消化性潰瘍的診斷及其治療指南

1、消化性潰瘍的診斷及治療指南消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多 發(fā)病、常見病。 潰瘍的形成有各種因素， 其中酸性胃液對粘膜的消化作用是潰瘍 形成的基本因素，因此得名?？砂l(fā)生于酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、 胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的 Meckel 憩室，絕大多數(shù)的潰 瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU）。一、癥狀體征（一）消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)：1. 長期性 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上 腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，整個病程平均 67年，有的可長達(dá)一，二十年， 甚至更長。2.

2、周期性 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十 二指腸潰瘍更為突出， 中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天， 幾周或更長， 繼以較長時間 的緩解，全年都可發(fā)作，但以春，秋季節(jié)發(fā)作者多見。3. 節(jié)律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性，在一天 中，凌晨 3點(diǎn)至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛， 十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生， 持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后 緩解，一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者， 可發(fā)生半夜疼痛，胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后 1 小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng) 1 2 小時后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出

3、現(xiàn)上述節(jié)律。4. 疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍 上方偏右處； 胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹， 但稍偏高處， 或在劍突下和劍突 下偏左處， 疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小， 因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一 般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。5. 疼痛性質(zhì) 多呈鈍痛，灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛 提示潰瘍穿透或穿孔。6. 影響因素 疼痛常因精神刺激，過度疲勞，飲食不慎，藥物影響，氣候變 化等因素誘發(fā)或加重；可因休息，進(jìn)食，服制酸藥，以手按壓疼痛部位，嘔吐等 方法而減輕或緩解。（二）消化性潰瘍其他癥狀與體征1. 其他癥狀

4、 本病除中上腹疼痛外， 尚可有唾液分泌增多， 燒心，反胃，噯酸， 噯氣，惡心，嘔吐等其他胃腸道癥狀，食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕，全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈，多 汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。2. 體征 潰瘍發(fā)作期， 中上腹部可有局限性壓痛， 程度不重， 其壓痛部位多與 潰瘍的位置基本相符。（三）特殊類型的消化性潰瘍1. 無癥狀型潰瘍 指無明顯癥狀的消化性潰瘍患者，因其他疾病作胃鏡或 X 線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)； 或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時， 甚至于尸體解剖時 始被發(fā)現(xiàn)，這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。2. 兒童期消化性潰瘍 兒

5、童時期消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人，可分為 4 種 不同的類型。（1）嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒， 發(fā)病原因未明， 在新生兒時期， 十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見， 這種潰瘍或是迅速 愈合，或是發(fā)生穿孔或出血而迅速致死，在新生兒時期以后至兩歲以內(nèi)的嬰兒， 潰瘍的表現(xiàn)和新生兒者無大差別，主要表現(xiàn)為出血，梗阻或穿孔。（2）繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病，中樞 神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 嚴(yán)重?zé)齻推べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用有關(guān)， 它還可發(fā)生于先天性幽門狹 窄，肝臟疾病，心臟外科手術(shù)以后，此型潰瘍在胃和十二指腸的發(fā)生頻率相等， 可見于任何年齡和性別的兒童。（3）慢性型：此型

6、潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童，隨著年齡的增長，潰瘍的表 現(xiàn)愈與成年人相近，但在幼兒，疼痛比較彌散，多在臍周，與進(jìn)食無關(guān)，時常出 現(xiàn)嘔吐，這可能是由于十二指腸較小， 容易因水腫和痙攣而出現(xiàn)梗阻的緣故， 至 青少年才呈現(xiàn)典型的局限于上腹部的節(jié)律性疼痛， 十二指腸潰瘍較胃潰瘍多， 男 孩較女孩多，此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的基本原因相同。（4）并發(fā)于內(nèi)分泌腺瘤的潰瘍：此型潰瘍發(fā)生于胃泌素瘤和多發(fā)性內(nèi)分泌 腺瘤病I型，即 Wermer綜合征。3. 老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍，胃潰瘍直徑常 可超過2.5cm,且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨，老年人消化性潰瘍常表現(xiàn) 為無規(guī)律的中上腹痛

