第六章全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系與溝通

1、第六章全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系與溝通第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ)醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員與患者之間的人際關(guān)系，是醫(yī)療服務(wù)活動中最重要、最基本的人際 關(guān)系。醫(yī)療的順從性及病人的滿意度，絕大部分取決于醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的主要方面應(yīng)圍繞 著患者展開。醫(yī)患關(guān)系的根本性質(zhì)是需要的互補(bǔ)，絕不僅是病人需要醫(yī)生，而是醫(yī)生也需要病 人，沒有病人就不需要醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系的好壞主要取決于醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度。應(yīng)該變醫(yī)生權(quán)威驅(qū) 使病人的關(guān)系為以患者為中心的適應(yīng)、咨詢、指導(dǎo)關(guān)系。一、醫(yī)患關(guān)系的模式醫(yī)患關(guān)系的模型凝聚著對醫(yī)學(xué)的看法、對醫(yī)務(wù)人員的作用以及對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的看法。 不同的醫(yī)患關(guān)系模型反映著不同的衛(wèi)生保健原則和指導(dǎo)思想，構(gòu)建著什么是

2、一個(gè)好醫(yī)生和好患 者這個(gè)問題的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（一）醫(yī)息關(guān)系的企業(yè)模型醫(yī)院管理人員、衛(wèi)生計(jì)劃人員和經(jīng)濟(jì)學(xué)家常常使用企業(yè)模型描述醫(yī)患關(guān)系。這種模型把醫(yī) 患關(guān)系看成醫(yī)生和顧客的關(guān)系，把醫(yī)院的服務(wù)看作“生產(chǎn)線”，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)活力、市場需求或收益能力來進(jìn)行評判。于是，醫(yī)患關(guān)系就被看成醫(yī)生和顧客的關(guān)系。由于衛(wèi)生保健是在市場上買 賣的商品，病人就成為購買服務(wù)的人。購買者可討價(jià)還價(jià)，用金錢換取服務(wù)，并擁有與市場上 的消費(fèi)者相應(yīng)的權(quán)利相義務(wù)。按照這種模型，一個(gè)好的病人是通過按時(shí)付款、成為服務(wù)的?？汀?遵照他已經(jīng)付了費(fèi)的醫(yī)囑辦事來對衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)作出貢獻(xiàn)。一個(gè)好的醫(yī)生必須提供“好的產(chǎn)品”，這并不是因?yàn)樗诘懒x上應(yīng)該對病人這么

3、做，而是因?yàn)閷σ粋€(gè)企業(yè)而言，一個(gè)良好的服務(wù)信譽(yù)是 必要的。襤這種模型下，t醫(yī)患之間的倫理學(xué)義務(wù)是非常少的。企業(yè)模型的倫理學(xué)義務(wù)只是好 的企業(yè)和好的用戶，一方面是醫(yī)生提供好的產(chǎn)品，另一方面是病人要有足夠的知識和技能明智 地購買。這種模型在有限的情況下是可用的，但絕不反映醫(yī)患關(guān)系的獨(dú)特性質(zhì)，特別是中醫(yī)全 科醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的特性。（二）醫(yī)患關(guān)系的家長主義模型家長主義模型視醫(yī)患關(guān)系為父母與子女的關(guān)系。家長為了子女的利益可以不考慮子女的決 定，或代替子女作出決定。醫(yī)學(xué)中的家長主義是由醫(yī)生決定患者的醫(yī)療問題，因?yàn)獒t(yī)生與患者 在知識的擁有上是不平等的?；颊邔τ诩膊〉牧私饪偸怯邢薜?，難以選擇對自己最有利的治療

