縱隔腫瘤診斷和鑒別診斷

1、縱隔疾病縱隔疾病胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫Intrathoracic Goiter 病理與臨床病理與臨床胸內(nèi)甲狀腺腫為頸部甲狀腺腫大經(jīng)胸內(nèi)甲狀腺腫為頸部甲狀腺腫大經(jīng)胸骨后延伸至上縱隔，多位于胸骨胸骨后延伸至上縱隔，多位于胸骨后方、氣管前方和氣管旁。病理包后方、氣管前方和氣管旁。病理包括甲狀腺腫、甲狀腺囊腫或腺瘤。括甲狀腺腫、甲狀腺囊腫或腺瘤。X線表現(xiàn)線表現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫位于前上縱隔，腫胸骨后甲狀腺腫位于前上縱隔，腫塊向一側(cè)突出，較大者向兩側(cè)突出，塊向一側(cè)突出，較大者向兩側(cè)突出，上端與頸部腫大軟組織影相連續(xù)。上端與頸部腫大軟組織影相連續(xù)。氣管受壓側(cè)移位和后移位。氣管受壓側(cè)移位和后移位。腫塊可隨吞咽

2、動作上下移位。腫塊可隨吞咽動作上下移位。胸部正位片（胸部正位片（A）示右上縱隔影明顯）示右上縱隔影明顯增寬；側(cè)位片（增寬；側(cè)位片（B）示縱隔腫塊與頸）示縱隔腫塊與頸部甲狀腺關(guān)系密切部甲狀腺關(guān)系密切CT與與MRI胸骨后甲狀腺腫多偏向一側(cè)，腫塊胸骨后甲狀腺腫多偏向一側(cè)，腫塊邊緣清，可分葉，腫塊上緣與頸部邊緣清，可分葉，腫塊上緣與頸部甲狀腺相連，密度中等，可有囊變甲狀腺相連，密度中等，可有囊變或鈣化，氣管移位。增強掃描有或鈣化，氣管移位。增強掃描有明明顯增強顯增強。MRIT1WI中等信號，中等信號，T2WI高信號高信號MRI矢狀面成像能清楚顯示胸內(nèi)腫矢狀面成像能清楚顯示胸內(nèi)腫塊與頸部甲狀腺的關(guān)系。塊

3、與頸部甲狀腺的關(guān)系。 胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫胸部正位片（胸部正位片（A）示上縱隔影增寬，）示上縱隔影增寬，氣管受壓向右移位；（氣管受壓向右移位；（B）見上中縱）見上中縱隔腫塊，氣管受壓變形并向右移位隔腫塊，氣管受壓變形并向右移位 MRI T1WI示頸部甲狀腺腫大，氣管受壓示頸部甲狀腺腫大，氣管受壓（A、B），冠狀位像（），冠狀位像（C、D）示氣管）示氣管兩側(cè)腫塊與頸部腫大的甲狀腺相連兩側(cè)腫塊與頸部腫大的甲狀腺相連診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)對胸骨后甲狀腺腫根據(jù)其部位及其對胸骨后甲狀腺腫根據(jù)其部位及其與頸部腫大甲狀腺的關(guān)系，呈密度與頸部腫大甲狀腺的關(guān)系，呈密度均勻的實質(zhì)

4、占位等表現(xiàn)，一般均可均勻的實質(zhì)占位等表現(xiàn)，一般均可正確診斷。正確診斷。 胸腺瘤胸腺瘤Thymoma 病理與臨床病理與臨床胸腺瘤為常見的前縱隔腫瘤，據(jù)統(tǒng)胸腺瘤為常見的前縱隔腫瘤，據(jù)統(tǒng)計胸腺瘤病人中約計胸腺瘤病人中約50%出現(xiàn)重癥肌出現(xiàn)重癥肌無力；重癥肌無力患者中無力；重癥肌無力患者中10%15%有胸腺瘤存在。有胸腺瘤存在。CT和和MRI難以區(qū)別難以區(qū)別胸腺瘤良惡性，常根據(jù)腫瘤是否侵胸腺瘤良惡性，常根據(jù)腫瘤是否侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分為侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分為侵襲性和非侵襲性兩種。襲性和非侵襲性兩種。 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)v前縱隔中部胸骨后區(qū)的圓形或類圓形陰影前縱隔中部胸骨后區(qū)的圓形或類圓形陰

