便攜式彩色多普勒超聲在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值

1、便攜式彩色多普勒超聲在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值        【摘要】     目的 探討便攜式彩色多普勒超聲在診斷急性闌尾炎中的臨床應(yīng)用與診斷價(jià)值。方法 將227例下腹痛臨床疑診闌尾炎的患者分為兩組，對(duì)照組接受普通超聲檢查，干預(yù)組接受便攜式彩色多普勒超聲檢查，分別將兩組超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較后，對(duì)比分析兩組相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 干預(yù)組超聲診斷急性闌尾炎且進(jìn)入手術(shù)88例，經(jīng)病理證實(shí)84例，陽(yáng)性符合率95.45%（84/88），誤診4例，誤診率4.55%（4/88），

2、漏診2例，漏診率2.33%（2/86）；對(duì)照組超聲診斷急性闌尾炎且進(jìn)入手術(shù)86例，經(jīng)病理證實(shí)80例，陽(yáng)性符合率93.02%（80/86），誤診6例，誤診率6.98%（6/86），漏診5例，漏診率5.88%（5/85）。干預(yù)組平均候檢時(shí)間1.5 h，平均住院時(shí)間124 h；對(duì)照組平均候檢時(shí)間5.9 h，平均住院時(shí)間147 h。結(jié)論 便攜式彩超檢查體積小巧，方便快捷，性能更佳，可以隨時(shí)反復(fù)進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變，及時(shí)接受手術(shù)治療，縮短住院時(shí)間和減少不良并發(fā)癥，對(duì)于幫助臨床醫(yī)師提高早期診斷率，減少不良并發(fā)癥有重要價(jià)值。     【關(guān)鍵詞】  超聲檢查

3、 闌尾炎          Value of portable color ultrasonography in clinical diagnosis of acute appendicitis    LI Yong-jie，CHEN Zhuo，YANG Tao，et al.Department of Ultrasound of Thoracic Hospital，Beijing 100095，China    Abstract  Ob

4、jective  To evaluate the clinical application of portable type of ultrasonography in diagnosing an acute appendicitis.Methods  227 patients with hypogastric pain doubted appendicitis by clinician were divided into two groups.First group examined by portable color ultrasonography was named&

5、#160; intervention group，and second group by  general B type ultrasonography was control group.The results were compared between ultrasonic examination and clinical operation in two groups.Results  The cases diagnosed for an acute appendicitis by portable color ultrasonography and operated

6、 on were 88，84 were proved by pathology and match rate was 95.45%（84/88），misdiagnosis were 4 examples and misdiagnosis rate was 4.55%（4/88），missed diagnosis were 2 examples and missed diagnosis rate was 2.33%（2/86）.In control group，match rate was 93.02%（80/86），misdiagnosis rate was 6.98%（6/86），and l

7、eak rate was 5.88%（5/85）.The average examination time in intervention group was 1.5 h and in control group was 5.9 h.The average hospitalization time in intervention group was 124 h and in control group was 147 h.Conclusion  The portable color ultrasonography is small size，convenient，and the fu

8、nction is better，which can examine a patient at any time and discover earlier period pathological changes on time.A patient can take an operation on time，so it can shorten the time in hospital.It can be concluded that portable color ultrasonography has the important value to reduce the complications

9、 and raise the earlier period diagnosis rate for the clinical doctor.    Key words  ultrasonography；appendicitis    急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急癥之一，發(fā)病率為6%1，如何能早期診斷闌尾炎，減少正常闌尾的切除率，同時(shí)又能避免因診斷延遲而增加穿孔的危險(xiǎn)是外科醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題2，3。普通超聲檢查對(duì)于診斷急性闌尾炎的應(yīng)用價(jià)值已有報(bào)道47，但是否能及時(shí)幫助臨床醫(yī)師提高早期診斷率，減少不良并發(fā)癥，還有爭(zhēng)議8。本文采用對(duì)比法