4、方案，而疾病治療過程中患者的利益應(yīng)由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生的良知來保障。因此，為了患者 的利益，醫(yī)生應(yīng)該成為醫(yī)療決策者。一般來說，患者的醫(yī)療決策能力與醫(yī)生的醫(yī)療決策能力有 很大差別，而且大多數(shù)醫(yī)生能夠從患者的利益出發(fā)作出醫(yī)療決策。尤其對于急危重病人，醫(yī)生 稍有遲疑，患者就可能有生命危險(xiǎn)，這時(shí)的家長主義是完全合理的。可見，家長主義模型在某 些時(shí)候和某些病例中是有效的，而且可能是唯一可行的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)可選擇的范圍 不斷擴(kuò)大，患者自我決定權(quán)利意識的增強(qiáng)以及市場經(jīng)濟(jì)對衛(wèi)生領(lǐng)域的沖擊， 在醫(yī)療實(shí)踐中對醫(yī)學(xué)家長主義的批評越來越多。認(rèn)為家長主義破壞了對患者自主權(quán)的尊重和對 患者的價(jià)值觀的考慮，忽視了“

5、境遇”及其在醫(yī)學(xué)和倫理決策中的作用，而且把患者所有的價(jià) 值特別是個(gè)人生活價(jià)值取向全都包含在醫(yī)療價(jià)值之內(nèi)，結(jié)果可能是：醫(yī)生可以治愈患者，但患 者最珍視的價(jià)值、患者的全部生活計(jì)劃、患者所享有的生活種類以及同他人的關(guān)系都遭到了破 壞。事實(shí)上，在一個(gè)開放的和民主的社會中，不僅僅是由于醫(yī)學(xué)和技術(shù)問題，而且是由于道德 觀念和價(jià)值取向的多元性，使得把患者包括在整個(gè)醫(yī)療決策中成為必然，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中這一點(diǎn)顯得更為突出。因此，人們得出結(jié)論：醫(yī)患關(guān)系的家長主義模型對醫(yī)學(xué)并不是完全 合適的。（三）醫(yī)患關(guān)系的契約模型契約模型通過契約形式把對交易雙方的要求明確起來了，它具有企業(yè)模型的所有特點(diǎn)。契 約模型認(rèn)為在

6、商品交換中醫(yī)生和患者都是平等的合伙人?；颊呤亲灾鞯?，他能夠?qū)ψ约旱南敕?和行動作出獨(dú)立判斷，并將其付諸實(shí)施。這種模型的出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)務(wù)人員是具有權(quán)威力量的人， 這種力量培植了醫(yī)療中的家長主義作風(fēng)，為了抵消家長主義，就要把病人看作是一個(gè)自主的實(shí) 體,即契約模型是用來縮小擁有力量的 （知識就是力量）醫(yī)務(wù)人員與脆弱的病人之間的差距。按照 這令模型，醫(yī)療保健是這些擁有力量的實(shí)體（醫(yī)）與自主的實(shí)體（患）之間進(jìn)行協(xié)商的事情。 這個(gè)模型強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方實(shí)際上是平等的。但是這個(gè)模型忽視了一個(gè)生病需要幫助的、擔(dān)憂焦慮 的人，實(shí)際上不可能與擁有知識和技能的醫(yī)生處于平等地位，一個(gè)病人實(shí)際上不可能通過協(xié)商 談判來達(dá)成一個(gè)契

7、約。這個(gè)模型與企業(yè)模型一樣縮小了醫(yī)患雙方的倫理學(xué)要求，只限于用法律 來規(guī)定雙方義務(wù)，而忽視了醫(yī)學(xué)中“信任”在醫(yī)患關(guān)系之間不可取代的重要作用。（四）理想的醫(yī)患關(guān)系模型通過對上述種種醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)的分析，我們可能推出一種更為理想的醫(yī)患關(guān)系模型。醫(yī)生 是掌握醫(yī)學(xué)知識和技能的專業(yè)人員。當(dāng)病人求醫(yī)時(shí)，與醫(yī)生進(jìn)入一種專業(yè)關(guān)系，這種關(guān)系并不 同于企業(yè)模型中的商品交換。因?yàn)樯唐方粨Q或商品買賣是陌生人之間所發(fā)生的關(guān)系，他們之間 的權(quán)利和義務(wù)非常有限，例如：不出售假偽商品，不使用偽鈔等等。而在醫(yī)生向病人提供醫(yī)療 服務(wù)時(shí)，醫(yī)患關(guān)系不是陌生人之間的關(guān)系（這一點(diǎn)在全科區(qū)療中體現(xiàn)得尤為突出）。它具有以下特點(diǎn)。（1）在醫(yī)患關(guān)