5、影向縱隔一側(cè)突出，較大者向兩側(cè)突出，可向縱隔一側(cè)突出，較大者向兩側(cè)突出，可有分葉，密度中等?？梢姲唿c或線狀鈣化。有分葉，密度中等。可見斑點或線狀鈣化。v惡性胸腺瘤侵犯心包或胸膜時，可出現(xiàn)心惡性胸腺瘤侵犯心包或胸膜時，可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液及胸膜多發(fā)性結(jié)節(jié)影，包積液、胸腔積液及胸膜多發(fā)性結(jié)節(jié)影，很少遠處轉(zhuǎn)移。很少遠處轉(zhuǎn)移。v下列情況提示胸腺瘤有惡性可能：下列情況提示胸腺瘤有惡性可能： 腫瘤腫瘤短期內(nèi)明顯增大；短期內(nèi)明顯增大； 腫塊較大有分葉，邊腫塊較大有分葉，邊緣毛糙；緣毛糙； 伴有心包或胸腔積液。伴有心包或胸腔積液。 CT與與MRI實質(zhì)性腫塊，邊緣較清，通常為圓形、實質(zhì)性腫塊，邊緣較清，通常

6、為圓形、橢圓形或分葉狀。橢圓形或分葉狀。CT密度和密度和MRI信號較均勻，信號較均勻，CT上呈略上呈略高密度，高密度，MRI上上T1WI呈中等信號或略低呈中等信號或略低信號，信號，T2WI上為高信號。上為高信號。瘤內(nèi)可見囊變區(qū)，斑點狀或條狀鈣化。瘤內(nèi)可見囊變區(qū)，斑點狀或條狀鈣化。良惡性均可有鈣化。良惡性均可有鈣化。腫瘤可有輕腫瘤可有輕中度強化。中度強化。 胸部正位片（胸部正位片（A）示縱隔影增寬；側(cè)位片）示縱隔影增寬；側(cè)位片（B）示前中上縱隔高密度腫塊）示前中上縱隔高密度腫塊 胸部正位片（胸部正位片（A）示中側(cè)縱隔影增寬；）示中側(cè)縱隔影增寬；CT（B）示右前縱隔胸骨后方腫塊，可）示右前縱隔胸骨

7、后方腫塊，可見點狀鈣化，升主動脈受壓向左后移位見點狀鈣化，升主動脈受壓向左后移位主動脈弓前方類圓形略低密度腫塊，主動脈弓前方類圓形略低密度腫塊，邊界清楚邊界清楚 侵襲性胸腺瘤。侵襲性胸腺瘤。CT不同層面像（不同層面像（A、B），顯示胸骨后方腫塊，與縱隔大血管），顯示胸骨后方腫塊，與縱隔大血管分界不清，呈侵襲性生長分界不清，呈侵襲性生長侵侵襲襲性性胸胸腺腺瘤瘤 T2WI（A）示左前縱隔腫塊，呈不均勻高）示左前縱隔腫塊，呈不均勻高信號；信號；T1WI（B、C）腫塊呈等信號，其）腫塊呈等信號，其內(nèi)可見流空血管影，大血管受壓向后移位內(nèi)可見流空血管影，大血管受壓向后移位 T1WI（A）示右前縱隔腫塊，與

