中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展

1、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展的思考中藥臨床藥學(xué)是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科，也是臨床藥學(xué)的一新分支，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。因此，對(duì)提高中醫(yī)藥臨床療效，減少不 良反應(yīng)具有十分重要的意義。目前，中藥臨床藥學(xué)工作由于難度較大，尤其是醫(yī)院中藥房條件較差，力量薄弱，困難較多，加之部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)中藥臨床藥學(xué)工作不夠重視，使中藥臨床藥學(xué)未得到很好地開(kāi)展和應(yīng)有的發(fā)展。為此，筆者就中藥臨床藥學(xué)的概念、任務(wù)、主要研究?jī)?nèi)容和現(xiàn)狀、存在問(wèn)題、未來(lái)發(fā)展思考作如下探討，以引起同道重視。1中藥臨床藥學(xué)的概念1. 1中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對(duì)象，研究中藥

2、及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的綜合性的學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)以病人為對(duì)象，是 指為適應(yīng)各種不同病人的個(gè)體差異和復(fù)雜多變病情的防治需要，運(yùn)用現(xiàn)代的藥劑學(xué)、藥理學(xué)等專業(yè)知識(shí)密切結(jié)合臨床病人的狀況，指定合理的用藥方案，監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程及摸索用藥規(guī)律，以確保臨床用藥的安全和有效。1. 2中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)目前，學(xué)術(shù)界有中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥學(xué)兩種提法，我們認(rèn)為臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)都涵蓋臨床、中藥，從廣義上講，二者應(yīng)該是一致的，因?yàn)樗鼈兊难芯繉?duì)象都是中藥， 研究范疇均限于臨床。二者是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，研究合理有效與全安用藥的科學(xué)，其核心是臨床合理用藥。 但從狹義上講，二者的

3、邏輯定義卻各有側(cè)重。臨床中藥學(xué)是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用的一門(mén)學(xué)科。它既是中醫(yī)學(xué)理、法、方、 藥體系中重要的一個(gè)組成部分，又是大中藥學(xué)學(xué)科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應(yīng)用的，所以，它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系。它是直接根源于臨床的， 其任務(wù)就是要實(shí)現(xiàn)老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效。中藥臨床藥學(xué)是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，中藥的臨床應(yīng)用和多種現(xiàn)代監(jiān)測(cè)為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的學(xué)科。 中藥臨 床藥學(xué)，就其屬性來(lái)說(shuō)，它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科，其研究重點(diǎn)是中藥臨床

4、合理用藥的問(wèn)題?？傊R床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)雖各有側(cè)重，但大體的內(nèi)容是一致的。我們贊成提 中藥臨床藥學(xué)，因其更側(cè)重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容。2中藥臨床藥學(xué)的任務(wù)臨床中藥師在開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作中主要應(yīng)圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行：參與臨床合理用1 / 6藥；臨床治療藥物的監(jiān)測(cè)包括藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度監(jiān)測(cè)；藥物情報(bào)的收集與咨詢服務(wù)；藥物相互作用和配伍的研究；臨床試驗(yàn)及藥物評(píng)價(jià)等。這些也是中藥 臨床藥學(xué)工作的主要任務(wù)。3中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀早在上個(gè)世紀(jì)90年代，就有不少醫(yī)院開(kāi)展了中藥臨床藥學(xué)工作，如南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐，他們定期進(jìn)行處方

5、分析，向全院大會(huì)報(bào)告不合理用藥的現(xiàn)狀，分析其危害并刊登于學(xué)報(bào)；向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動(dòng)學(xué)臨床意義的學(xué)術(shù)報(bào)告，介紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性及主要原理；成立用藥咨詢部，解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問(wèn)題；成立藥學(xué)資料室，收集藥學(xué)信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。到今天，絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開(kāi)展了中藥臨床藥學(xué)工作，除了上述的基礎(chǔ)工作外，重點(diǎn)放在安排中藥師下臨床參加會(huì)診與 查房，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，收集、整理、上報(bào)、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務(wù)等方 面，也有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了藥代動(dòng)力學(xué)研究。但中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展與實(shí)際工作的要求以及與西藥臨床藥學(xué)工作相比較都

