抗菌藥物臨床合理使用理論與實(shí)踐

1、. 楊楊 勇勇 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科抗菌藥物臨床合理使用理論與實(shí)踐抗菌藥物臨床合理使用理論與實(shí)踐Theory and Practice of Clinical Rational Use of Antimicrobial Agents.幾個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題 感染、定植和污染 抗菌藥物和抗生素 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用 藥敏實(shí)驗(yàn)敏感臨床無(wú)效？. 抗菌藥物分類與作用機(jī)制抗菌藥物分類與作用機(jī)制23 臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)1主要內(nèi)容主要內(nèi)容 抗菌藥物管理指標(biāo)抗菌藥物管理指標(biāo)5抗菌藥物抗菌藥物PK/PD理論理論 妊娠

2、期抗菌藥物使用妊娠期抗菌藥物使用4. 抗菌藥物分類與作用機(jī)制抗菌藥物分類與作用機(jī)制23 臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)1主要內(nèi)容主要內(nèi)容 抗菌藥物管理指標(biāo)抗菌藥物管理指標(biāo)5抗菌藥物抗菌藥物PK/PD理論理論 妊娠期抗菌藥物使用妊娠期抗菌藥物使用4. 相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)： 標(biāo)本及微生物標(biāo)本及微生物.感染性疾病診治感染性疾病診治細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則臨床癥狀、體征臨床癥狀、體征以往成功治療方案以往成功治療方案經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)性用藥.感染性疾病診治感染性疾病診治樣本合格檢出率高送檢率高目標(biāo)性用藥目標(biāo)性用藥針對(duì)性用藥針對(duì)性用藥診診 斷斷發(fā)現(xiàn)病

3、原菌發(fā)現(xiàn)病原菌藥敏實(shí)驗(yàn)藥敏實(shí)驗(yàn)PK/PDPK/PD臨床指征臨床指征2022-2-14.細(xì)菌細(xì)菌敏感敏感敏感敏感大腸桿菌大腸桿菌頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢曲松頭孢曲松鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)四環(huán)素四環(huán)素替加環(huán)素替加環(huán)素糞腸球菌糞腸球菌氨芐西林氨芐西林阿莫西林阿莫西林 臨床使用前臨床使用前20種抗菌藥物，藥敏報(bào)告種抗菌藥物，藥敏報(bào)告 10種，根據(jù)種，根據(jù)CLSI規(guī)則，規(guī)則，報(bào)告同類等效抗菌藥物報(bào)告同類等效抗菌藥物藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種50%2022-2-14. 根據(jù)同耐藥機(jī)制可進(jìn)行同類藥互推根據(jù)同耐藥機(jī)制可進(jìn)行同類藥互推 頭孢替坦頭孢替坦 頭孢美唑頭孢美唑 頭孢噻肟頭孢噻肟 拉氧頭孢拉氧頭孢

4、頭孢替坦頭孢替坦 頭孢西丁頭孢西丁 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢地尼頭孢地尼.微生物結(jié)果的影響因素微生物結(jié)果的影響因素針對(duì)性的檢驗(yàn)申請(qǐng)針對(duì)性的檢驗(yàn)申請(qǐng)病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 標(biāo)本的采取標(biāo)本的采取 4668.2%標(biāo)本的運(yùn)輸標(biāo)本的運(yùn)輸 標(biāo)本檢驗(yàn)標(biāo)本檢驗(yàn)危急值報(bào)告危急值報(bào)告標(biāo)本的保存和處理標(biāo)本的保存和處理結(jié)果審核和批準(zhǔn)結(jié)果審核和批準(zhǔn)4-15%18.5-47%分析前分析前分析中分析中分析后分析后. 微生物培養(yǎng)技術(shù)微生物培養(yǎng)技術(shù)有價(jià)值有價(jià)值 的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本血液、腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)液、其它無(wú)菌部位血液、腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)液、其它無(wú)菌部位標(biāo)本標(biāo)本 . 微生物培養(yǎng)技術(shù)微生物培養(yǎng)技術(shù) 下呼吸道標(biāo)本下呼吸道