7、，嘔血和（或）黑糞，消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及 反酸，易并發(fā)大出血，常常難以控制。4. 幽門管潰瘍 較為少見，常伴胃酸分泌過高，其主要表現(xiàn)有：餐后立即 出現(xiàn)中上腹疼痛， 其程度較為劇烈而無節(jié)律性， 并可使病人懼食， 制酸藥物可使 腹痛緩解；好發(fā)嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解，腹痛，嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體 重減輕，此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。5. 球后潰瘍 約占消化性潰瘍的 5%，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端，球后 潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見， 并發(fā)大量出血者亦多見， 內(nèi)科治療 效果較差。6. 復(fù)合性潰瘍 指胃與十二指腸同時存在潰瘍， 多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先， 胃潰瘍在后，

8、本病約占消化性潰瘍的 7%，多見于男性，其臨床癥狀并無特異性， 但幽門狹窄的發(fā)生率較高，出血的發(fā)生率高達(dá) 30%-50%出血多來自胃潰瘍， 本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。7. 巨型潰瘍 巨型胃潰瘍指X線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過 2.5cm者， 并非都屬于惡性， 疼痛常不典型， 往往不能為抗酸藥所完全緩解， 嘔吐與體重減 輕明顯， 并可發(fā)生致命性出血， 有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊， 長病程 的巨型胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者, 多數(shù)位于球部， 也可位于球后， 球部后壁潰瘍的周圍常有炎性團(tuán)塊， 且可侵入胰 腺，疼痛劇烈而頑固，常放射到背部或右上腹

9、部，嘔吐與體重減輕明顯，出血， 穿孔和梗阻常見， 也可同時發(fā)生出血和穿孔， 有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手 術(shù)治療為主。8. 食管潰瘍 其發(fā)生也是和酸性胃液接觸的結(jié)果，潰瘍多發(fā)生于食管下段， 多為單發(fā)，約 10%為多發(fā)，潰瘍大小自數(shù)毫米到相當(dāng)大，本病多發(fā)生于返流性食 管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人， 潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮， 也 可發(fā)生在柱狀上皮（ Barrett 上皮），食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管 腔吻合術(shù)以后，它是膽汁和胰腺分泌物返流的結(jié)果。食管潰瘍多發(fā)生于 30-70 歲之間，約有 2/3 的病人在 50歲以上，主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部 疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食

10、或飲水時， 臥位時加重，疼痛可放射至肩胛間區(qū)， 左側(cè)胸部， 或向上放射至肩部和頸部， 咽下困難亦較常見， 它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo) 致食管狹窄的結(jié)果，其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心，嘔吐，噯氣和體重減輕，主要并發(fā)癥是梗阻，出血和穿孔至縱隔或上腹部，診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。9. 難治性潰瘍 是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍，其診斷尚無統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)，包括下列情況：1）在住院條件下；2）慢性潰瘍頻繁反復(fù)發(fā)作多年， 且對內(nèi)科治療的反應(yīng)愈來愈差， 難治性潰 瘍的產(chǎn)生可能與下列因素有關(guān)： 穿透性潰瘍， 幽門梗阻等并發(fā)癥存在； 特殊 部位的潰瘍（如球后，幽門管等）內(nèi)科治療效果較差；病因未去除（如焦慮，

11、 緊張等精神因素）以及飲食不節(jié)，治療不當(dāng)?shù)?；引起難治性潰瘍的疾病，如胃 酸高分泌狀態(tài)（如胃泌素瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等）。10. 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)重?zé)齻?顱腦外傷， 腦腫瘤， 顱內(nèi)神經(jīng) 外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 嚴(yán)重外傷和大手術(shù)， 嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科 疾?。ㄈ缒摱静?， 肺功能不全） 等致成應(yīng)激的情況下在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性 潰瘍，嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍又稱為 Cushing 潰瘍；顱腦外傷， 腦腫瘤 或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為 Cushing 潰瘍，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率近年 來有增加的趨勢。 應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)理尚不明確， 其發(fā)病可能有兩種原因： 應(yīng)激時