6、有很大的差距，也存在不少問(wèn)題。3. 1中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，均已普遍設(shè)立臨床藥師高等教 育。相比之下，我國(guó)落后了近 20年，20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，原華西醫(yī)科大學(xué)、上海醫(yī)科 大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、南京藥學(xué)院等先后開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班；1989年華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開(kāi)設(shè)了第一個(gè)5年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學(xué)成立了臨 床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，并鱗選了一批學(xué)科帶頭人。如北京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長(zhǎng)、云南中醫(yī)學(xué)院李慶生院長(zhǎng)等。 但種種跡象表明，我國(guó)的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學(xué)制較短，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程難以按排，缺

7、乏臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，培養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨床藥師工作等問(wèn)題。3. 2中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究開(kāi)展現(xiàn)狀我國(guó)自1963年開(kāi)始有中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。自 80年代以來(lái)，有關(guān)中藥代謝及藥代動(dòng)力學(xué)研究的廣度和深度有了 較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復(fù)方制劑10余種。有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測(cè)手段方面，近些年來(lái)，專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測(cè)方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、 氣相色譜法、氣一質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計(jì)算機(jī)程序擬合藥動(dòng)學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，這些藥動(dòng)學(xué) 研究結(jié)果為臨床

8、合理用藥提供了參考依據(jù)。如有人。對(duì)最常見(jiàn)治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用藥后對(duì)家兔氨茶堿藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期工 1/2縮短，最高血藥濃度 Ctp降低，表觀分布容積vb增加，曲線下面積 AUCM少。結(jié)合臨床上對(duì)此二藥并用的觀察，提出中藥 麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究的興起，特別是近年來(lái)血清藥理學(xué)、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開(kāi)展，進(jìn)一步促進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開(kāi)展，為指導(dǎo)臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論，歸經(jīng)學(xué)說(shuō)的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進(jìn)及新藥研制提供重要的科學(xué)依據(jù)。但當(dāng)前中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究大多是

9、為了新藥的開(kāi)發(fā)而開(kāi)展，且大多在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行，對(duì)人體的臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究及真正的為臨床開(kāi)展用藥監(jiān)測(cè)的目前還很少。3. 3中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，中藥引起的不良反應(yīng)及中毒的報(bào)道也逐漸增多，已引起人們的普遍關(guān)注。目前，中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作應(yīng)該是各級(jí)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)做得最好的 一點(diǎn)，這主要得助于國(guó)家重視藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，特別是近年來(lái)在中藥注射劑的臨床不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上取得顯著成績(jī)。雖然中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作現(xiàn)已取得一定成果，但也存在不少問(wèn)題，我們認(rèn)為主要有以下兩方面的原因：第一，對(duì)普通中成藥及中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不夠，主要原因是對(duì)中成藥及中藥的安全性認(rèn)識(shí)不足。由于歷史的原因，使許多

10、人認(rèn)為：中藥是安全無(wú)毒的，就連一些醫(yī)務(wù)人員尤其是西醫(yī)人員對(duì)中成藥及中藥毒副作用認(rèn)識(shí)不足。如筆者親身參與的一起醫(yī)療事故鑒定， 即廣州某三甲醫(yī)院例云南白藥中毒致死案中的主治醫(yī)師就以 為該藥是無(wú)毒的。此外，國(guó)家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)此也不夠重視，如2005年版中國(guó)藥典對(duì)中成藥的毒副作用記載甚少，2005年版一部收載的564種中藥成方制劑和單味制劑中：無(wú)藥物警戒表述有 329種，占58.33 %有藥物警戒表述 235種，占41.67%。如驚風(fēng)散，處 方組成中包含雄黃、 朱砂等有毒藥物，而在該藥項(xiàng)下無(wú)任何的藥物警戒表述。第二，對(duì)當(dāng)前 中藥及中成藥的不良反應(yīng)現(xiàn)狀是有人報(bào)道無(wú)人總結(jié)，有人總結(jié)無(wú)人通知， 其實(shí)對(duì)不良