5、標(biāo)本自然咳痰自然咳痰 、誘導(dǎo)痰、誘導(dǎo)痰、 氣管內(nèi)吸取物、肺部組織氣管內(nèi)吸取物、肺部組織、支氣管肺泡灌洗液、保護(hù)性毛刷、支氣管肺泡灌洗液、保護(hù)性毛刷、支氣管灌洗液支氣管灌洗液.有意義的細(xì)菌濃度有意義的細(xì)菌濃度(CFU/ml)標(biāo)本標(biāo)本有意義的濃度（有意義的濃度（CFU/ml）自然咳痰自然咳痰 107誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰 不確定不確定氣管內(nèi)吸取物氣管內(nèi)吸取物 106支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液 104保護(hù)性毛刷保護(hù)性毛刷 103支氣管灌洗液支氣管灌洗液 不做培養(yǎng)不做培養(yǎng). 標(biāo)本質(zhì)量標(biāo)本質(zhì)量帶血痰帶血痰唾液唾液oror誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰 (?)(?)膿痰膿痰粘液樣痰粘液樣痰.用革蘭氏染色來(lái)評(píng)估呼吸道標(biāo)本是否合格

6、用革蘭氏染色來(lái)評(píng)估呼吸道標(biāo)本是否合格 .痰標(biāo)本痰標(biāo)本1010鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞/ /每低倍視野每低倍視野= =拒收拒收.粘液絲粘液絲.柱狀纖毛上皮細(xì)胞柱狀纖毛上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞. 1、非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 2、革蘭氏陽(yáng)性菌 金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 肺炎鏈球菌（PRSP) . 3、革蘭氏陰性菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血桿菌 4、非典型病原菌 衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、TB, NTM 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隱球菌 6、腸球菌（屎、糞）.銅綠假單胞菌.金黃色葡萄球菌.金黃色葡萄球菌皮膚和肺部感染.肺炎支原體.結(jié)核分枝桿菌

7、.非結(jié)核分枝桿菌感染.念珠菌.新生隱球菌. 抗菌藥物分類與作用機(jī)制抗菌藥物分類與作用機(jī)制23 臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)1主要內(nèi)容主要內(nèi)容 抗菌藥物管理指標(biāo)抗菌藥物管理指標(biāo)5抗菌藥物抗菌藥物PK/PD理論理論 妊娠期抗菌藥物使用妊娠期抗菌藥物使用4. 抗感染藥物抗感染藥物 指能殺滅或抑制引起人體感染的細(xì)菌、病毒和寄生蟲的藥物，包括指能殺滅或抑制引起人體感染的細(xì)菌、病毒和寄生蟲的藥物，包括 抗生素抗生素 化學(xué)合成抗菌藥化學(xué)合成抗菌藥 植物來(lái)源的抗菌藥植物來(lái)源的抗菌藥 抗厭氧菌藥抗厭氧菌藥 抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥 抗麻風(fēng)藥抗麻風(fēng)藥 抗真菌藥抗真菌藥 抗病毒藥抗病毒藥 抗瘧藥抗瘧藥 抗原蟲藥抗原

8、蟲藥 抗蠕蟲藥抗蠕蟲藥新編藥物學(xué)17版：34，杜小莉20120923科內(nèi)講稿用圖. 抗感染感染藥物分類抗感染感染藥物分類 青霉素青霉素 頭孢烯類頭孢烯類 頭孢菌素類頭孢菌素類 頭霉烯類頭霉烯類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類碳青霉烯類 單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類林可霉素類 抗生素抗生素 四環(huán)素類四環(huán)素類 氯霉素類氯霉素類 利福霉素類利福霉素類 抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物 多肽類多肽類抗感染藥物抗感染藥物 其他抗菌藥其他抗菌藥 喹諾酮類喹諾酮類 硝咪唑類硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥合成抗細(xì)菌藥 磺胺類磺胺

9、類 呋喃類呋喃類 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌藥物抗真菌藥物 合成抗真菌藥合成抗真菌藥 抗病毒藥抗病毒藥 抗原蟲藥抗原蟲藥.1、青霉素類 耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林 雙氯西林 廣譜半合成青霉素： 無(wú)抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、 美洛. 2、頭孢菌素類 一代一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌 二代二代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥 三代三代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥 四代四代：對(duì)內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透