12、出現(xiàn)胃分泌過多，從而導(dǎo)致粘膜的自身消化和形成應(yīng)激性潰瘍， Cushing 潰瘍可能就是直接由于胃酸的顯著分泌過多引起， 嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng) 烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動靜脈短 路開放，因此，正常流經(jīng)胃十二指腸粘膜毛細(xì)管床的血液便分流至粘膜下層動靜 脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸粘膜，這樣，在嚴(yán)重應(yīng)激期間粘膜可以發(fā)生缺血， 可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天， 最終造成嚴(yán)重的損傷， 當(dāng)粘膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時便形 成應(yīng)激性潰瘍，此時，鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成， 缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化， 導(dǎo)致胃十二指 腸粘膜缺血性損傷的

13、另一可能原因便是播散性血管內(nèi)凝血引起的胃粘膜血管內(nèi) 的急性血栓形成， 播散性血管內(nèi)凝血常常是嚴(yán)重膿毒病和燒傷的并發(fā)癥， 這或許 是膿毒病或燒傷病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高的原因之一。應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是出血，多發(fā)生在疾病215天，往往難以控制，這是因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇，位于潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故，此外， 也可以發(fā)生穿孔，有時僅僅具有上腹痛。應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查， 其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體， 呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在 0.51.0cm,甚至更大，潰瘍愈合后不 留疤痕。二、檢查方法（ 一） 內(nèi)鏡檢查 不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡， 均作為確診消化性潰瘍的主要方

14、法，在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形，橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光 滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血，水腫，略隆起。日本學(xué)者將消化性潰瘍的生命周期的胃鏡表現(xiàn)分為三期：1. 活動期（A期），又分為A1及A2兩期。A1：圓形或橢圓形，中心覆蓋白苔，常有小出血，周圍潮紅，有炎癥性水腫；A2:潰瘍面覆黃或白色苔，無出血，周圍炎癥水腫減輕。2. 治愈期（H期），又分為H1及H2兩期。H1:潰瘍周邊腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生毛細(xì)血管。H2:潰瘍變淺，變小，周圍粘膜發(fā)生皺褶。3. 瘢痕期（S期），也分為S1及S2兩期S1:潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)（紅色瘢痕期）S2:紅色漸變?yōu)榘咨?/p>

15、白色瘢痕期）（二）X線鋇餐檢查 消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰 瘍的凹陷部分所造成，在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，因潰瘍周圍 的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對側(cè)見到痙攣性胃切跡，十二指腸 潰瘍的龕影常見于球部， 通常比胃的龕影小， 龕影是潰瘍存在的直接征象， 由于 潰瘍周圍組織的炎癥和局部痙攣等，X線鋇餐檢查時可發(fā)現(xiàn)局部壓痛與激惹現(xiàn)象， 潰瘍愈合和瘢痕收縮， 可使局部發(fā)生變形， 尤多見于十二指腸球部潰瘍， 后者可 呈三葉草形，花瓣樣等變形。（三）HP感染的檢測HP感染的檢測方法大致分為四類： 直接從胃粘膜組織中檢查 HR包括細(xì)菌

16、培養(yǎng)，組織涂片或切片染色鏡檢 細(xì)菌; 用尿素酶試驗(yàn)，呼吸試驗(yàn)，胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶的活性； 血清學(xué)檢查抗HP抗體； 應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)測定HP-DNA細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP感染最可 靠的方法。（四）胃液分析 正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量（BAO）平均分別為2.5和 1.3mmol/h，（06mmol/h），男性和女性十二指腸潰瘍病人的 BAO平均分別為5.0 和3.0mmol/h，當(dāng)BAO10mmol/h常提示胃泌素瘤的可能，五肽胃泌素按6卩g/kg 注射后，最大酸排出量（MAO）,十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h，由于各種胃病 的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊

17、，對潰瘍病的診斷僅作參考。、并發(fā)癥 （一）大量出血 是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的 20%25%， 也是上消化道出血的最常見原因， 并發(fā)于十二指腸潰瘍者多見于胃潰瘍， 而并發(fā) 于球后潰瘍者更為多見， 并發(fā)出血者， 其消化性潰瘍病史大多在一年以內(nèi)， 但一 次出血后，就易發(fā)生第二次或更多次出血，尚有 10%15%的患者可以大量出血 為消化性潰瘍的首見癥狀。消化性潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的部位， 速度和出血量， 如十二指腸 后壁潰瘍， ?？蓾⒋┢渑彽囊仁改c動脈而致異常迅猛的大量出血； 而其前 壁因無粗大的動脈與之毗鄰， 故較少發(fā)生大量出血， 潰瘍基底部肉芽組織的滲血 或潰瘍周圍