10、，探討便攜式彩色多普勒超聲檢查在急性闌尾炎臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。    1  資料與方法    1.1  一般資料  2005年1月2006年12月我院門(mén)急診227例下腹痛患者臨床疑診為急性闌尾炎（acute appendicitis，AAP），進(jìn)行超聲檢查，按入院順序?qū)⒒颊叻譃楦深A(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組（采用便攜式彩色多普勒超聲檢查）113例，男70例，女43例，年齡1688歲，平均（36.8±12.1）歲；對(duì)照組（采用普通超聲檢查）114例，男65例，女49例，年齡2191歲，平均（38.1&#

11、177;11.5）歲。    1.2  儀器與方法  術(shù)前對(duì)照組114例采用Logiq 400 B/W型超聲儀檢查腹部疼痛點(diǎn)及闌尾區(qū)；干預(yù)組113例采用GE Book便攜式彩色多普勒超聲儀（含自然組織諧波顯像技術(shù)）檢查腹部疼痛點(diǎn)及闌尾區(qū)。    外科醫(yī)師依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合兩組患者的超聲檢查結(jié)果，選擇實(shí)施手術(shù)的病例。術(shù)后對(duì)比兩組患者的超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果，并對(duì)兩組患者超聲檢查的陽(yáng)性符合率、誤診率、漏診率及住院時(shí)間4項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行分析比較。    超聲檢查，干預(yù)組采用（1）逐級(jí)加壓法

12、：患者仰臥位，先用探頭全面掃查右下腹，找到壓痛最明顯處（多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處）逐級(jí)加壓，直至顯示髂外動(dòng)靜脈和腰大肌。該區(qū)正常腸管內(nèi)液體及內(nèi)容物可被擠出，而急性炎癥闌尾腫大不必壓縮即可清楚顯示（多位于髂外血管前方）；（2）高低頻聯(lián)合法：高頻線陣探頭可清晰顯示闌尾壁各層結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲情況，但探查深度不夠，聯(lián)合應(yīng)用普通凸陣探頭可取長(zhǎng)補(bǔ)短，顯示闌尾全貌、位置、走行及其病變范圍與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；（3）左右對(duì)比法：老年、危重患者及少數(shù)以左下腹痛明顯，實(shí)際為右下腹急性闌尾炎的患者，在確定有無(wú)異常闌尾存在時(shí)，若在左右對(duì)比部位出現(xiàn)差別，則提示病變存在；（4）彩色多普勒血流成像（CDFI）：采用前述方法找到關(guān)注區(qū)域，

13、打開(kāi)彩色多普勒功能（腹部條件），同時(shí)打開(kāi)Line Density（線密度：犧牲幀速率以獲得靈敏度和空間分辨率）和Wall Filer（壁濾波：影響低速血流的靈敏度和運(yùn)動(dòng)偽像），觀察關(guān)注區(qū)域有無(wú)異常血流信號(hào)；（5）自然組織諧波顯像技術(shù)（NTHI）：諧波成像利用數(shù)字編碼超聲（DUE），增強(qiáng)了近場(chǎng)分辨率，改善二維圖像，增強(qiáng)遠(yuǎn)場(chǎng)穿透率。GE BOOK機(jī)型Ctrl+H訪問(wèn)該功能。對(duì)照組僅能采用（1）、（2）、（3）方法，不具備彩色多普勒功能和自然組織諧波顯像技術(shù)（NTHI）。    2  結(jié)果    干預(yù)組113例，候檢時(shí)間0.52

14、h，平均1.5 h，平均住院時(shí)間124 h。術(shù)前超聲診斷AAP且進(jìn)入手術(shù)88例，經(jīng)病理證實(shí)為AAP 84例，陽(yáng)性符合率95.45%（84/88），超聲誤診4例，誤診率4.55%（4/88）；誤診病例實(shí)為盆腔炎癥3例，消化道穿孔包裹1例。術(shù)前超聲診斷非AAP但進(jìn)入手術(shù)9例，經(jīng)病理證實(shí)為AAP 2例，漏診率2.33%（2/86），漏診病例實(shí)為壞疽型穿孔包裹2例（患者體形肥胖）。見(jiàn)表1、表2。    對(duì)照組114例，候檢時(shí)間1.518 h，平均5.9 h，平均住院時(shí)間147 h。術(shù)前超聲診斷AAP且進(jìn)入手術(shù)86例，經(jīng)病理證實(shí)為AAP 80例，陽(yáng)性符合率93.02%（80