10、力增強(qiáng).GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無(wú)鈉、口服 + 注射 頭孢硫咪頭孢硫咪 +耐高 單低 不透過(guò) 血-腦脊液屏障.呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向.腸桿菌科銅綠耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)，(新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用）入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染.第三、四代頭孢菌素抗菌活性第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素頭孢菌素藥物藥物銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌第三代第三代頭孢曲松頭孢曲松-+頭孢噻肟

11、頭孢噻肟-+頭孢哌酮頭孢哌酮+-頭孢他啶頭孢他啶+-第四代第四代頭孢吡肟頭孢吡肟+頭孢匹羅頭孢匹羅+. 3、其他、其他- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有效 氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌 單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對(duì)G-菌強(qiáng)大的活性 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +酶抑制劑酶抑制劑 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安美汀 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯類碳青霉烯類：強(qiáng)大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥.n抗葡萄球菌、腸球菌等活性：抗葡萄球菌、腸球菌等活性： 帕尼培南帕尼培南 亞胺培

12、南亞胺培南 美羅培南美羅培南n抗腸科桿菌活性抗腸科桿菌活性 美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南 亞胺培南亞胺培南 n抗銅綠假單胞菌活性抗銅綠假單胞菌活性 美羅培南美羅培南 亞胺培南亞胺培南=帕尼培南帕尼培南 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南.b b 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+. 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +銅綠、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮頭孢

13、哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦.4、氨基糖甙類、氨基糖甙類 水溶性好、水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng) 口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)小時(shí) 不良反應(yīng)：耳不良反應(yīng)：耳/腎毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯神經(jīng)肌肉阻滯 屬濃度依賴性抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陰性菌、屬濃度依賴性抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效結(jié)核和分枝桿菌有效 對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)強(qiáng).5、大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類 不同品種之間具交叉耐藥性 對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 組織濃度高于血濃

14、度 不透過(guò)血腦屏障 毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素. 6、氟喹諾酮類、氟喹諾酮類q廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等q殺菌劑，抗菌藥物后續(xù)作用(PAE)q口服生物利用度較高，分布廣q胞內(nèi)穿透力強(qiáng)q作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用q細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥.新氟喹諾酮類藥物新氟喹諾酮類藥物品種品種： 左氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星、 吉米沙星吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋抗菌譜覆蓋G-G-、G+G+、厭氧菌及不典型病原體、厭氧菌及不典型病原體 吸收好

15、、口服利用度高、肺組織濃度高、抗菌藥物后效應(yīng)吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗菌藥物后效應(yīng) 一些品種可一天一次給藥一些品種可一天一次給藥與茶堿的相互作用與茶堿的相互作用.7、林可類、林可類 抗抗G+ + 抗厭氧菌抗厭氧菌 克林優(yōu)于林可克林優(yōu)于林可 * 抗菌作用強(qiáng)抗菌作用強(qiáng) * 血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 * 偽膜性腸炎發(fā)生率低偽膜性腸炎發(fā)生率低 * 潛在致畸作用潛在致畸作用 . 8、糖肽類抗菌藥物、糖肽類抗菌藥物 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染 對(duì)難辯梭菌作用突出 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃

16、度 不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè) 對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧.48 O N C 3 H F O H C N O O N 惡唑烷酮5-次甲基乙酰胺3-氟苯-4-嗎啉 9、惡唑烷酮類抗菌藥、惡唑烷酮類抗菌藥 是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新合成抗菌藥 獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G菌 被認(rèn)為是解決G菌多藥耐藥的新方向和新希望.50 強(qiáng)大的體液和組織穿透性強(qiáng)大的體液和組織穿透性組織組織/體液體液利奈唑胺給藥劑量利奈唑胺給藥劑量藥物濃度藥物濃度 (mg/

17、L)血漿血漿/血清血清 組織組織/體液體液穿透率穿透率(%)上皮細(xì)胞襯液上皮細(xì)胞襯液1600 mg q12h PO (6劑劑)13.425.1200炎性水泡液炎性水泡液2600 mg q12h PO (5劑劑)18.316.4104骨骨3600 mg q12h IV (2劑劑)15.88.660肌肉肌肉3600 mg q12h IV (2劑劑)15.813.494腦脊液腦脊液410 mg/kg ( 600 mg) IV (4-5劑劑)10.37.571腹膜透析液腹膜透析液5600 mg PO (1劑劑)11.26.961分布分布.名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)兩性霉素B曲霉、念珠菌、隱球菌

