院的清潔、消毒火菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢 物管理 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50% 年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的 15% 、醫(yī)院感染管理 質(zhì)里考核容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 1.是否根據(jù)國

11、家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求， 制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度； 未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣 5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣 10分； 2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī) 院感染管理組織體系； 1. 科室未建立感染管理小組扣 5分； 2. 院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50% 年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的 15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確； 未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣 5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣 5分； 5.工作流程是否符

12、合醫(yī)院感染控制要求。 工作流程不符合要求每項(xiàng)扣 5分； 是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測和醫(yī)院感染報(bào)告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按規(guī)定報(bào)告； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣 5分；漏報(bào)1例扣10分 8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、窺鏡室、 血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 未制定制度扣5分； .C 9.是否存在違反規(guī)的情況。 違反規(guī)每次扣5分 10.是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺 炎、血管導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手

13、術(shù)部位感染、 透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率w 10% 每超過1%扣2分（總計(jì)10 分）； 11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)、 職業(yè)暴露防護(hù)制度。 無制度扣5分； 1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)的情況。 違反手衛(wèi)生規(guī)，每次扣 5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核； 相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣 20分； 14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或 者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。 重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或火菌，每件次扣 20分； 15.監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。 監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣

14、10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣 5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣 10分； 18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣 5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣 5分；制度未落實(shí)扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣 10分； 21.相關(guān)評價(jià)指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科w 15% 每超過1%扣 5分； 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 96 %。 每下降1%扣 2分； 醫(yī)療

15、器械消毒滅菌合格率 100%。 每下降1%扣 10分； 三、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 .c 1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科 室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本米集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識別方法， 如、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)） 每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前， 實(shí)施者應(yīng)親自與患者 （或家屬）溝通， 作為最后確認(rèn)的手段，以確保對

16、正確的患者實(shí)施正確的操作 執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別 措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前 等診療活動時(shí)辨識病人的一種有效的手段（ ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新 生兒科/室） ICU、急診搶救至、手術(shù)至、新生兒科 /至患者未建立腕帶母發(fā)現(xiàn) 次扣 10 分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 每個(gè)部門落實(shí)不到位扣 10分；

17、 目標(biāo)二、提咼用藥安全 1.診療區(qū)藥柜的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度 /規(guī) 藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣 10分; 由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證 明 未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 4.輸液操作規(guī)與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、 或病區(qū)有配制專用設(shè)施 輸液配制和輸注規(guī)每次扣 20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分

18、； 5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并 能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次 5分，臨床使用 藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣 11分； 6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床藥師 5分；1例藥品不 良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣 5分。 7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分； 目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到

19、正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 用口頭或通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分; .c 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí) 醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣 10分; 由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣 30分； 3.接獲口頭或通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必 須規(guī)、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的與，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供 醫(yī)師使用 接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每 次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分； 目標(biāo)四、

20、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部 完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣 10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣 每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分； 3.多部門共冋合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程 未制定扣5分。 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)， 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分； 2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨

21、床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)，確保 臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣 30分； 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣 30分; 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分； 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度 未制定或不合實(shí)際扣 5分； 2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 “危急值”

22、報(bào)告重點(diǎn)對象是 急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房 等部門的 急危重癥患者 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分； 3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有 血鈣、血鉀、 血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活 酶時(shí)間等 包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣 5分； .c 4.對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控 制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分； 目標(biāo)七、防與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生 對上述特殊患者或體檢人員無防跌倒措施扣 10分； 2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 未建立報(bào)告與傷情認(rèn)