注冊安全工程師-安全生產事故案例分析-82

1、安全生產事故案例分析 -82( 總分： 100.02 ，做題時間： 90 分鐘 )一、(一) (總題數： 1，分數： 20.00)某年某月某日， 某鐵礦發(fā)生火災事故， 由于該礦和臨礦互通， 火災共涉及 5 個鐵礦， 造成上百人被困井下。 經多方搶救， 遇難礦工人數仍達 70 人。隨即成立了國務院事故調查組， 調查組由國家安全生產監(jiān)督管理總 局、監(jiān)察部、全國總工會、國土資源部、省人民政府聯(lián)合組成，分為綜合、技術、管理三個組。國務院事 故調查組經初步調查，認定事故發(fā)生的直接原因是：該礦維修工在井筒內使用電焊，焊割下的高溫金屬殘 塊及焊渣掉落在井壁用于充填護幫的荊笆上，造成長時間引燃，最后引燃井筒周

2、圍的荊笆及木支護等可燃 物，引發(fā)井下火災。 5 家礦山越界開采，造成各礦井下巷道貫通，風流紊亂，火災煙氣蔓延，各礦均未按 要求設置井下作業(yè)人員逃生的安全通道，直接導致了事故的升級和擴大。(分數： 20.02 )(1) . 這起事故構成 ( ) 。(分數： 2.86 )A. 特別重大事故 B. 重大死亡事故C. 一般死亡事故D. 重傷事故E. 輕傷事故解析：(2) . 按照關于做好生產安全事故調查處理及有關工作的通知的有關規(guī)定，經濟損失巨大、社會影響惡 劣或國務院領導有明確批示的特大事故，按國家現行有關規(guī)定，由 ( ) 組織調查。事故調查報告應報 ( ) 審批， ( ) 下達結案通知。(分數：

3、2.86 )A. 省安全生產監(jiān)督管理局；安全監(jiān)管總局；安全監(jiān)管總局B. 省煤礦安全監(jiān)察局；省安全生產監(jiān)督管理局；安全監(jiān)管總局C. 國家安全生產監(jiān)督管理總局；國務院；安全監(jiān)管總局D. 國家煤礦安全監(jiān)察局；省煤礦安全監(jiān)察局；安全監(jiān)管總局E. 國家煤礦安全監(jiān)察局；安全監(jiān)管總局；省煤礦安全監(jiān)察局解析：(3) . 按照關于做好生產安全事故調查處理及有關工作的通知的有關規(guī)定，黨中央、國務院領導有明確 指示的特大事故以及社會影響大的未遂事故的有關信息和情況，由 ( ) 在中央新聞媒體上予以披露、報道與 曝光。(分數： 2.86 )A. 國家安全監(jiān)管總局的有關部門 B. 省安全生產監(jiān)督管理局C. 國家勞動保障

4、部門D. 國務院新聞辦公廳E. 省、自治區(qū)和直轄市人民政府解析：(4) . 安全生產法規(guī)定“兩個以上生產經營單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行可能危及對方安全生產的生產經 營活動，未簽訂 ( ) 或者未指定 ( ) 的，責令限期改正，逾期未改正的，責令停產停業(yè)?！?分數： 2.86 )A. 生產區(qū)域劃分協(xié)議；專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調B. 安全生產管理協(xié)議；專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調 C. 安全生產管理協(xié)議；專職消防人員進行防火安全檢查與協(xié)調D. 生產區(qū)域劃分協(xié)議；專職消防人員進行防火安全檢查與協(xié)調E. 應急救援互助協(xié)議；應急救援領導小組成員解析：(5) . 安全生產法規(guī)定：生產

5、經營單位發(fā)生生產安全事故造成人員傷亡、他人財產損失的，應當依法承 擔賠償責任，拒不承擔或者其負責人逃匿的，由 ( ) 依法強制執(zhí)行。(分數： 2.86 )A. 事故調查組B. 當地政府C. 人民法院 D. 當地公安部門E. 安全生產監(jiān)督管理局執(zhí)法大隊解析：(6) . 生產經營單位的生產經營場所和員工宿舍未設有符合緊急疏散需要、標志明顯、保持暢通的出口，或 者封閉、堵塞生產經營場所或者員工宿舍出口的， ( ) 。(分數： 2.86 )A. 責令限期改正 B. 逾期未改正的，予以關閉C. 逾期未改正的，責令停產停業(yè)整頓 D. 造成嚴重后果的，要依法給以賠償，不用追究刑事責任E. 造成嚴重后果，構成

