腦膜強(qiáng)化的常見(jiàn)類型與鑒別診斷

1、腦膜強(qiáng)化的常見(jiàn)類型與鑒別診斷2017-02-21 來(lái)源：醫(yī)脈通 我要投稿 分享 腦膜強(qiáng)化 低顱壓綜合征 腦膜炎 腦膜癌病 硬腦膜 軟腦膜 蛛網(wǎng)膜 評(píng)論（6人參與） 導(dǎo)讀：目前，CT/MRI增強(qiáng)掃描已經(jīng)在顱內(nèi)病變鑒別診斷中得到廣泛應(yīng)用。本文將對(duì)其中的腦膜強(qiáng)化進(jìn)行系統(tǒng)性介紹，看看這些典型征象和對(duì)應(yīng)的疾病，你都掌握了嗎？作者：江南憶本文為作者投稿（tougao），轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來(lái)源。一般而言，顱內(nèi)病變對(duì)比增強(qiáng)主要包括血管內(nèi)（血管）強(qiáng)化和血管外（間質(zhì)）強(qiáng)化。前者主要是由于局部血容量或血流量相對(duì)增加；而后者則因血腦屏障缺乏或被破壞導(dǎo)致通透性異常增加和/或局部血管發(fā)育不良出現(xiàn)對(duì)比劑外滲所致。根據(jù)顱內(nèi)強(qiáng)化病變所

2、在部位，可分為腦實(shí)質(zhì)外強(qiáng)化和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化，前者主要指腦膜強(qiáng)化，也是本次我們一起重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容。腦膜由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成，硬腦膜又分為外膜層（即顱骨內(nèi)板的骨膜）和內(nèi)膜層。國(guó)外常有“柔腦膜（leptomeninges）”這一術(shù)語(yǔ)，一般為蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及兩者中間的蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上多種疾病可累及腦膜，MRI較CT更能清晰顯示腦膜異常強(qiáng)化，故為首選。正常腦膜在MRI平掃時(shí)表現(xiàn)為非連續(xù)的、薄的短線樣低信號(hào)結(jié)構(gòu)。按腦膜強(qiáng)化的部位分為可分為3種：硬腦膜強(qiáng)化，軟腦膜強(qiáng)化和全腦膜強(qiáng)化。腦膜強(qiáng)化的形狀包括： （1）線樣強(qiáng)化：腦膜表現(xiàn)為彌漫或局限性細(xì)線樣、粗線樣強(qiáng)化，可同時(shí)累及硬腦膜、軟腦膜

3、或室管膜； （2）結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化：腦膜呈結(jié)節(jié)狀、斑塊狀強(qiáng)化，常位于腦膜表面、室管下或蛛網(wǎng)膜下腔； （3）混合型強(qiáng)化：同時(shí)具有上述兩型的表現(xiàn)。一、硬腦膜強(qiáng)化也稱為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化，由于硬腦膜內(nèi)層含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，其微血管缺少緊密連接，因此正常硬腦膜可輕度強(qiáng)化，但通常表現(xiàn)纖細(xì)、光滑、不連續(xù)的線樣影，多見(jiàn)于硬腦膜反折處（如海綿竇、麥克爾腔等）和腦凸面。當(dāng)硬腦膜強(qiáng)化長(zhǎng)度超過(guò)3cm時(shí)，需高度懷疑硬腦膜病變。硬腦膜異常強(qiáng)化表現(xiàn)為沿顱骨內(nèi)側(cè)面走行的彎曲狀、連續(xù)的線樣或增厚的線樣強(qiáng)化，累及大腦鐮及小腦幕，可伴有結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，但不伸入腦溝和基底部腦池。硬腦膜強(qiáng)化的病因有許多，主要包括低顱壓綜