15、/86），超聲誤診6例，誤診率6.98%（6/86）；誤診病例實(shí)為盆腔炎癥3例，陳舊性宮外孕1例，卵巢囊腫破裂1例，未見(jiàn)異常1例。術(shù)前超聲診斷非AAP但進(jìn)入手術(shù)10例，經(jīng)病理證實(shí)為AAP 5例，漏診率5.88%（5/85），漏診病例實(shí)為急性闌尾炎伴周?chē)装Y2例，壞疽伴穿孔包裹3例，化膿性闌尾炎1例。見(jiàn)表1、表3。    依據(jù)闌尾病理改變及臨床分型，聲像圖分為4種類(lèi)型9，10，本文兩組超聲圖像不同，分述如下：（1）單純性闌尾表1  干預(yù)組與對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較表2  干預(yù)組超聲結(jié)果與手術(shù)病理對(duì)照 表3  對(duì)照組超聲結(jié)果與手術(shù)病理對(duì)照&

16、#160; 炎：干預(yù)組顯示非常清晰，闌尾內(nèi)徑0.60.8 cm，壁厚1.52.5 mm，黏膜層回聲紊亂，腔內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，CDFI：壁內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)（圖15）。對(duì)照組顯示欠清晰，闌尾直徑0.70.9 cm，壁結(jié)構(gòu)不甚清晰，總體回聲減低。（2）化膿性闌尾炎：干預(yù)組闌尾內(nèi)徑0.81.5 cm，可顯示壁結(jié)構(gòu)全層紊亂，腔內(nèi)充滿散在強(qiáng)弱不等的細(xì)小點(diǎn)狀漂浮回聲，壁周邊可探及液性無(wú)回聲區(qū)，CDFI：壁內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)（圖6、圖7）。對(duì)照組闌尾內(nèi)徑0.91.7 cm，壁厚2.55.0 mm，回聲減低，管腔內(nèi)呈無(wú)回聲或低回聲。（3）壞疽穿孔型：闌尾壁全層壞死，結(jié)構(gòu)消失，兩組超聲表現(xiàn)均為闌尾正常形態(tài)消失，

17、闌尾體積顯著增大（直徑>17 mm），壁顯著增厚（>3.5 mm），邊界欠清楚，周?chē)梢?jiàn)炎性滲出所致的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有點(diǎn)樣或絮樣強(qiáng)回聲及后壁增強(qiáng)效應(yīng)。此型易發(fā)生穿孔，干預(yù)組穿孔處聲像圖有時(shí)可顯示闌尾管壁回聲連續(xù)性中斷，與外界相通，CDFI：中斷處壁內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，其周?chē)梢?jiàn)不規(guī)則的片狀無(wú)回聲區(qū)或呈雜亂的混合性回聲。對(duì)照組僅見(jiàn)局部管腔變小，回聲紊亂。穿孔若不被包裹，可引起急性彌漫性腹膜炎，腹腔其他部位可出現(xiàn)游離無(wú)回聲區(qū)（圖8、圖9）。穿孔若被包裹，由于腸道氣體干擾，超聲顯示困難。（4）闌尾周?chē)撃[：兩組顯示差異不大，表現(xiàn)為右下腹部闌尾病變區(qū)的邊界不清楚。形態(tài)不規(guī)則內(nèi)部以低回聲為主

18、，回聲不均勻的混合性包塊，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)增粗，增大，結(jié)構(gòu)不清或形態(tài)失常的病變闌尾。闌尾周?chē)橛蟹e液或腸間積液征象，提示闌尾周?chē)撃[。干預(yù)組CDFI：壁內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)（圖10）。    3  討論    正常闌尾由內(nèi)向外依次分為黏膜層、黏膜下層、固有肌層、漿膜下層、漿膜層，聲像圖特點(diǎn)即為弱強(qiáng)相間的回聲帶，短軸切面呈同心圓樣或靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)，探頭加壓一般不發(fā)生形態(tài)改變11。正常闌尾長(zhǎng)5.05.7 cm，直徑為0.5 cm，腹膜內(nèi)位器官，一般正常闌尾超聲檢查很難顯示12。但闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，其直徑>6 cm，闌尾壁增厚>2 m