8、前縱隔脂）示右前縱隔腫塊，與前縱隔脂肪分界清楚；冠狀位像（肪分界清楚；冠狀位像（B）清楚顯示腫）清楚顯示腫塊位置及與大血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系塊位置及與大血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系MRI軸位軸位T1WI（A），示左前縱隔橢圓），示左前縱隔橢圓形腫塊，呈低信號，邊界清楚；軸位形腫塊，呈低信號，邊界清楚；軸位T2WI（B），腫塊呈中等高信號），腫塊呈中等高信號 診斷、鑒別診斷與比較影像學(xué)診斷、鑒別診斷與比較影像學(xué)表現(xiàn)典型的前中縱隔實質(zhì)性胸腺瘤表現(xiàn)典型的前中縱隔實質(zhì)性胸腺瘤診斷不難，較易與畸胎瘤、胸骨后診斷不難，較易與畸胎瘤、胸骨后甲狀腺及胸腺脂肪瘤等區(qū)別。胸腺甲狀腺及胸腺脂肪瘤等區(qū)別。胸腺瘤尚需與增生的胸腺組織相鑒別。

9、瘤尚需與增生的胸腺組織相鑒別。胸腺增生仍保持胸腺組織形態(tài)，多胸腺增生仍保持胸腺組織形態(tài)，多數(shù)僅見胸腺密度增高。數(shù)僅見胸腺密度增高。CT、MRI檢檢查更有利于其鑒別。鑒別困難時需查更有利于其鑒別。鑒別困難時需行組織活檢。行組織活檢。 畸胎瘤畸胎瘤Teratoma 病理與臨床病理與臨床畸胎瘤為較多見的縱隔腫瘤，發(fā)病率僅畸胎瘤為較多見的縱隔腫瘤，發(fā)病率僅次于胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤，由胚胎期次于胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤，由胚胎期胸腺始基多極化細胞脫落隨心血管的發(fā)胸腺始基多極化細胞脫落隨心血管的發(fā)育攜入胸腔演變而成。病理通常分為囊育攜入胸腔演變而成。病理通常分為囊性畸胎瘤和實性畸胎瘤兩類。囊性者稱性畸胎瘤和實

10、性畸胎瘤兩類。囊性者稱皮樣囊腫皮樣囊腫，含表皮及其附件成分，單房，含表皮及其附件成分，單房或多房，房內(nèi)含皮脂樣或粘液樣液體，或多房，房內(nèi)含皮脂樣或粘液樣液體，囊壁為纖維組織。囊壁為纖維組織。病理與臨床病理與臨床實質(zhì)性畸胎瘤通稱為實質(zhì)性畸胎瘤通稱為畸胎瘤畸胎瘤。包括外中。包括外中內(nèi)三個胚層組織，內(nèi)可含體內(nèi)任何器官內(nèi)三個胚層組織，內(nèi)可含體內(nèi)任何器官的組織成分，軟骨、骨和牙齒較多見，的組織成分，軟骨、骨和牙齒較多見，瘤內(nèi)可有囊性變。此型有一定的惡性傾瘤內(nèi)可有囊性變。此型有一定的惡性傾向。臨床多無癥狀。雖然出生時已存在，向。臨床多無癥狀。雖然出生時已存在，一般多到青中年時期才被發(fā)現(xiàn)。腫瘤較一般多到青中

11、年時期才被發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大者可有胸悶或胸骨后疼痛。大者可有胸悶或胸骨后疼痛。X線表現(xiàn)線表現(xiàn)v通常為圓形或類圓形腫塊，多向一側(cè)縱通常為圓形或類圓形腫塊，多向一側(cè)縱隔突出；邊緣清楚，可呈大分葉狀；囊隔突出；邊緣清楚，可呈大分葉狀；囊壁呈弧形或壁呈弧形或蛋殼樣蛋殼樣鈣化。鈣化。v密度較淡而不均勻，瘤內(nèi)可有散在不規(guī)密度較淡而不均勻，瘤內(nèi)可有散在不規(guī)則鈣化，亦可見短桿狀骨骼或牙齒影，則鈣化，亦可見短桿狀骨骼或牙齒影，為畸胎類腫瘤較為畸胎類腫瘤較特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)。v腫瘤短期內(nèi)增大應(yīng)疑有惡性改變的可能，腫瘤短期內(nèi)增大應(yīng)疑有惡性改變的可能，但仍需除外腫瘤繼發(fā)感染或腫瘤內(nèi)出血但仍需除外腫瘤繼發(fā)感染或腫瘤內(nèi)出血