4、合征，感染或自身免疫性疾病，腫瘤（如腦膜瘤、淋巴瘤），轉(zhuǎn)移性病變（乳腺癌或前列腺癌等），短暫性術(shù)后改變等。圖1  硬腦膜強(qiáng)化模式圖低顱壓綜合征低顱壓綜合征是一組以體位性（直立性）頭痛和腦脊液壓力降低為特征的臨床綜合征。可為自發(fā)性，也可繼發(fā)于硬脊膜穿刺后、硬脊膜意外開(kāi)放或手術(shù)大量腦脊液引流后。該疾病在MRI上有五大特征性表現(xiàn)：硬膜下積液、硬腦膜強(qiáng)化、靜脈結(jié)構(gòu)充盈、垂體充血和腦組織下沉。其中，硬腦膜強(qiáng)化是最具特征性的表現(xiàn)，陽(yáng)性率最高，出現(xiàn)也最早，表現(xiàn)為彌漫、連續(xù)的線樣增強(qiáng)，無(wú)局限性結(jié)節(jié)，常伴有硬腦膜增厚和皮層靜脈的擴(kuò)張，但不累及軟腦膜。圖2  一例低顱壓綜合征患者，可見(jiàn)斜坡和小

5、腦幕處硬腦膜增厚并強(qiáng)化圖3  另一例低顱壓綜合征患者A：腦組織下沉；B：硬腦膜強(qiáng)化；C：內(nèi)聽(tīng)道硬腦膜增厚肥厚性硬腦膜炎該疾病是一種以腦和/或脊髓硬膜局限性或彌漫性纖維性增厚為特征的罕見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，按病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性（感染、自身免疫病、腫瘤、外傷等）兩種形式，臨床以頭痛和顱神經(jīng)麻痹癥狀最常見(jiàn)。影像學(xué)上，T1加權(quán)上表現(xiàn)為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2加權(quán)像上纖維化的硬腦膜肥厚，呈相對(duì)低信號(hào)，周圍可見(jiàn)散在局灶性高信號(hào)。增強(qiáng)時(shí)呈局限性或彌漫性、線樣或結(jié)節(jié)狀較均勻強(qiáng)化，部分有明顯占位效應(yīng)。如大腦鐮及小腦幕同時(shí)強(qiáng)化，冠狀位上形似奔馳車標(biāo)記，稱“奔馳征”。部分肥厚性硬腦膜炎患者在增強(qiáng)MRI上

6、可呈周圍強(qiáng)化的模式，表現(xiàn)為中央纖維化增厚的大腦鐮和小腦幕硬腦膜低信號(hào)伴外周活動(dòng)性炎癥區(qū)域強(qiáng)化，冠狀位上形似夜間燈光下的法國(guó)埃菲爾鐵塔，稱“夜間埃菲爾鐵塔征（Eiffel-by-night sign）”。少數(shù)患者病變累及軟腦膜或鄰近組織，如眼眶，鼻咽部等，造成組織腫脹或形成炎性假瘤。圖4  IgG4相關(guān)性肥厚性硬腦膜炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)A、B、C：硬腦膜增厚，線樣強(qiáng)化；D、E：硬腦膜結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化圖5  奔馳征圖6  夜間埃菲爾鐵塔征A：T2WI；B：T1增強(qiáng)；C：3年后復(fù)查的T1增強(qiáng)；D：夜間的埃菲爾鐵塔腫瘤腦膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤也可引起硬腦膜強(qiáng)化。最常見(jiàn)的如腦膜瘤，典型

7、表現(xiàn)為“腦膜尾征”，指增強(qiáng)掃描時(shí)，延續(xù)于病灶及腦膜之間的異常信號(hào)影，與腫瘤相鄰部位表現(xiàn)最厚，而遠(yuǎn)離部位逐漸變薄，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度超過(guò)腫瘤本身的強(qiáng)化程度。不過(guò)，腦膜尾征并非腦膜瘤特有，其他腫瘤如淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤，黑色素瘤等也可出現(xiàn)。易引起腦膜轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)性腫瘤主要有乳腺癌、淋巴瘤、白血病、肺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤、泌尿生殖系腫瘤等。腦外腫瘤侵犯腦膜以硬膜多見(jiàn)，乳腺癌硬腦膜轉(zhuǎn)移和腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率大致相同，而且也可引起軟腦膜轉(zhuǎn)移。血液系統(tǒng)惡性病變，如淋巴瘤、白血病等，常累及軟腦膜。圖7  一例腦膜瘤患者，可見(jiàn)T1增強(qiáng)腦膜尾征圖8  一例食管鱗狀細(xì)胞癌，T1增強(qiáng)提示腦膜彌漫增厚