6、犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任 解析：(7) . 特別重大事故事故調查組的職責是 ( ) 。(分數： 2.86)A. 查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產損失情況 B. 查明事故的性質和責任 C. 提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應采取措施的建議 D. 提出對事故責任者的處理建議 E. 檢查控制事故的應急措施是否得當和落實 解析：二、(二) ( 總題數： 1，分數： 20.00)1. 事故經過 1991 年 9月 26 日，中國鐵道建筑總公司第十四工程局三處十一隊在杭州市錢塘江二橋北引線配套工程某 立交橋施工中，橋的第三孔右側邊梁傾覆，造成 4 人死亡，重傷 1 人，輕傷 1 人。19

7、91 年 8月 21 日，第三工程處十一隊架梁組在架完某立交橋第三孔梁后，該隊助理工程師殷某進行質量 檢查，發(fā)現該孔右側邊梁西頭向外偏移 5厘米。經隊長和主管工程師同意， 在 8月 31日給架梁組下達了調 正該梁的通知書。 9月 10日，在架梁組長龐某指揮下， 將該梁調整到位。 9 月24日，在立模組長的帶領下， 在該梁上的外側立防撞墻模板。 9月25日，又進行了混凝土灌注。 9月26日 7時 30分，立模組長帶領本 組7 名工人在某立交橋第三孔右側邊梁上拆除防撞墻模板。在拆除固定模板的十根斜拉鋼筋中的第九根時，該梁突然傾覆， 2 名工人隨梁墜落，一人死亡，一人輕傷。此時，正在運送水泥的柴油翻

8、斗車行至此梁右 側，陷入泥中，有三名工人幫助推車，梁體砸在翻斗車上，當場砸死 3 人，砸傷 1 人。 事故原因分析 1違章作業(yè)是造成此次事故的直接原因。 9月10日 19時，在架梁組長龐某的指揮下，將偏移的梁體調整 到位后，龐即告訴電焊組長韋某把梁的連接鋼板焊接上。但韋沒及時焊接，而是將兩毛梁上沿預留的鋼筋 扭動連接起來，作為臨時加固，但以后忘了焊接。立模組在立模前，未檢查梁的穩(wěn)固情況就進行立模、灌 注，致使拆除防撞墻模板時，造成該梁重心外移而傾覆。2檢查制度不落實是造成此事故的重要原因。 負責指揮施工的副隊長王某沒對上道工序檢查就安排了立模 灌注。負責技術指導的殷某在移梁后也沒有對梁的穩(wěn)定性

9、進行檢查。翻斗車進入第三孔梁右側邊梁下陷入 泥中，由于無安全防護措施，造成事故擴大。 對事故責任者的處理 1擔任配屬架梁組焊接橋面連接鋼板任務的電焊組長韋某是此次重大事故的直接責任者，給予留用察看兩年的處分。2副隊長王某是此次事故的主要責任者，給予撤銷副隊長職務處分。 3隊長王某負責隊的全面工作，對現場施工組織不嚴，對此次事故負有重要責任，給予行政記大過處分。4助理工程師殷某對移梁后的技術安全工作檢查不細，立模組長李某在施工前沒有按規(guī)定檢查確認上一道工序是否完成，就盲目施工，對此次事故負有一定責任，分別給予行政警告處分。 防止同類事故的措施 1牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，增強安全意識

10、。2加強安全教育和崗位技術培訓，狠抓各項規(guī)章制度的落實。3強化基礎工作，嚴格勞動紀律，加強對民工隊伍的管理，嚴格按規(guī)定錄用1確定此次事故的性質。2簡述事故應急預案的作用。(分數：20.00 ) 正確答案： (1 此次事故屬重大責任事故。2事故應急預案的作用：(1) 應急預案明確了應急救援的范圍和體系，使應急準備和應急管理不再無據可依、無章可循。(2) 制定應急預案有利于作出及時的應急響應，降低事故的危害程度。(3) 事故應急預案成為各類突發(fā)重大事故的應急基礎。通過編制基本應急預案，可保證應急預案足夠靈活， 對那些事先無法預料到的突發(fā)事件或事故， 也可以起到基本的應急指導作用， 成為開展應急救援