19、m，超聲易于顯示13。本文干預(yù)組采用自然組織諧波成像技術(shù)，可以減少頻率低幅度大的噪聲，提高對(duì)技術(shù)困難患者的成像，可以在不使用造影劑14的情況下，使圖像細(xì)膩清晰，邊界對(duì)比明顯提高，改善B模式的圖像質(zhì)量。故本文干預(yù)組可清晰觀察到闌尾結(jié)構(gòu)，有利于急性闌尾炎的早期診斷（圖1、圖2）。    1986年P(guān)uylaert首次報(bào)道探頭加壓法15，16診斷急性闌尾炎，因其明顯縮短超聲探頭與闌尾的距離，排除腸道氣體對(duì)超聲的干擾，可清晰顯示腹膜后結(jié)構(gòu)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者探討過(guò)高低頻聯(lián)合法17，18，可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短；左右對(duì)比法19，可提示病變的存在。但關(guān)于使用彩色多普勒超聲檢查闌尾的探討相對(duì)較

20、少。正常闌尾一般無(wú)血流信號(hào)顯示，而炎性闌尾壁血流量增加可顯示較豐富的血流信號(hào)20，21。本文干預(yù)組采用彩色多普勒功能，可以協(xié)助判斷闌尾是否存在炎癥以及病變的分型，有助于急性闌尾炎的早期診斷；同時(shí)對(duì)一些疾病有鑒別診斷作用22，比如對(duì)于右側(cè)中下段輸尿管不典型結(jié)石與周?chē)鷱?qiáng)回聲光團(tuán)不易區(qū)分，或肥胖，沒(méi)有腎積水，二維超聲診斷較困難。彩色多普勒在可疑光團(tuán)周邊處或后方有五彩鑲嵌的花色信號(hào)，可診斷為結(jié)石23。但受到超聲本身的物理特性的制約，超聲檢查對(duì)于肥胖、氣體干擾較重、不能配合的患者、特殊位置的闌尾、被包裹的闌尾等，都不能較好的完成檢查，以致必然存在一定的誤診率和漏診率（表1），不能顯著減少因延誤診斷導(dǎo)致的

21、穿孔率和病死率。    便攜式彩超儀對(duì)于急性單純性闌尾炎的診斷陽(yáng)性符合率高。便攜式彩超儀具有組織諧波技術(shù)、壁濾波技術(shù)等新技術(shù)，其二維圖像比普通超聲儀更加清晰，急性單純性闌尾炎闌尾外觀僅輕度水腫，本文干預(yù)組采用便攜式彩超儀，可清晰顯示闌尾的壁結(jié)構(gòu)，對(duì)于闌尾直徑僅6 mm的管壁結(jié)構(gòu)紊亂，也可清晰顯示，加之彩色多普勒血流信號(hào)的輔助功能，急性單純性闌尾炎的診斷符合率明顯高于對(duì)照組（表2、表3），高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道。    綜上所述，床邊便攜式彩超檢查相對(duì)于普通B超檢查而言，方便快捷，體積小巧，性能更佳，可以隨時(shí)反復(fù)進(jìn)行，迅速到達(dá)患者床邊檢查，減

22、少候檢時(shí)間（1.9/5.9），及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變，快速鑒別診斷，使患者能夠及時(shí)接受手術(shù)治療，縮短住院時(shí)間和減少不良并發(fā)癥，對(duì)于輔助臨床早期診斷急性闌尾炎有重要價(jià)值。     【參考文獻(xiàn)】  1 Rink CUT，F(xiàn)itzgerid SW，Nemcek AA，et al.CT diagnosis of acute appendicitis:imaging findings.Am J Radiology，1995，16（4）:905-908.    2 高嵩（譯）.能否改進(jìn)急性闌尾炎的診斷？英國(guó)醫(yī)學(xué)雜

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