8、與強(qiáng)化，右側(cè)顱骨可見(jiàn)強(qiáng)化腫塊其他顱腦手術(shù)、介入治療、放射治療，甚至腰椎穿刺后也可引起腦膜強(qiáng)化（硬腦膜強(qiáng)化或軟腦膜強(qiáng)化）。開(kāi)顱術(shù)后腦膜強(qiáng)化較為常見(jiàn)。強(qiáng)化的腦膜可位于手術(shù)野局部，也可呈彌漫狀，后者主要見(jiàn)于腦室腹腔分流術(shù)后。肉芽腫性病變，如結(jié)節(jié)病、結(jié)核、韋格納肉芽腫、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等也可出現(xiàn)硬膜腫塊，導(dǎo)致硬腦膜強(qiáng)化。腦梗死早期（2-6天），鄰近的腦膜可出現(xiàn)強(qiáng)化，常見(jiàn)于幕上大面積梗死患者，以硬腦膜受累為主。此外，慢性硬膜外（下）血腫（積液），靜脈竇血栓形成等也可出現(xiàn)硬腦膜強(qiáng)化。圖9  分流術(shù)后患者出現(xiàn)的硬腦膜強(qiáng)化和雙側(cè)硬膜下積液二、軟腦膜強(qiáng)化即軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化。蛛網(wǎng)膜缺少血管，軟腦膜毛細(xì)血

9、管的基底膜及緊密連接較完整連續(xù)，因此正常軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔通常無(wú)強(qiáng)化。當(dāng)腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生病變時(shí)，均可能導(dǎo)致軟腦膜的異常強(qiáng)化，表現(xiàn)為強(qiáng)化沿腦表面分布，伸入腦溝、腦池，有時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔也可出現(xiàn)彌漫性強(qiáng)化。軟腦膜強(qiáng)化常見(jiàn)于感染性腦膜炎和腦膜癌病，其他如Sturge-weber綜合征、腦膜血管瘤病也可出現(xiàn)軟腦膜強(qiáng)化。圖10  軟腦膜強(qiáng)化模式圖感染性腦膜炎病原體可為細(xì)菌，真菌或病毒。感染性腦膜炎腦膜強(qiáng)化一般表現(xiàn)為線樣，可以彌漫性或局限性?？赏瑫r(shí)有腦實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)。不同致病菌的強(qiáng)化部位和范圍不同。結(jié)核性腦膜炎多累及基底池，表現(xiàn)為基底池軟腦膜增厚并明顯強(qiáng)化。病毒引起的腦膜炎癥相對(duì)輕微，軟腦膜強(qiáng)化

10、可能并不明顯。隱球菌性腦膜炎也常累及基底池，但強(qiáng)化多不明顯。部分真菌性腦膜炎還可表現(xiàn)為腦膜增厚并呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。圖11  一例細(xì)菌性腦膜炎患者，可見(jiàn)彌漫軟腦膜強(qiáng)化腦膜癌病又稱為癌性腦膜炎，由顱內(nèi)腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等）和系統(tǒng)性腫瘤（如淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等）播散至蛛網(wǎng)膜下腔所致。臨床主要表現(xiàn)為頭痛和精神狀態(tài)改變，其次為顱神經(jīng)麻痹。本病影像學(xué)上以軟腦膜強(qiáng)化模式為多，部分為全腦膜強(qiáng)化模式。此外，還可有腦溝、腦回消失，側(cè)腦室增大，交通性腦積水等征象。腫瘤細(xì)胞通常以彌漫性或局灶性2種方式生長(zhǎng)：彌漫性生長(zhǎng)是沿著腦膜表面呈被蓋狀蔓延，累及硬腦膜時(shí)沿著顱骨內(nèi)側(cè)面