11、的“底線”。 在此基礎上， 可以針對特定危害編制專項應急預案， 有針對性地制定應急措施， 進行專項應急準備和演習。(4) 當發(fā)生超過應急能力的重大事故時，便于與上級應急部門協(xié)調。(5) 有利于提高風險防范意識。 ) 解析：三、(三) (總題數： 1，分數： 20.00)2.2007 年8月29日中午 12點 45分左右，兩艘船在××市區(qū)大洋橋水域行駛時，一艘因避讓不及撞上橋 墩，致西面半幅橋面發(fā)生坍塌，橋面砸到肇事船頭的駕駛艙上，船上一男子腿部被砸傷，隨即被送往醫(yī)院 救治。船上駕駛艙還有兩人被斷橋重重地壓在水下。據記者獲悉，兩人尸體己打撈出水?，F場：橋面砸在肇事船上 事故發(fā)

12、生后，記者立即趕往現場。由于實施了交通管制，記者無法進入現場，只好進入旁邊的一個居民小 區(qū)。在靠斷橋最近的一幢居民樓 5 樓，記者終于看清了斷橋的全貌，大洋橋是由兩座獨立的橋組成的，橋 長 50 米左右， 被船撞斷的是西面一側的橋面， 斷橋重重地壓在肇事貨船的前部駕駛艙上， 這條運輸散裝水 泥的貨船已經有一半沉入水中。斷橋兩側有很多救援人員忙個不停，海事部門的船只也正在水面上展開救援。一輛帶鉆頭的工程車開上了 東半幅橋面，正小心地用鉆頭清理砸在貨船上的橋板，但是由于水泥橋板十分厚重，現場救援工作進展緩 慢。二十分鐘后， 又有兩輛工程車開進現場試圖加入救援工作， 但是由于束半幅橋面寬度較窄和臂長

13、限制， 未能立即展開救援工作?，F場有目擊者稱，當時貨船經過大洋橋橋洞時撞上了橋墩，才導致橋面坍塌，壓住了貨船。記者這才注意 到，大橋西側兩根橋墩外側均寫有“危險”的紅字，西橋南側的橋墩傾斜得很明顯，橋墩上有被撞過的痕 跡。目擊：兩船對開過橋惹禍 住在五樓的王阿姨親眼目睹了這起慘劇。她告訴記者，當時她正在洗衣服，突然聽見一聲巨響，抬頭往窗 外看，發(fā)現大橋被撞斷了，橋面已經斷入河中。這時她的兒子也聞聲跑到陽臺上看，反應比較快的兒子明 白怎么回事后，立即撥打電話報警，幾分鐘后警察趕到了現場。據住在大洋橋附近的居民講，大洋橋以前是連接昆太路和北環(huán)路的交通樞紐，但自從東邊的柏廬大橋通車 后，大洋橋的交通

14、流量就小多了。被撞斷的橋是座老橋，已經有40 多年歷史了，由于年代久遠，大洋橋因橋面出現裂縫而改為單行，交警已在昆太路掛出了醒目的警示牌，大概是半個月前，大洋橋西半橋被認定 為危橋，禁止機動車經過，只有行人仍然可以通過。一位目擊者告訴記者，當時河面上有兩只船要對開通過橋洞，一只稍微小點的船由東向西，而出事的運輸 散裝水泥的貨船則由西向東行駛，為避讓對方撞上了橋墩，被撞的橋墩向南傾裂，橋板落下來正好砸在肇 事船頭部的駕駛艙上，在船上的男子一條腿被砸斷，而在駕駛艙的另外兩個人根本來不及逃生。受傷的男 子被隨后趕到的警察緊急送往當地醫(yī)院搶救。據目擊者稱，由于當時正值中午，橋面沒有行人過往，所以 沒有