12、縱隔畸胎瘤。胸部正位片（縱隔畸胎瘤。胸部正位片（A）示縱隔影）示縱隔影略寬，密度增高；側(cè)位片（略寬，密度增高；側(cè)位片（B）示前上縱）示前上縱隔高密度腫塊隔高密度腫塊CT與與MRIv1. 囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤v表現(xiàn)為單房或多房影，邊緣較清或呈大表現(xiàn)為單房或多房影，邊緣較清或呈大分葉狀，囊壁可見鈣化。分葉狀，囊壁可見鈣化。v囊狀和含脂肪成分是本病的囊狀和含脂肪成分是本病的CT特征。特征。v囊內(nèi)囊內(nèi)CT值水樣密度并見分隔。值水樣密度并見分隔。vMRI的的T1WI上大多呈低信號，上大多呈低信號，T2WI上上呈高信號，但含脂質(zhì)較多時呈高信號，但含脂質(zhì)較多時T1WI上呈高上呈高信號。信號。CT與與MRIv

13、2. 實性畸胎瘤實性畸胎瘤vCT和和MRI表現(xiàn)較復(fù)雜，密度和信號不均表現(xiàn)較復(fù)雜，密度和信號不均勻為其典型表現(xiàn)。勻為其典型表現(xiàn)。vT1WI脂肪成分呈高信號，軟組織成分為脂肪成分呈高信號，軟組織成分為中等信號，水樣液體呈低信號，中等信號，水樣液體呈低信號，T2WI上上呈不均勻高信號。呈不均勻高信號。v腫瘤邊不清、毛糙、不規(guī)則，瘤內(nèi)密度腫瘤邊不清、毛糙、不規(guī)則，瘤內(nèi)密度呈軟組織性，而且腫瘤短期內(nèi)明顯增大，呈軟組織性，而且腫瘤短期內(nèi)明顯增大，提示惡性的可能。提示惡性的可能。 成成熟熟性性囊囊性性畸畸胎胎瘤瘤囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤三個大小不等的圓形脂肪密度影三個大小不等的圓形脂肪密度影 神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源

14、性腫瘤Neurogenic Tumors 病理與臨床病理與臨床神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。大部分為神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。大部分為良性，包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和節(jié)良性，包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤。惡性者包括惡性神經(jīng)鞘瘤、細胞神經(jīng)瘤。惡性者包括惡性神經(jīng)鞘瘤、節(jié)神經(jīng)母細胞瘤、交感神經(jīng)母細胞瘤。節(jié)神經(jīng)母細胞瘤、交感神經(jīng)母細胞瘤。成年人以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤多見；成年人以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤多見；兒童多見于節(jié)細胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)母細胞兒童多見于節(jié)細胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)母細胞瘤。多數(shù)患者無癥狀，部分病例可有背瘤。多數(shù)患者無癥狀，部分病例可有背痛。脊髓受壓迫時出現(xiàn)感覺減退、麻木痛。脊髓受壓迫時出現(xiàn)感覺