18、粘膜糜爛性出血， 一般只致小量而暫時出血， 消化性潰瘍出血速度快 而量多者，則表現(xiàn)為嘔血及黑糞；如出血量少，出血速度慢而持久，則可表現(xiàn)為 逐漸出現(xiàn)的低色素性小紅細(xì)胞性貧血和糞便潛血陽性， 十二指腸潰瘍出血， 黑糞 比嘔血多見，而胃潰瘍出血，兩者發(fā)生機(jī)會相仿，短時間內(nèi)的大量出血，可因血容量的銳減而致頭昏，眼花，無力，口渴，心悸，心動過速，血壓下降，昏厥， 甚至休克， 消化性潰瘍并發(fā)出血前， 常因潰瘍局部的充血突然加劇而致上腹疼痛 加重，出血后則可因充血減輕， 以及堿性血對胃酸的中和與稀釋作用， 腹痛隨之 緩解。根據(jù)消化性潰瘍病史和出血的臨床表現(xiàn)， 診斷一般不難確立， 對臨床表現(xiàn)不 典型而診斷困難

19、者，應(yīng)爭取在出血后 2448小時內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，其確診 率可達(dá) 90%以上，從而使患者得到及時診斷和治療。（二）穿孔 潰瘍穿透漿膜層而達(dá)游離腹腔即可致急性穿孔； 如潰瘍穿透與鄰近 器官，組織粘連， 則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔， 后壁穿孔或穿孔較小而只 引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔。急性穿孔時，由于十二指腸或胃內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎， 臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛， 腹痛常起始于右上腹或中上腹， 持續(xù)而較快蔓延至臍 周，以至全腹，因胃腸漏出物刺激膈肌， 故疼痛可放射至一側(cè)肩部 （大多為右側(cè)）， 如漏出內(nèi)容物沿腸系膜根部流入右下盆腔時， 可致右下腹疼痛而酷似急性闌尾炎 穿孔，腹

20、痛可因翻身， 咳嗽等動作而加劇， 故病人常臥床， 兩腿卷曲而不愿移動， 腹痛時常伴惡心和嘔吐，病人多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，心動過速，如 穿孔發(fā)生于飽餐后， 胃內(nèi)容物漏出較多， 則致腹肌高度強(qiáng)直， 并有滿腹壓痛和反 跳痛；如漏出量較少，則腹肌強(qiáng)直，壓痛及反跳痛可局限于中上腹附近，腸鳴音 減低或消失，肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在，如胃腸內(nèi)容物流達(dá)盆腔， 直腸指診可探到右側(cè)直腸陷凹觸痛， 周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多， 腹部 X 線透視多可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，從而可證實(shí)胃腸穿孔的存在；但無隔下游離 氣體并不能排出穿孔存在， 嚴(yán)重的穿孔病例或潰瘍穿透累及胰腺時， 血清淀粉酶 亦可增高

21、，但一般不超過正常值的 5 倍。亞急性或慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，可只引起局限性腹膜炎， 腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內(nèi)即可見好轉(zhuǎn)。（三）幽門梗阻大多由十二指腸潰瘍引起， 但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍， 其發(fā)生原因 通常是由于潰瘍活動期， 潰瘍周圍組織的炎性充血， 水腫或反射性地引起幽門痙 攣，此類幽門梗阻屬暫時性，可隨潰瘍好轉(zhuǎn)而消失；內(nèi)科治療有效，故稱之功能 性或內(nèi)科性幽門梗阻， 反之， 由潰瘍愈合， 瘢痕形成和瘢痕組織收縮或與周圍組 織粘連而阻塞幽門通道所致者， 則屬持久性， 非經(jīng)外科手術(shù)而不能自動緩解， 稱 之器質(zhì)性和外科性幽門梗阻， 由于胃潴留， 病人可感上腹飽脹不適， 并