11、、大腦鐮和小腦幕蔓延，累及軟腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔者常伸入腦溝；局灶性生長(zhǎng)可單獨(dú)發(fā)生，也可合并彌漫性生長(zhǎng)，這種生長(zhǎng)方式使腫瘤細(xì)胞在腦膜表面、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)或室管膜下聚集，形成大小不等的灶性結(jié)節(jié)。故前者表現(xiàn)為彌漫線樣強(qiáng)化，后者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（需與真菌感染性腦膜炎鑒別）。軟腦膜結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化或同時(shí)有線樣、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的混合型強(qiáng)化，是腦膜癌病最具特征性的MRI表現(xiàn)。圖12  一例腦膜癌病患者，增強(qiáng)CT和MRI可見(jiàn)軟腦膜強(qiáng)化三、全腦膜強(qiáng)化全腦膜強(qiáng)化即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜均強(qiáng)化，主要見(jiàn)于感染性腦膜炎和腦膜癌病等。圖13  一例淋巴瘤患者，增強(qiáng)可見(jiàn)全腦膜強(qiáng)化小結(jié)總結(jié)一下，磁共振增強(qiáng)掃描是檢出腦膜

12、病變敏感而有效的方法，能為疾病的診斷提供重要信息。臨床上硬腦膜強(qiáng)化主要見(jiàn)于低顱壓綜合征，非感染性腦膜炎（硬腦膜炎）及腦膜腫瘤；軟腦膜和全腦膜強(qiáng)化可見(jiàn)于感染性病變及腦膜癌病。當(dāng)影像不典型或難以分區(qū)病因時(shí)，需結(jié)合病史，完善相關(guān)輔助檢查，特別是腦脊液甚至病理活檢最終明確病變性質(zhì)。參考文獻(xiàn)1. Sage MR, Wilson AJ, Scroop R. Contrast media and the brain: the basis of CT and MR imagingenhancement. Neuroimaging Clin N Am. 1998 Aug;8(3):695-707.2. Smir

13、niotopoulos JG, Murphy FM, Rushing EJ, Rees JH, Schroeder JW. Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics. 2007 Mar-Apr;27(2):525-51.3. Antony J, Hacking C, Jeffree RL. Pachymeningeal enhancement-a comprehensive review of literature. Neurosurg Rev. 2015 Oct;38(4):649-59

14、.4. 陶曉峰, 丁娟, 肖湘生, 施增儒, 于紅, 顧倩. 非腦膜瘤腦膜病變的MRI表現(xiàn)及強(qiáng)化模式. 中華放射學(xué)雜志. 2004;38:48-52.5. 張碧君, 章殷希, 丁美萍. IgG4相關(guān)性肥厚性硬腦膜炎的研究進(jìn)展. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2016;96:3851-4.6. 王光彬, 武樂(lè)斌. 腦膜病變的MRI診斷及進(jìn)展. 中華放射學(xué)雜志. 2001;35:8-10.7. 俞方榮, 王土興, 方春, 朱翔. 腦膜異常強(qiáng)化的MRI診斷. 浙江醫(yī)學(xué). 2014;36:687-91.8. 沈筠筠, 耿昌明. 朱雯華, 史朗峰, 韓翔, 董強(qiáng). 肥厚性硬腦膜炎13例臨床及影像學(xué)分析. 中華神經(jīng)科雜

15、志. 2014;47:695-700.9. Urbach H. Intracranial hypotension: clinical presentation, imaging findings, and imaging-guided therapy. Curr Opin Neurol. 2014 Aug;27(4):414-24.10. Hori S, Taoka T, Miyasaka T, Ochi T, Sakamoto M, Wada T, Myochin K, Takayama K, Kichikawa K. Dural Thickening of the Internal Auditory Canal in Patients With Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome. J Comput Assist Tomogr. 2016 Mar-Apr;40(2):297-300.11. Chen YH, Huang CH. Esophageal squamous cell carcinoma with dural and bone marrow met