11、反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)是很重要的一項(xiàng)工作，個(gè)案報(bào)道往往不能反應(yīng)一個(gè)中藥或中成藥不良反應(yīng)的全貌，而通過(guò)對(duì)多個(gè)不良反應(yīng)報(bào)道資料的總結(jié)分析，找出其不良反應(yīng)的規(guī)律、特征則是很有意義的一件工作。我們近年來(lái)已對(duì)這方面做了一些工作，撰寫(xiě)了大量的總結(jié)分析文章，如125例豬苓多糖注射液不良反應(yīng)回顧性分析伸134例紅花注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析陽(yáng)141例黃茜注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析、雙黃連注射劑致過(guò)敏性休克43例分析等。為臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士提供了參考和指導(dǎo)。3. 4中藥、中成藥的合理應(yīng)用合理用藥是臨床藥學(xué)的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個(gè)體化給藥，這本身就意味著合理用藥。目前，全國(guó)各地醫(yī)院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作正如火如荼，但

12、開(kāi)展中成藥的處方點(diǎn)評(píng)工作卻不太多。很多西藥在審方時(shí)就能把不合理的應(yīng)用指出，而中藥、中成藥在這方面做得很不夠，主要是對(duì)中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以把握與掌控。3. 4. 1中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫(yī)古籍上就有記載如十八反、十九畏是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的用藥禁忌。中醫(yī)藥院校教材中藥學(xué)與中國(guó)藥典 均列舉了中藥配伍禁忌有十八反、十九畏等藥物。所以，中藥間配伍禁忌已得到在醫(yī)院中藥房調(diào)配時(shí)已得到很好控制，但是中成藥與中藥、中成藥與西藥之間的配伍禁忌就控制的不夠好，主要原因可能是中成藥很多是在西藥房調(diào)配的，因西藥房工作人員大多為學(xué)西藥出身， 對(duì)中醫(yī)藥理論不了解，難以控制中藥與中成藥、西藥的配

13、伍禁忌。3. 4. 2中藥與西藥的配伍禁忌： 目前中藥與西藥存在的配伍禁忌除以上提及的一些客 觀因素外，一些臨床醫(yī)務(wù)工作者或患者本人也對(duì)此未有引起足夠的重視，其實(shí)，中藥與西藥有不少的配伍禁忌的，如中西藥合用導(dǎo)致毒副作用增加的有：地榆、虎杖、五倍子等含糅質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性；含雄黃、信石等含神中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、 硫酸鹽同服，在體內(nèi)神氧化成有毒的三氧化二神，可引起神中毒；杏仁、桃仁、白果等含氧式的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞 抑制作用，使副作用增加，嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿

14、斯匹林等水楊酸衍生物合用。可誘發(fā)消化道潰瘍；麻黃、中藥酒劑與 痢特靈、優(yōu)降糖、滅滴靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可致高血壓危象。含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢(qián)草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋咤等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。我們?cè)偨Y(jié)了現(xiàn)時(shí)的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù)百種，但真正在臨床應(yīng)用時(shí)引起重視的不多。作為中藥臨床藥學(xué)應(yīng)重視這一部分工作的開(kāi)展，因?yàn)榕R床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用引起不良反應(yīng)、中毒、甚至休克及其他藥源性疾病，已對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。3. 4