8、系中，病人處于脆弱和依賴的特殊地位。大多數(shù)病人在太多數(shù)情況下并不擁有使他們恢復(fù)健康的知識和技能，他們不得不依賴醫(yī)生的知識和技能，并且不能判斷醫(yī)生所提供 服務(wù)的質(zhì)量。這種存在于醫(yī)患關(guān)系中的知識擁有上的不平等，使得病人擁有了許多正面的權(quán)利，醫(yī)生則擁有許多正面的義務(wù)。病人有權(quán)利得到醫(yī)務(wù)人員提供的合適的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員則有 義務(wù)提供必要的醫(yī)療服務(wù)。（2）為了有利于治療和健康，病人常常把自己的一些隱私告訴醫(yī)生或護(hù)士。例如，在遺傳咨 詢時(shí)可能會得知親子不符的情況，性傳播疾病病人的冶游史等等。這樣所形成的醫(yī)患關(guān)系是一種 比較親密的關(guān)系，這種親密的醫(yī)患關(guān)系與陌生人之間的關(guān)系大相徑庭，從中所引申出來的權(quán)利和義

9、務(wù)以及社會的期望也是不同的。3. 患者的求醫(yī)行為不言而喻地隱含著對醫(yī)生的信任。病人相信醫(yī)生會把涉及他健康和生命 的利益，而不是醫(yī)生本人的利益或其他人的利益放在優(yōu)先的地位。因而他把自己的健康、生命 托付給了醫(yī)生。例如，本人同意醫(yī)生的某項(xiàng)醫(yī)療，這是相信這種醫(yī)療是為了治療病人自己的疾 病，而不是為了多賺些錢。如果病人確信醫(yī)主是為了賺病人的錢，而不是為了病人的疾病，病 人就有可能結(jié)束與這位醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系；而轉(zhuǎn)向另一醫(yī)生求助。病人把自己的健康和生命托付 給醫(yī)務(wù)人員，也使醫(yī)務(wù)人員負(fù)有許多正面的義務(wù)和重大的責(zé)任。 基于醫(yī)患關(guān)系韻這些特點(diǎn)，我們可以將醫(yī)患關(guān)系視為一種信托關(guān)系，即信任和托付。這種信托 關(guān)系有兩個(gè)

10、基本性質(zhì)。（1）在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生把病人的利益放在首位。美國著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家彼萊格里諾指出： “病人利益是醫(yī)患關(guān)系最基本的準(zhǔn)則。醫(yī)生不能把損害病人利益的研究目標(biāo)、個(gè)人自我利益或醫(yī)院目標(biāo)放在首位?！贬t(yī)生和醫(yī)院除了為某個(gè)病人直接提供醫(yī)療服務(wù)外還有其他的活動和目標(biāo)， 這些目標(biāo)可以與向病人提供醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)一致，可以與它有些矛盾，但可以協(xié)調(diào)解決。病人 一旦進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系中，病人的利益就應(yīng)該被放在首位。這可以看做是醫(yī)學(xué)固有的“行仁性”。（2）醫(yī)患關(guān)系是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的關(guān)系，這種關(guān)系帶有契約性質(zhì)。說醫(yī)患關(guān)系是一種契約關(guān)系只是要強(qiáng)調(diào)這種關(guān)系的以下特點(diǎn)：病人和醫(yī)生雙方都是具有獨(dú)立本格的個(gè)體，但醫(yī)療