22、常伴食欲 減退，噯氣，反酸等消化道癥狀，尤以飯后為甚，嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀， 多于餐后 30 60分鐘后發(fā)生， 嘔吐次數(shù)不多， 約每隔 12天一次， 一次嘔吐量 可超過1L,內(nèi)含發(fā)酵宿食，病人可因長期，多次嘔吐和進(jìn)食減少而致體重明顯 減輕，但不一定有腹痛，如有腹痛則較多發(fā)生于清晨，且無節(jié)律性，因多次反復(fù) 大量嘔吐，H+和K+大量丟失，可致代謝性堿中毒，并出現(xiàn)呼吸短促，四肢無力， 煩躁不安， 甚至發(fā)生手足搐搦癥， 空腹時上腹部飽脹和逆蠕動的胃型以及上腹部 震水音，是幽門梗阻的特征性體征。（四）癌變 胃潰瘍癌變至今仍是個爭論的問題， 一般估計(jì)， 胃潰瘍癌變的發(fā)生 率不過2%-3%但十二指腸球部

23、潰瘍并不引起癌變。四、治療（一）內(nèi)科治療1. 生活 消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理 - 社會因素對發(fā)病起著重要 作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發(fā)作 期或緩解期均很重要。 當(dāng)潰瘍活動期， 癥狀較重時，臥床休息幾天乃至 1- 2 周。2. 飲食 在H2受體拮抗劑問世以前，飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的唯一或主要 的治療手段。 1901 年， Lenhartz 指出少食多餐對病人有利。其后， Sippy 飲食 療法問世，并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久。 Sippy 飲食主要由牛奶、 雞蛋、 奶油組成， 以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物， 其原理在于這些食

24、物能夠 持久地稀釋和中和胃酸。對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)： 細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并 可能具有提高粘膜屏障作用； 有規(guī)律的定時進(jìn)食，以維持正常消化活動的節(jié)律； 當(dāng)急性活動期， 以少吃多餐為宜， 每天進(jìn)餐 4-5 次即可， 但一俟癥狀得到 控制，應(yīng)鼓勵較快恢復(fù)到平時的一日 3餐； 飲食宜注意營養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜； 餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食； 在急性活動期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激 性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物； 飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。3. 鎮(zhèn)靜 對少數(shù)伴有焦慮、 緊張、 失

25、眠等癥狀的病人， 可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或 安定劑。4. 避免應(yīng)用致潰瘍藥物 應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的 有關(guān)藥物，包括： 水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDS ; 腎上腺皮質(zhì)激素； 利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶 劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑。（二）藥物治療 治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、 根除幽門螺 桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。1. 降低胃酸的藥物 包括制酸藥和抗分泌藥兩類。1）制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水， 使胃酸降低。 種類繁多， 有碳酸氫鈉、 碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、

26、三硅酸鎂等，其治療作用在于： 結(jié)合和中和H+,從而減少H+向胃粘膜的反彌散，同時也可減少進(jìn)入十二 指腸的胃酸； 提高胃液的pH,降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.52.5時，胃蛋白酶的 活性最強(qiáng)。制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。 前者止痛效果快，但長期和大量應(yīng)用時，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可 致便秘，鎂制劑可致腹瀉， 常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑， 以抵消其副作用。2）抗分泌藥物主要有組胺 H 2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。 組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競爭H2受體，從而使壁 細(xì)胞內(nèi)CAMP7產(chǎn)生及胃酸分泌減少，故對治療消化性潰瘍有效

27、。 質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+, K+-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激 激發(fā)的酸分泌。2. HP感染的治療 對HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。 清除指藥 物治療結(jié)束時HP消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無HP復(fù)發(fā)。臨床上要求 達(dá)到HP根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，HP對青霉素最為敏感，對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭抱菌素類、 氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯 霉素等中度敏感；對萬古霉素有高度抗藥性。但 HP對鉍鹽中度敏感。3