15、減退、麻木等表現(xiàn)。等表現(xiàn)。X線表現(xiàn)線表現(xiàn)后縱隔脊柱旁溝區(qū)腫塊陰影，中上縱隔后縱隔脊柱旁溝區(qū)腫塊陰影，中上縱隔較下部多見。較下部多見。腫瘤多為單發(fā)，圓形或橢圓形，部分呈腫瘤多為單發(fā)，圓形或橢圓形，部分呈啞鈴形及扁平三角形。啞鈴形及扁平三角形。密度均，邊緣清，可有分葉。密度均，邊緣清，可有分葉。腫瘤壓迫可引起后肋部分骨質(zhì)吸收或椎腫瘤壓迫可引起后肋部分骨質(zhì)吸收或椎間孔擴大。間孔擴大。 CT與與MRI后縱隔椎旁圓形、橢圓形腫塊，邊緣清、后縱隔椎旁圓形、橢圓形腫塊，邊緣清、光滑，密度和信號均勻一致。光滑，密度和信號均勻一致。CT值與肌肉相仿。有不同程度的增強。值與肌肉相仿。有不同程度的增強。椎間孔擴大、

16、椎弓根吸收及肋骨破壞。椎間孔擴大、椎弓根吸收及肋骨破壞。T1WI呈中等偏低信號，呈中等偏低信號，T2WI呈高信號，呈高信號，Gd-DTPA增強增強T1WI上有明顯均勻強化。上有明顯均勻強化。MRI對伴有椎管內(nèi)腫瘤顯示最好，能顯對伴有椎管內(nèi)腫瘤顯示最好，能顯示啞鈴狀腫瘤的全貌。示啞鈴狀腫瘤的全貌。左后上縱隔神經(jīng)節(jié)細胞瘤。胸部正位片左后上縱隔神經(jīng)節(jié)細胞瘤。胸部正位片（A）示左上肺尖邊緣清楚的腫塊；側(cè)位）示左上肺尖邊緣清楚的腫塊；側(cè)位片（片（B）示腫塊位于后上縱隔）示腫塊位于后上縱隔神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)鞘膜瘤左上縱隔神經(jīng)鞘瘤左上縱隔神經(jīng)鞘瘤后縱隔神經(jīng)節(jié)后縱隔神經(jīng)節(jié)細胞瘤。細胞瘤。CT平平掃（掃（A）示后縱

17、）示后縱隔低密度腫塊；隔低密度腫塊；增強掃描（增強掃描（B）示腫塊邊緣強示腫塊邊緣強化，中心大部化，中心大部壞死，縱隔大壞死，縱隔大血管及氣管、血管及氣管、支氣管被向前支氣管被向前推壓推壓神經(jīng)節(jié)細胞瘤。神經(jīng)節(jié)細胞瘤。T2WI（A）見左縱隔高信號）見左縱隔高信號腫塊。腫塊。B、C、D為不同層面為不同層面T1WI圖像圖像右后縱隔神經(jīng)鞘瘤。右后縱隔神經(jīng)鞘瘤。CT平掃示右后縱隔平掃示右后縱隔邊界清楚的略低密度腫塊邊界清楚的略低密度腫塊 后縱隔后縱隔神經(jīng)鞘神經(jīng)鞘瘤。右瘤。右后縱隔后縱隔及椎管及椎管內(nèi)腫塊，內(nèi)腫塊，同側(cè)椎同側(cè)椎間孔擴間孔擴大，椎大，椎體骨質(zhì)體骨質(zhì)破壞破壞 后縱隔神經(jīng)后縱隔神經(jīng)鞘瘤。鞘瘤。

18、T1WI（A）呈低信）呈低信號，號，T2WI（B）呈高信）呈高信號，其內(nèi)見號，其內(nèi)見更高信號區(qū)；更高信號區(qū)；Gd-DTPA增增強（強（C、D）示腫塊明顯示腫塊明顯強化，其內(nèi)強化，其內(nèi)見無強化壞見無強化壞死區(qū)死區(qū) 后縱隔神經(jīng)鞘后縱隔神經(jīng)鞘瘤。軸位瘤。軸位T1WI（A）和）和T2 WI（B）見右后縱）見右后縱隔椎管內(nèi)外長隔椎管內(nèi)外長T1和長和長T2信號信號腫塊，信號不腫塊，信號不均；均；Gd-DTPA增強軸位（增強軸位（C）和冠狀位和冠狀位T1 WI（D），腫塊實），腫塊實性部分明顯強性部分明顯強化，囊性部分化，囊性部分無強化無強化診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)后縱隔脊柱旁的