15、造成更大損失。調查：該橋經常被船撞引起記者注意的是， 附近一位居民很感慨地說： “橋被撞斷是遲早的事， 因為這里經常發(fā)生船撞橋的事。 ” 他告訴記者，他就住在橋的旁邊，因為這里過往船只很多，而河道卻不是很寬，尤其在夜里經常發(fā)生船撞 橋的事。有時候，他在半夜被沉悶的響聲驚醒，就知道準又是船撞橋了。大洋橋的坍塌導致了太倉河部分河道斷航，不少本來打算經過的船舶只能?？吭诎哆叺却ê?，船舶越聚 越多，很快在大橋兩側排成了長隊。一位船主也證實了經常有船撞在橋上，尤其是兩船對開過橋的時候。 雖然他們知道這樣危險，但是如果繞行的話，要多走很多路，于是很多船主仍抱著僥幸心理抄近路。 據了解，事發(fā)后，當地市領導

16、第一時間趕赴現場，組織交通、安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等部門領導成立事 故搶險指揮部，指揮營救工作。到記者發(fā)稿的時候，現場營救工作正在抓緊進行，事故原因正在進一步調 查中。1關于報告船舶重大事故隱患的通知將船舶重大事故隱患分為哪幾類2水運交通危險有害因素和隱患主要有哪些?(分數： 20.00 ) 正確答案： (1 關于報告船舶重大事故隱患的通知將船舶重大事故隱患分為：(1) 嚴重違章。嚴重違反安全航行和防火規(guī)定，船舶超載、超速，違章追越，違章?lián)尯?，違章?lián)尣?，違章明 火作業(yè)，違章裝載、運輸危險貨物，違反交通管制規(guī)定等。(2) 操作人員過失。在航行、錨泊或靠岸離泊時，由于操作人員失誤，疏忽瞭望，擅離職

17、守，助航設備、通 信設備和信號使用不當等。(3) 機電設備故障。船舶主機、輔機、舵機、機件、電器或通信設備、應急設備失靈等故障。 2水運交通危險有害因素和隱患主要有：(1) 外界條件；(2) 技術故障；(3) 不良的航行條件；(4) 導航的失誤。 ) 解析：四、(四) (總題數： 1，分數： 20.00)3. 事故經過 2004 年 11 月 20 日凌晨 3 時許，河北省邢臺沙河市白塔鎮(zhèn)李生文聯(lián)辦一礦主井發(fā)生火災事故，并危及與之 相鄰的嶺南鐵礦、 白塔鎮(zhèn)二鐵礦、 綦村供銷社鐵礦、 金鼎礦業(yè)公司西郝莊鐵礦。 事故發(fā)生后， 河北省省委、 省政府領導十分重視。國家安全監(jiān)管局和河北省政府根據救援情況

18、，緊急調集 10 多名通風、滅火、救援專 家，從省內外 10 個單位調集 22 個救護隊、 241 名救護隊員參加了搶險救援。這次特別重大安全生產事故 造成 70 人死亡，直接經濟損失 604.65 萬元。 事故原因 據初步認定，這次事故的起因是李生文聯(lián)辦一礦使用電焊引燃木材所致，加之多礦嚴重越層越界開采，形 成礦礦相通、上下重疊的狀況，使得該礦與周圍 4個鐵礦 (嶺南鐵礦、白塔鎮(zhèn)二鐵礦、綦村供銷社鐵礦、金 鼎礦業(yè)有限公司西郝莊鐵礦 )等 5個巷道相通，因井下煙氣太大，致使礦工被困井下，釀成慘劇。 處理情況 河北省省長季允石表示，將對安全事故背后隱藏的腐敗和黑惡等問題進行嚴厲查處和打擊。目前，

19、 5 家鐵 礦的礦長、法人代表等 9 名責任人已被監(jiān)控，鐵礦的銀行賬戶被全部查封。涉案的沙河市安監(jiān)局綜合股股 長史聚興、安監(jiān)局安監(jiān)股股長劉勝民以及沙河市冶金工業(yè)局安監(jiān)科科長劉貴民、沙河市國土資源局執(zhí)法監(jiān) 察大隊副隊長郭正民 4 人均以涉嫌玩忽職守罪被刑事拘留。 事故調查還在繼續(xù)， 責任認定還需要一段時間， 除對企業(yè)調查外，還要認定政府和相關部門的責任。 經驗教訓 河北沙河鐵礦大火是近年來最嚴重的非煤礦重大事故，也燒出了許多疑問：為什么會出現火燒連營的罕見 礦難 ?一家鐵礦失火卻殃及了其他四家相鄰鐵礦，這說明當地政府及有關部門在小鐵礦的管理上存在漏洞， 亂開采的現象十分普遍。沒有巷道相通的存在，