28、. 加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物 已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要 因素，近年來的研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用， 促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰 瘍的重要環(huán)節(jié)之一。 膠態(tài)次枸櫞酸鉍（CBS對消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似。 CBS在常規(guī)劑量下是安全的，口服后主要在胃內(nèi)發(fā)揮作用，僅約 0.2%吸收入血。 嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥。 少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、 惡心、 一時性血清轉(zhuǎn)氨 酶升高等。 前列腺素 E 是近年來用于治療消化性潰瘍的一類藥物。前列腺素具有細(xì) 胞保護(hù)作用， 能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力， 但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵ξ杆岱?泌的抑制。 硫糖鋁 硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)

29、合物，在酸性胃液中，凝聚 成糊狀粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。 表皮生長因子(EGF : EGF是一種多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分 泌。EGF不被腸道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要 作用，EGF不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖，維護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素、巰基 和生長抑素的釋放。胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分 泌。 生長抑素：生長抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺 素對胃粘膜起保護(hù)作用。主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。4. 促進(jìn)胃動力藥物 在消化性潰瘍病例中， 如見有明顯的惡心、 嘔吐

30、和腹脹， 實(shí) 驗(yàn)室檢查見有胃潴留、 排空遲緩、 膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)， 應(yīng)同時給予促 進(jìn)胃動力藥物。如甲氧氯普胺(Metoclopramide);多潘立酮(Domperidone); 西沙必利(cisapride )。5. 藥物治療的抉擇 當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多， 新的藥物又不斷 問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范，以下意見可供臨床參考。 藥物的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。 抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素擬似品misoprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第 一線藥物，但在更多

31、的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除 HP感染。 難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍持久 不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍;十二指 腸潰瘍經(jīng) 8周，胃潰瘍 12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時，可嘗試 增加H2受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90%勺頑固性潰瘍愈合。 鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥 物治療失敗宜考慮手術(shù)。 NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他 NSAIDs能抑制粘膜合成前列 腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對損傷

32、的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是 胃潰瘍。相當(dāng)多的胃潰瘍病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDS性潰瘍常無癥狀(50%，不少病人以出血為首發(fā)癥狀。NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡 可能停用NSAIDs或減量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對此種潰瘍的療效 遠(yuǎn)較對一般的潰瘍?yōu)椴?。有人認(rèn)為奧美拉唑(40mg/d)有良好效果，不管是否停 用NSAIDs均可使?jié)冇?。Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證 明有助于潰瘍愈合。 潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80%勺潰瘍病治愈后在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá) 100%。如何避免復(fù)發(fā)是個尚未解決的問題。 已經(jīng)認(rèn)

33、識到吸煙、胃高分泌、長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、 幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險因素， 臨床上對每一個消化性潰瘍病 人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消除或減少上述危險因素。 消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥 發(fā)生率較高，而且自然病程長達(dá) 810年，因此藥物維持治療是個重要的實(shí)施。 有下列三種方案可供選擇：1 ）正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、合并存在多種危險 因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁 400mg雷尼替丁 150mg法莫替丁 20mg睡前一次服用，也可口服硫糖鋁 1g，每日2次。正規(guī)長程維持療法的理 想時間

34、尚難定，多數(shù)主張至少維持 12年，對于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生 嚴(yán)重后果者，可終身維持。2）間隙全劑量治療： 在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時， 可 給予一療程全劑量治療，據(jù)報告約有 70%以上病人可取得滿意效果。這種方法簡 便易行，易為多數(shù)病人所接受。3）按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時，給予短程治療，癥狀消失后即停藥。 對有癥狀者，應(yīng)用短程藥物治療，目的在于控制癥狀，而讓潰瘍自發(fā)愈合。事實(shí) 上，有相當(dāng)多的消化性潰瘍病人在癥狀消失后即自動停藥。 按需治療時， 雖然潰 瘍愈合較慢， 但總的療效與全程治療并無不同。 下列情況不適此法： 60歲以上， 有潰瘍出血或穿孔史，每年復(fù)發(fā) 2 次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者。（三）并發(fā)癥的治療1. 大量出血 消化性潰瘍病并發(fā)大量出血， ?？梢鹬車h(huán)衰竭和失血性貧 血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理： 輸血輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié); 同時給予全身藥物止血，如生長抑素25g稀釋后靜脈滴注，以后每小時 注入250卩g