18、、組織胞漿菌、毛霉菌等需靜脈給藥；血漿蛋白結(jié)合率高；可通過(guò)胎盤屏障；腦脊液濃度低；血半衰期24h；腎臟清除慢0.5-1mg/kg.d；開(kāi)始1-5mg 給藥，后每日或隔日增加5mg，避光緩慢靜滴（6h）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀，避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用，注意輸液中反應(yīng)（加少量激素，先用解熱藥及抗組胺藥）兩性霉兩性霉素素B脂脂質(zhì)體質(zhì)體同上易在肝、脾中濃集腎臟中較少蓄積；清除半衰期100-150h兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體ABLC5mg/kg；兩性霉素B膽固醇復(fù)合體ABCD3-4mg/kg；兩性霉素B脂質(zhì)體L-AmB3-5mg/kg；開(kāi)始低劑量，漸加量，滴注時(shí)間可縮至1-2h腎毒性明顯減低，輸液反應(yīng)大為減少，

19、仍需監(jiān)測(cè)肝腎功10、常用抗真菌藥物、常用抗真菌藥物.名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)氟胞嘧啶隱球菌、念珠菌屬、單用易耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)用口服生物利用度78-90，達(dá)峰時(shí)間2h，分布廣泛，腦濃度為血濃度的50-100，半衰期2.4-4.8h，90以上原形從腎排出100-150mg/kg.d分4次口服，靜脈分2-4次給藥。成人2.5g，滴速4-10mg/分監(jiān)測(cè)血液及肝臟不良反應(yīng)；腎功不全、過(guò)敏者禁用；妊娠婦女慎用；孕婦不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜與骨髓移植藥同用卡泊卡泊芬凈芬凈曲霉菌、念珠菌屬、肺孢子菌，對(duì)隱球菌、毛霉、鐮刀霉屬無(wú)活性血濃度與劑量呈比例增長(zhǎng)，蛋白結(jié)合率96，組織分布以肝臟

20、為高，腦脊液幾乎不能檢出，半衰期40-50h，從肝、腎排泄第1天70mg/d 靜滴；之后50mg/d 靜滴；輸注時(shí)間1h；療程視病情而定嚴(yán)重肝功受損者應(yīng)避免用藥；可能存在藥物間相互作用10、常用抗真菌藥物、常用抗真菌藥物.名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)伊曲康唑曲霉菌、念珠菌、隱球菌屬、組織胞漿菌口服液吸收率大幅提高；蛋白結(jié)合率99；血漿半衰期20-30h；組織濃度高于血液；腦脊液含量低；肝P450酶系代謝；膽汁、尿液排泄治療：第1-2天：200mg 靜滴 2次/天；第3-4天200mg 靜滴 1次/天；輸注時(shí)間1h；之后200mg bid po，直至癥狀及影像學(xué)吸收。預(yù)防：5mg/kg.d

21、 2-4周長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功，可能存在藥物間的相互作用氟康唑白念、隱球菌口服迅速吸收；蛋白結(jié)合率低；易穿透血腦屏障；血漿半衰期20-30h；腎臟清除、透析清除治療：200-400mg/d5天，若無(wú)效，換伊曲康唑等。預(yù)防：50-400mg/d，療程不超過(guò)3周同伊曲康唑；胃腸道反應(yīng)10、常用抗真菌藥物、常用抗真菌藥物.名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)伏立康唑念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌、鐮刀菌屬、莢膜組織胞漿菌，對(duì)毛霉、根霉無(wú)活性蛋白結(jié)合率為58；血漿半衰期6-9h；主要從腎臟排泄負(fù)荷量：6mg/kg q12h 連用2次，滴速3mg/kg.h，1-2h內(nèi)輸完。維持劑量：4mg/kg q12h，或不

22、耐受者3mg/kh q12h中、重度腎功不全禁靜脈給藥；用藥后短暫視覺(jué)障礙，比例30；可能存在藥物間相互作用10、常用抗真菌藥物、常用抗真菌藥物. 11、其他、其他甘氨酰環(huán)素類抗菌藥：替加環(huán)素甘氨酰環(huán)素類抗菌藥：替加環(huán)素環(huán)脂肽類抗菌藥物：達(dá)托霉素環(huán)脂肽類抗菌藥物：達(dá)托霉素. 抗菌藥作用機(jī)制總結(jié)抗菌藥作用機(jī)制總結(jié). 抗菌藥物組織分布濃度總結(jié)抗菌藥物組織分布濃度總結(jié)骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬(wàn)古前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液. 抗菌藥在抗菌藥在CSF中的濃度中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜無(wú)炎癥時(shí)