20、死亡人數不會如此之多。為什么井下礦工人數一變再變， 遇難人數不斷增加 ?而當地官員的“管理混亂，人數統(tǒng)計有困難”的解釋讓人多少有些難以信服。其實， 如果我們仔細分析，這種觀點不太可信。礦主們不可能不知道每天有多少人下井作業(yè)，因為這是給礦工開工 資的最基本依據。同時，所謂的統(tǒng)計困難讓人聯(lián)想到邯鄲的瞞報事件。對于礦主甚至當地政府來說，遇難 礦工人數直接關系到他們的政治和法律責任。在一般人看來，鐵礦不像煤礦那樣危險，所以上上下下對鐵礦的安全生產多少有些僥幸心理，誤認為不會出事。從一定意義上說，生命是被僥幸大意所扼殺。沙河鐵礦大火警示人們，任何忽視安全的行為，都可能受到無情的懲罰。請對此次火災作出定性

21、。 根據火災統(tǒng)計管理規(guī)定 將火災等級劃分為哪幾類 ?請具體說明。（分數：20.00 ） 正確答案： （ 這是一起特大火災事故。根據火災統(tǒng)計管理規(guī)定第六條規(guī)定：按照一次火災事故所造成的 人員傷亡、受災戶數和直接財產損失，火災等級劃分為三類：（1）特大火災：具有下列情形之一的火災為特大火災，死亡 10 人以上 （含本數，下同 ）；重傷 20 人以上；死 亡、重傷 20 人以上；受災 50戶以上；直接財產損失 100 萬元以上。（2）重大火災：具有下列情形之一的火災為重大火災，死亡 3 人以上；重傷 10 人以上；死亡、重傷 10 人以 上；受災 30 戶以上；直接財產損失 30 萬元以上。（3）一

22、般火災：不具有前列兩項情形的火災，為一般火災。 ）解析：五、（五） （總題數： 1，分數： 20.00）4.2000 年 4月 11日13時 30分，位于廣州半導體材料研究所大院內的廣東某電鍍技術有限公司（港資企業(yè) ）車間在生產電鍍添加劑的過程中， 100升不銹鋼反應釜發(fā)生爆炸，造成 2人死亡， 4人受傷，直接經濟損失 21.9 萬元。發(fā)生爆炸的廣東某電鍍技術有限公司生產車間，位于廣州半導體材料研究所大院內的一棟四層樓廠房的 4 樓，所在的樓房共 4 層，單層面積 435 平方米，鋼筋混凝土框架結構。經調查， 1988年 6月，由廣州半導體材料研究所出地皮，由韶關某鉛鋅礦 （ 后更改為“廣東韶

23、關某鉛鋅集 團有限公司” ） 出資金， 共同建起一棟四層樓的廠房和一棟三層生活樓。 廣州半導體材料研究所和韶關某鉛 鋅礦以該棟四層樓的廠房為工廠合辦企業(yè)，同時將企業(yè)名稱定為“廣州電力電子元件廠”。1993 年 10 月，由于廣州半導體材料研究所與韶關某鉛鋅礦雙方合辦的廣州電力電子元件廠因經營困難而 停產。之后以“廣州電力電子元件廠”的名義陸續(xù)將四層廠房分別出租，出租的租金和租約均由韶關某鉛 鋅礦與承租單位商定辦理，租金由韶關某鉛鋅礦收取。其中第二、第三層租賃給廣州某電力硅元件公司， 首層租賃給昆山某水處理有限公司。1994年 5月，將第四層租賃給廣東某電鍍技術有限公司。同時從 1999 年1月