11、決策能力有差異；病人和醫(yī)生雙方具有不同的價(jià)值和信念、不同的利益和目標(biāo)； 病人和醫(yī)生雙方自愿建立醫(yī)患關(guān)系，這種關(guān)系也可因雙方的意愿而中斷。契約關(guān)系要求雙方互 相尊重，在自愿建立的關(guān)系中尊重彼此擁有的權(quán)利，并且給予病人較多的決定權(quán)。有關(guān)純粹技 術(shù)性的決定需要由受過專門醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生來作出，但涉及個(gè)人道德價(jià)值或生活方式取向的決 定則由病人來作出，因?yàn)椴∪俗约簩@方面比醫(yī)生知道得更多。因此，醫(yī)療決策應(yīng)該是醫(yī)患雙 方之間相互交流信息和協(xié)商的過程。這兩個(gè)基本性質(zhì)（契約性、行仁性）是醫(yī)患關(guān)系不可缺少的。醫(yī)生為滿足病人治病的要求， 為病人的最佳利益服務(wù)做了承諾，但病人并不因此而喪失其獨(dú)立自主的地位。只認(rèn)識到醫(yī)

12、患關(guān) 系的行仁性，而設(shè)有認(rèn)識到其契約性，就有可能導(dǎo)致醫(yī)療中的家長主義，這幾乎是所有變化形 態(tài)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都有的特點(diǎn)。所以，我們還要認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系中的契約性。不過，這里的契約是一 種類比。我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系類似一種契約關(guān)系，是要強(qiáng)調(diào)這種關(guān)系是病人與醫(yī)生兩個(gè)獨(dú)立自主的個(gè)體自愿建立的關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系與一般的契約關(guān)系有所不同。病人與醫(yī)生的關(guān)系一般并不是從明確協(xié)商建 立某種契約開始的；醫(yī)患關(guān)系并不集中于經(jīng)濟(jì)方面，它有更深刻的倫理內(nèi)容；醫(yī)患關(guān)系不 僅僅像契約中那么簡單的“二體關(guān)系”，而是鑲嵌在社會系統(tǒng)內(nèi)，他們的行為反映了這一點(diǎn)； 契約是一個(gè)法律概念，不是倫理概念，而醫(yī)患關(guān)系中的契約概念包含深刻的倫理學(xué)概念；最

13、 重要的是，醫(yī)患關(guān)系不是一種在契約生效期間的“短期行為”，而是一種應(yīng)該努力長期培養(yǎng)的關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)療中最理想的醫(yī)患關(guān)系模式。首先，在這種模型指導(dǎo)下，有助于建立起一種長期和穩(wěn)定的、親友式的醫(yī)患關(guān)系，這與通 常在專科醫(yī)院里急重患者就醫(yī)時(shí)隨機(jī)建立的醫(yī)患關(guān)系有所不同。對于那些即使得到了明確的診 斷，醫(yī)學(xué)也不能給予任何真正有效治療的患者，特別對于那些慢性病患者，他們與疾病作斗爭 通常持續(xù)多年，甚至直至病人死亡。對于這些病人來說，他們所需要的醫(yī)療服務(wù)是在一定可耐 受的水平下維持健康，協(xié)調(diào)家庭、社會的資源.，家庭護(hù)理以及康復(fù)和姑息照料性治療；他們需要能夠運(yùn)用適當(dāng)技術(shù)，了解慢性病人及其家庭心理的全

14、科醫(yī)生，他們需要醫(yī)生不只對他們的一 個(gè)部分負(fù)責(zé)或只對某一種疾病負(fù)責(zé)，而是對他們?nèi)媪私?、全面?fù)責(zé)。顯然，能夠滿足這種需 求和勝任這種醫(yī)療工作的醫(yī)患關(guān)系模型，只能是長期和穩(wěn)定的、親友式的醫(yī)患關(guān)系。其次，醫(yī)患關(guān)系的信托模型強(qiáng)調(diào)人文與醫(yī)學(xué)技術(shù)部分更好地結(jié)合在一起。在現(xiàn)代社會中， 文化的多樣性為個(gè)人的疾病提供了背景，不與這些因素結(jié)合，病人的狀況很少能夠得到完全和 正確的評估。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人道主義和人文社會學(xué)科，特別是法律、倫理學(xué)、交流技能、醫(yī)學(xué)哲學(xué) 和醫(yī)學(xué)人類學(xué)等學(xué)科的結(jié)合，可以幫助全科醫(yī)生更加了解人和文化，了解其職業(yè)和學(xué)科，更加 注重患者的心理、社會、環(huán)境等方面的因素，更加善于利用患者的各種資源（如家庭