15、. 3劑量使用不恰當(dāng)：在中藥安全無(wú)毒的錯(cuò)誤思想影響下，中藥及中成藥超劑量、 超時(shí)間使用的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，如。馬兜鈴酸致人腎衰事件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥超劑量致人死亡事件，前者就存在比利時(shí)中毒的患者錯(cuò)服廣防己平均時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月及國(guó)內(nèi)臨床有患者長(zhǎng)年服用如龍膽瀉肝丸，最長(zhǎng)20余年的現(xiàn)象；后者則是一個(gè)體虛患者一天超劑量服用云南白藥達(dá) 12克而中毒身亡的，而且是由（一個(gè)三甲醫(yī)院）醫(yī)師開(kāi)具處方，藥房 調(diào)配發(fā)藥，護(hù)士指導(dǎo)服用的，可見(jiàn)我們的中藥臨床藥學(xué)存在多么嚴(yán)重的問(wèn)題。3. 5中藥的臨床藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)信息服務(wù)目前，不少醫(yī)院的臨床中藥師為患者開(kāi)展了臨床藥學(xué)服務(wù)工作，也取得了顯著的成績(jī)， 如北京地壇醫(yī)

16、院參加國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)起的11省中醫(yī)藥免費(fèi)救治艾滋病項(xiàng)目，中藥師嘗試著與醫(yī)師合作，為愛(ài)滋病患者建立長(zhǎng)期藥歷，加強(qiáng)患者藥物服用指導(dǎo)，及時(shí)提供用藥咨詢，監(jiān) 測(cè)重點(diǎn)病人的用藥過(guò)程，借助絲帶之家和愛(ài)滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛(ài)貫穿于整個(gè)藥學(xué)服務(wù)的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果，但開(kāi)展這種中藥臨床藥學(xué) 服務(wù)的醫(yī)院畢竟還不夠多。開(kāi)展中藥的藥學(xué)信息服務(wù)工作是中藥臨床藥學(xué)咨詢的重要內(nèi)容。目前中藥及中成藥的藥學(xué)信息服務(wù)則較為落后，特別是對(duì)于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導(dǎo)致了許多不該發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生了， 這也是中藥臨床藥學(xué)工作未引起重視的一個(gè)主要原因。筆者作為一名在醫(yī)院工作的中藥人員認(rèn)

17、識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性，在07年度曾專門(mén)撰寫(xiě)中藥（或中成藥）安全性問(wèn)題這個(gè)講題， 在廣東省藥學(xué)會(huì)、 廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、 廣東省執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)中心及部 分醫(yī)院主辦的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、論壇及學(xué)術(shù)會(huì)議作過(guò)十五次講座或?qū)W術(shù)報(bào)告，專門(mén)介紹中藥的安全性問(wèn)題，希望通過(guò)宣傳和傳遞信息，以期引起重視，但中藥安全性問(wèn)題到今天為止， 也沒(méi)有弓l起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學(xué)的人員收集中藥不良反應(yīng)信 息，開(kāi)展藥學(xué)信息服務(wù)工作做的不夠也是有密切關(guān)系的。4 21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考4. 1發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系和特點(diǎn)。因此，中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展不能完全套用西

18、藥臨床藥學(xué)模式，而必須依據(jù)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。 中藥無(wú)論單味還是復(fù)方使用均是多種組分，能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物為數(shù)極少，故筆者認(rèn)為，中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作應(yīng)圍繞處方合理、對(duì)癥下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、 中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及中藥安全性宣傳等方面進(jìn)行， 并應(yīng)以臨床用藥咨詢、 處方用藥調(diào)查分析為切入點(diǎn)，在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內(nèi)科某一系統(tǒng)某幾個(gè)病證同時(shí)分別設(shè)計(jì)提出A、B、C藥物治療方案，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析， 以推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。4. 2加大中藥臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)教育中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展有賴于藥學(xué)人才的培養(yǎng)。沒(méi)有人才，就不可能開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。筆者建議：首先，中醫(yī)藥院校要開(kāi)設(shè)中藥臨床藥學(xué)專業(yè)。第四，醫(yī)院決策者要高度重視中藥臨床藥學(xué)工作，定編定崗。第五，要加強(qiáng)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，從