23、腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) CSf濃度濃度MIC CSf濃度濃度MIC CSf濃度濃度MIC(TMIC)（1）time above MIC(h)：超過(guò)：超過(guò)MIC90的濃度維持時(shí)間，用的濃度維持時(shí)間，用小時(shí)表示小時(shí)表示（2）timeMIC(%)：超過(guò)：超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間占給藥間隔濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率（時(shí)間的百分率（%）.PK / PD parameters.抗菌藥物的抗菌藥物的PK/PDPK/PD分類分類抗菌藥分類抗菌藥分類PK/PK 參數(shù)參數(shù)藥物藥物時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型（短（短PAE）TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉青霉素類、頭孢菌

24、素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型（長(zhǎng)（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型濃度依賴型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B. 抗菌作用抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系）的時(shí)間

25、相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。并不密切。 當(dāng)血藥濃度當(dāng)血藥濃度致病菌致病菌4-5 MIC時(shí)，其殺菌效果便時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。也不再增加。 對(duì)該類藥物應(yīng)提高對(duì)該類藥物應(yīng)提高TMIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效。療效。時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物.時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括青霉素類，頭孢菌素類，內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗菌藥物如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類抗

26、菌藥物如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類 評(píng)價(jià)本類抗菌藥物的評(píng)價(jià)本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為相關(guān)參數(shù)為timeMIC即：超過(guò)即：超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間（濃度維持時(shí)間（h）占給藥間隔時(shí)間的百分）占給藥間隔時(shí)間的百分率（率（% of dose interval）用）用timeMIC%表示，表示，%timeMIC若若 40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果可達(dá)滿意殺菌效果%timeMIC若若 60%-70%表示殺菌效果很滿意表示殺菌效果很滿意.%TMIC的臨界值的臨界值不同抗菌藥物不同抗菌藥物臨界值不同臨界值不同抑菌效應(yīng)抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類青霉素類30%30%50%50%頭孢菌素頭孢菌素3535

27、40%40%606070%70%碳青霉烯類碳青霉烯類20-30%20-30%40-50%40-50%. TMIC與療效的關(guān)系與療效的關(guān)系 對(duì)于對(duì)于-內(nèi)酰胺類藥物，內(nèi)酰胺類藥物， %TMIC的時(shí)間達(dá)的時(shí)間達(dá)到到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。以上。 青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動(dòng)物肺炎鏈青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動(dòng)物肺炎鏈球菌肺炎，球菌肺炎， %TMIC的時(shí)間達(dá)到的時(shí)間達(dá)到40-50%，動(dòng)物的存活率可達(dá)動(dòng)物的存活率可達(dá)90-100%。.PK / PD parameters時(shí)間依賴性抗菌藥物：時(shí)間依賴性抗菌藥物： TMIC明顯縮短明顯縮短.%TMIC的最大化的最大化 增加

28、每次給藥量增加每次給藥量 增加每日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù) 延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥或持續(xù)給藥u 選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇充足的用量：安全性高的藥物u 選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物值低的藥物. 抗菌藥物分類與作用機(jī)制抗菌藥物分類與作用機(jī)制23 臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)1主要內(nèi)容主要內(nèi)容 抗菌藥物管理指標(biāo)抗菌藥物管理指標(biāo)5抗菌藥物抗菌藥物PK/PD理論理論 妊娠期抗菌藥物使用妊娠期抗菌藥物使用4.解決問(wèn)題的思路解決問(wèn)題的思路 張某，女，38歲，肺炎 鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd 第3d后改為頭孢克

29、洛 0.25 tid X 7 服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕 咨詢？.妊娠期抗菌藥物分級(jí)妊娠期抗菌藥物分級(jí)FDAFDA分類分類抗微生物藥抗微生物藥A. A. B.B.青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類青霉素類青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南氨曲南美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南紅霉素紅霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素兩性霉素兩性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. C. 亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺藥磺胺藥/ /甲