15、資源），以及更加重視預(yù)防、保健。從而能夠以更廣泛的視角-在人類與社會的大背景下，運(yùn)用有重點(diǎn)的科 學(xué)方法照顧病人。第三，這種模型可以使醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值更充分的實(shí)現(xiàn)。專科醫(yī)療的“診斷和治療模式”強(qiáng) 調(diào)事實(shí)后的治療和治愈，似乎提示著只有當(dāng)病人得病后，需要幫助時(shí)才能起作用，這是一個(gè)極 大的錯(cuò)誤。因?yàn)閷颊叩闹委煿倘缓苤匾?，但預(yù)防疾病和促進(jìn)健康也同樣非常重要。雖然公共 衛(wèi)生在促進(jìn)健康中承擔(dān)著很大作用，但必須得到那些與病人相互作用的、與病人之間有著良好 醫(yī)患關(guān)系的全科醫(yī)生的積極配合才能成功。第四，這種模型可以使醫(yī)學(xué)的目的更好地實(shí)現(xiàn)。信托模式指導(dǎo)下的醫(yī)療實(shí)踐，能夠在治療 與照料之間找到一個(gè)好的平衡；在征服疾病

16、和改善生命質(zhì)量之間找到一個(gè)好的平衡；在減少死 亡率和患病率之間找到一個(gè)好的平衡；在社會對增強(qiáng)醫(yī)療保健資源投資與人群實(shí)際得到的改善 之間找到一個(gè)好的平衡。第五，這種模型也有益于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這是通過減少患病率，減少以后的慢性病的發(fā)生而 實(shí)現(xiàn)的。提高預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的地位將給社會和令人帶來巨大的利益。二、醫(yī)患關(guān)系的決定性因素醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)，須醫(yī)患雙方共同努力。醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中起主導(dǎo)作用，須遵循以下心理 學(xué)原則。（一）強(qiáng)化角色意識醫(yī)患交往過程中，醫(yī)生要時(shí)刻清醒意識自己的社會角色，并按社會對自己所賦予的期待 去從事醫(yī)療工作，中的各項(xiàng)活動。醫(yī)生應(yīng)力求做到醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，尊重客觀實(shí)際，如此 則自然成為

17、病人心目中具有權(quán)威、足可信任的人，這將大大密切醫(yī)患關(guān)系。（二）充分理解病人病人是醫(yī)療服務(wù)的對象，是醫(yī)患關(guān)系的主要方面。在建立與發(fā)展醫(yī)患關(guān)系的過程中，醫(yī)生必須對病人平素的心理活動特點(diǎn)以及病后的心理行為變化有所了解，有針對性地調(diào)動和發(fā)揮病 人的積極主動性，這樣才能解決具體問題。病人平素心理，可從三個(gè)方面去尋找線索：個(gè)人經(jīng)歷，背景資料；情緒狀態(tài)和個(gè)性特 征；近期發(fā)生的社會生活事件。掌握了這些情況，有助于理解病人當(dāng)前的心理行為表現(xiàn)。只有理解了病人，才能尊重病人，同情病人，指導(dǎo)病人心理適應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良好發(fā)展。（三）協(xié)調(diào)社會關(guān)系醫(yī)患關(guān)系不只是醫(yī)患雙方的簡單關(guān)系。它處于復(fù)雜的社會人際網(wǎng)絡(luò)之中，作為醫(yī)生應(yīng)