24、起，原廣州電力電子元件廠 的所有經濟及業(yè)務往來均由廣東韶關某鉛鋅集團有限公司駐廣州辦事處負責。廣州半導體材料研究所只負 責一棟三層生活樓的出租及日常管理。據調查詢問： 4月11日 13時30分，廣東某電鍍技術有限公司高級工程師陳某回辦公室上班，在公司生產 車間的樓梯口碰見生產車間的操作工劉某，劉對陳講：“今天反應釜的壓力好像升得好快”。當時陳聽到 此話，就感覺不妙，立即向生產車間的反應釜方向看，看后馬上知道會發(fā)生爆炸，于是陳對劉說“你們快 點走，馬上會出事的”，陳邊說邊拿鑰匙將辦公室房門打開，此時聽到樓梯有人走上來的響聲，同時聽到 反應釜“咝咝”的汽笛聲，陳馬上打電話報警，就在這時車間的反應釜

25、發(fā)生了爆炸。發(fā)生爆炸時第四樓層共有該公司員工 6人，分別是：蔡某，男， 31 歲，廣州市人；謝某，男， 30歲，廣州 市人；劉某，女， 33 歲，廣州市人；陳某，男， 60歲，廣州市人；謝某，男， 26 歲，江西人；尹某，女， 26 歲，湖南人。發(fā)生爆炸的時候蔡某和劉某在生產車間操作，尹某、謝某（江西人 ）在化驗室，負責技術的高級工程師陳某和車間主管謝某 （廣州人 ）剛到生產車間。爆炸事故發(fā)生后，謝某 （江西人 ） 、劉某受傷自行逃出現場，陳某在逃離現場中倒地，由廣州半導體材料研 究所職工救出，尹某、謝某 （廣州人 ）被消防隊員救出 （謝某后被送往中山醫(yī)科大學附屬三院證實死亡 ），蔡 某則在四

26、樓洗手間準備拉水管向反應釜外表灑水降溫時，反應釜突然爆炸，被倒下的墻體壓死。119報警中心于 13時 32分接到報警后，先后調出天河、沙河、五羊、員村、廣園、東山的消防隊和市特 勤二中隊，共 17 輛消防車前往撲救，經過廣大指戰(zhàn)員奮力撲救，于 15 時 25 分將大火撲滅。 事故發(fā)生后，省公安消防總隊李副政委，市公安局梁副局長、林副局長，市公安消防局丁局長等領導先后 趕赴火災現場組織指揮撲救和善后工作。市公安消防局和市公安局十處組成爆炸事故調查組。廣東某電鍍技術有限公司“ 4·11”爆炸事故， 燃燒面積 378 平方米， 毀壞反應釜 5個、環(huán)氧乙烷儲罐 1個 以及其他設備，燒毀生產原

27、料及成品一批，直接經濟損失 21.9 萬元。爆炸事故中造成 2 人死亡，分別是： 蔡某、謝某 （廣州人 ） ；4人受傷，分別是：劉某、陳某、謝某 （江西人 ）、尹某。爆炸事故發(fā)生后， 廣州市公安消防局火災原因調查科會同廣州市公安局十處重大事故調查科聯(lián)合調查取證， 并邀請了廣州化工集團有限公司高級工程師羅某， 對“4·11”爆炸事故原因進行調查， 經過反復調查詢問、 現場勘查和綜合分析， 認定廣東某電鍍技術有限公司“ 4·11”爆炸事故的原因是： 環(huán)氧乙烷進料速度過快， 環(huán)氧乙烷來不及與丙炔醇反應而在釜內積聚，以致釜內壓力迅速上升，高壓氣體噴出，與空氣摩擦產生靜 電，引起爆炸。根據對“ 4·11”爆炸事故的綜合調查，其爆炸事故的責任劃分如下：(1) 趙某的責任。 趙某作為廣東某電鍍技術有限公司的總經理， 負責管理本公司的全面工作。 因生產電鍍添 加劑生產裝置流程安全措施不足，工藝流程、安全規(guī)程和操作法、操作控制存在隨意性，容易導致操作不 當，引發(fā)爆炸事故， 同時該公司在生產甲類危險品前沒有向公安消防機構申報，故趙某對“ 4·11”爆炸事故負直接領導責任。(2) 陳某的責任。 陳某作為廣東某電鍍技術有限公司生產電鍍添加劑的高級工程師， 負責生產