19、實質(zhì)性腫瘤絕大多后縱隔脊柱旁的實質(zhì)性腫瘤絕大多數(shù)為神經(jīng)源性腫瘤，根據(jù)上述影像數(shù)為神經(jīng)源性腫瘤，根據(jù)上述影像學(xué)表現(xiàn)診斷一般不難。學(xué)表現(xiàn)診斷一般不難。CT上有時可上有時可將降主動脈瘤誤為神經(jīng)源性腫瘤，將降主動脈瘤誤為神經(jīng)源性腫瘤，但但MRI上極易鑒別。上極易鑒別。 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤Malignant Lymphoma 病理與臨床病理與臨床惡性淋巴瘤為發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡惡性淋巴瘤為發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，男女無顯性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，男女無顯著差別。縱隔淋巴瘤通常累及氣管旁及著差別。縱隔淋巴瘤通常累及氣管旁及兩側(cè)肺門的多數(shù)淋巴結(jié)，生長迅速，融兩側(cè)肺門的多數(shù)淋巴結(jié)，

20、生長迅速，融合成塊，亦可侵犯肺、胸膜及心臟，甚合成塊，亦可侵犯肺、胸膜及心臟，甚至骨髓。病理上包括霍奇金病及非霍奇至骨髓。病理上包括霍奇金病及非霍奇金病。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和淺表淋巴金病。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大?？v隔內(nèi)大的淋巴結(jié)可壓迫氣管結(jié)腫大?？v隔內(nèi)大的淋巴結(jié)可壓迫氣管產(chǎn)生呼吸困難以及其它縱隔壓迫癥狀。產(chǎn)生呼吸困難以及其它縱隔壓迫癥狀。Hodgkin disease,Schematic diagram showing mediastinal lymph nodes.X線表現(xiàn)線表現(xiàn)氣管旁和兩側(cè)肺門的淋巴結(jié)腫大。早期氣管旁和兩側(cè)肺門的淋巴結(jié)腫大。早期可為上縱隔或肺門輕度增寬，逐漸發(fā)展

21、可為上縱隔或肺門輕度增寬，逐漸發(fā)展為向兩肺門或縱隔旁突出的腫塊，為邊為向兩肺門或縱隔旁突出的腫塊，為邊緣清、分葉狀或緣清、分葉狀或波浪狀波浪狀的融合塊團，密的融合塊團，密度均勻。度均勻。側(cè)位胸片腫塊主要位于中縱隔中上部的側(cè)位胸片腫塊主要位于中縱隔中上部的氣管及肺門區(qū)。氣管及肺門區(qū)?？裳胤伍g質(zhì)浸潤至肺內(nèi)，形成自肺門向可沿肺間質(zhì)浸潤至肺內(nèi)，形成自肺門向肺野的放射狀線條及小結(jié)節(jié)影。肺野的放射狀線條及小結(jié)節(jié)影。對放療敏感，短期內(nèi)明顯縮小甚至消失。對放療敏感，短期內(nèi)明顯縮小甚至消失。 胸部正位片（胸部正位片（A）示中上縱隔對稱性增寬；）示中上縱隔對稱性增寬；側(cè)位片（側(cè)位片（B）示中縱隔高密度腫塊）示中縱隔高密度腫塊CT與與MRI縱隔內(nèi)一側(cè)或雙側(cè)，單個或多組淋巴結(jié)縱隔內(nèi)一側(cè)或雙側(cè)，單個或多組淋巴結(jié)增大，且融合成塊。呈略低于軟組織密增大，且融合成塊。呈略低于軟組織密度，度，CT值值3040HU，密度可不均勻。，密度可不均勻。MRI上上T1WI