18、該認(rèn) 識到社會關(guān)系對病人的影響力。在與患者家屬、領(lǐng)導(dǎo)及親朋好友的接觸中，醫(yī)生要注意自己的 言行舉止，避免產(chǎn)生不良印象而影響醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)要適當(dāng)提醒家屬、陪同及探視者，為了維 護(hù)病人心身健康，應(yīng)多給病人以安慰、鼓勵(lì)，盡量避免使病人不愉快。同時(shí)醫(yī)生還應(yīng)針對病人 存在的具體問題，利用自己的有利角色，盡力積極地幫助病人得到社會支持和幫助。第二節(jié)溝通與醫(yī)患關(guān)系一、醫(yī)生與病人溝通的重要性隨著對傳染病的控制、營養(yǎng)不良的逐步消除，人類面臨著的健康殺手將是與生活方式有關(guān) 的疾病。如進(jìn)食過多的脂肪物質(zhì)可引起高脂血癥，導(dǎo)致動脈硬化，弓I發(fā)心腦血管病；吸煙引起 癌癥、誘發(fā)心血管?。伙嬍尺^量而又缺乏運(yùn)動易引起糖尿病等等

19、。據(jù)估計(jì)到2015年生活方式病將成為人類健康的頭號殺手。預(yù)防和降低生活方式病發(fā)病率的關(guān)鍵，是建立健康的生活方式。醫(yī)生對病人提出關(guān)于健康 的生活方式的建議能否發(fā)生效用。完全取決于醫(yī)生與病人的溝通。溝通有利于提高病人的滿意度。病人對醫(yī)生是否滿意往往并不根據(jù)醫(yī)生所給予治療的優(yōu)劣， 而是取決于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德。交談不足往往是病人對醫(yī)生不滿的根源。這或許可以解釋在一些診療量大、技術(shù)水平高的 醫(yī)院，病人的滿意率反而低的現(xiàn)象。當(dāng)然，交談不足并非都見于繁忙的醫(yī)院。一些門庭冷落的 醫(yī)院也能如此。醫(yī)生的關(guān)心、對病情的詳細(xì)解釋，讓病人了解在治療康復(fù)中的注意事項(xiàng)，對病 人來說事實(shí)上也具有療效，但如果交談不足，病人

20、不會對醫(yī)生形成信任感，使診療喪失了醫(yī)生 自身態(tài)度作為療效的那一部分。相同的療法由不同的醫(yī)生使用，有時(shí)療效大相徑庭。因?yàn)?，醫(yī) 療療效不僅僅在于治療手段，還夾雜著情感的因素。二、需要特別溝通的病人（一）與兒童的溝通兒童就診時(shí)，最好有父母陪伴，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用兒童能夠了解的字眼相互溝通。與兒童相 處，關(guān)心與鼓勵(lì)是最有用的方法。要時(shí)時(shí)留心兒童的感受，予以安慰，并以一些小禮物如玩具 及糖果、小人書等，或稱贊的話，鼓勵(lì)，兒童們的表現(xiàn)，以助于溝通。（二）與青少年的溝通青少年喜歡自主，不愿父母在旁或代為發(fā)言，也不喜歡被當(dāng)做兒童般關(guān)愛。因此與青少年 會談時(shí)，應(yīng)讓他們盡力發(fā)揮，并征詢是否愿意父母陪伴。言談的方式也要

21、采用成人對成人的模 式。青少年最不耐煩仁義道德的長篇大論，醫(yī)生應(yīng)避免之。要認(rèn)同青少年的想法，并為其剖析 現(xiàn)實(shí)、狀況及最有利于他們的做法，讓他們能參與診斷及治療計(jì)劃。青少年期，常有成長的身 心問題，如反抗的心理、家庭的管制及高度的期望與性的交往。這些問題對青少年而言都是高 隱秘性的，應(yīng)予保密。對青少年普遍因害羞而不愿啟齒的事項(xiàng)，醫(yī)生應(yīng)有充足的認(rèn)識及敏銳的 觀察力，利用會談的技巧來發(fā)掘及探討問題。（三）與老年人的溝通老人在身心方面的主要問題包括：有多重的疾病，（如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、視聽能力降低等）、心里感到失落及不受尊重和經(jīng)濟(jì)困難等。在溝通時(shí)，醫(yī)師要有充足的同情心及耐心， 傾聽患者的心聲，給