30、氧芐啶甲氧芐啶氟喹諾酮類氟喹諾酮類利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平異煙肼異煙肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.氨基糖苷類氨基糖苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類X.X.奎寧奎寧 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 利巴韋林利巴韋林. 背景知識(shí)復(fù)習(xí).人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過(guò)程人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過(guò)程受精4-5天植入:受精1112天完成著床:受精后6-8天 .人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：不敏感期：受孕后受孕后2 2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-2814-28天）天）敏感期：敏感期：受孕后受孕后3-83-8周（末次月經(jīng)的第周（末次月經(jīng)的第5-105-10周）

31、。周）。主要器官畸形的最危險(xiǎn)時(shí)期均在此期，如腦在主要器官畸形的最危險(xiǎn)時(shí)期均在此期，如腦在受孕后的受孕后的15-2715-27天，眼在天，眼在24-2924-29天，心臟在天，心臟在20-2920-29天，四肢在天，四肢在24-3624-36天，生殖器在天，生殖器在26-6226-62天。天。 低敏感期：低敏感期：受孕后受孕后9-389-38周（末次月經(jīng)的第周（末次月經(jīng)的第11-11-4040周）。周）。 .藥師建議藥師建議 張某，女，38歲，肺炎 鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd 第3d后改為頭孢克洛 0.25 tid X 7 服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕 咨詢？. 抗菌藥物分類與作用機(jī)制抗

32、菌藥物分類與作用機(jī)制23 臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)臨床常見(jiàn)微生物特點(diǎn)1主要內(nèi)容主要內(nèi)容 抗菌藥物管理指標(biāo)抗菌藥物管理指標(biāo)5抗菌藥物抗菌藥物PK/PD理論理論 妊娠期抗菌藥物使用妊娠期抗菌藥物使用4. 國(guó)家規(guī)定：國(guó)家規(guī)定： 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在控制在40 DDD40 DDD以下。以下。 .如何計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度？抗菌藥物抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度= =抗菌藥物消耗量（累計(jì)抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDDDDD數(shù)）數(shù)）100100同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人天數(shù)1. 抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2. 3. DDD值：日處方協(xié)定劑量(defined d

33、aily doses, DDD) WHO推薦4.收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）.衛(wèi)生部是如何規(guī)定DDD值的？藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO)Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑4.0gCefoperazone頭孢哌酮鈉注射劑4.0gPiperacilin and Tazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑14.0gPiperacilin哌拉西林鈉注射劑14.0gCefotaxime頭孢噻肟鈉注射劑4.0gCeftazidim

34、e頭孢他啶鈉注射劑4.0gCeftriaxone頭孢曲松鈉注射劑2.0gCefepime頭孢吡肟注射劑2.0gImipenem and Cilastatin亞胺培南/西司他丁注射劑2.0gMeropenem美羅培南注射劑2.0gAztreonam氨曲南注射劑4.0g衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值值 .單個(gè)患者單個(gè)患者DDDDDD 計(jì)算計(jì)算D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :約定每日劑量約定每日劑量DDDDefined Daily Doses頭孢他啶頭孢他啶4克克+= ?慶大霉素慶大霉素1 D

35、DD+慶大霉素慶大霉素24萬(wàn)單位萬(wàn)單位氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑頭孢他啶頭孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=4g克克1 DDD+. 全科DDD計(jì)算 假如呼吸科 2013年2月份出院80人，平均住院日15天 總住院日（人天）=15*80=1200人天 出院病人使用的抗生素品種和量：亞胺培南/西司他丁（不包括西司他?。?00g，利奈唑胺120g， 頭孢哌酮舒巴坦600g，氟康唑100g總DDD（即DDDs）=亞胺培南200/2+利奈唑胺120/1.2+頭孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD 出院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度 =800DDD/1200人天*100=. 科室如何應(yīng)對(duì)科室如何應(yīng)對(duì)DDD過(guò)高？過(guò)高？. 1、聯(lián)合治療與單藥治療 如果使用三代頭孢為主的聯(lián)合治療，頭孢他定2.0 q12h + 阿米卡星0.4 qd + 甲硝唑 1.0 bid，DDD數(shù)為4/4 + 0.4/1 + 2/1.5 =