22、予經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及心理的支持。老人由于認(rèn)知及感官能力降低，故醫(yī)生在會 談中應(yīng)主動地將要點(diǎn)重復(fù)及條理化，必要時(shí)可將重要事項(xiàng)寫個(gè)摘要，讓老人可隨時(shí)參考。發(fā)問 及處置也應(yīng)力求簡明，以使患者能明確了解及確切可行為主要的原則。（四）與預(yù)后不良患者的溝通與預(yù)后不良的患者（如重度殘疾、癌癥、多種慢性病等）溝通時(shí)，應(yīng)充分表達(dá)同情心及正 向的態(tài)度，以中性的立場為病人謀求最佳的處置。醫(yī)生所要做的是減輕患者身體的痛苦以及給 予心理上的支持，后者采用誘發(fā)病人積極的奮斗動機(jī)的方式，將十分有效。如：“你不是很愛你的家人嗎？但是，你現(xiàn)在這樣頹喪，家人看在眼里，心里一定比你還難過。”醫(yī)生不應(yīng)給予患者 不實(shí)的保證，以免患者以后因失

23、望而更絕望，但可保證醫(yī)生將持續(xù)照顧他們。此外，不宜抑制 患者悲哀的心情，而是要支持他們的心理，讓他們回到現(xiàn)實(shí)社會里，有時(shí)即使僅僅是傾聽也會 有很好的疏解效果。（五）與問題病人的溝通所謂問題病人是指以醫(yī)生的眼光來看；特別難以相處的一群病人。 問題病人常有以下種類。1 .有疑病癥傾向的病人這種病人有疑病的心理傾向，也就是過分關(guān)心自己身體狀況，總擔(dān)心身體某部分有病。當(dāng) 醫(yī)生為他們解決了一項(xiàng)疑點(diǎn)后，立即將注意力轉(zhuǎn)移到其他的組織器官，并害怕、推想是否得了 某種難治的疾病。他們常對檢查結(jié)果不太放心，這常令醫(yī)生感到疲憊不堪，也無成就感。醫(yī)生 在面對這類病人時(shí)，除了認(rèn)真地排除是否真正患有身體疾病外，應(yīng)給予患者

24、適度的支持與關(guān)心。因?yàn)橛幸刹“Y傾向的人，心理上往往缺乏安全感，又特別希望別人關(guān)心。但更重要的是發(fā)掘病 人成長及日常生活情況， 幫助病人正視自己在現(xiàn)實(shí)中所遭遇的困難，并指導(dǎo)病人如何進(jìn)行調(diào)適。2 .多重抱怨的病人這類病人可以主訴多種系統(tǒng)及器官的癥狀，可以說從頭到腳都不舒適，但這些癥狀通常都 很含糊，如頭暈、倦怠、酸痛等。有時(shí)也抱怨生活、工作、社交等的事件。令醫(yī)生存在挫折感 的是，這類人也抱怨醫(yī)生的治療無效且癥狀不斷，這常令醫(yī)生感到無從下手，也較為不耐煩去 傾聽他們的長篇抱怨，這些人常有焦慮及不滿的心理，又缺乏家庭及社會的資源，因此醫(yī)生在 溝通時(shí)須了解其真正問題并不在于所抱怨的項(xiàng)目上，而是生活壓力事

25、件、資源不足所導(dǎo)致的調(diào) 適不良的結(jié)果，故應(yīng)從這些方面著手治療。3 .充滿憤怒的病人充滿憤怒的病人，說話憤世嫉俗，容易和別人（包括護(hù)人員）沖突，不遵醫(yī)囑行事，易有 抗拒的心理。這種病人多因疾病使個(gè)人目標(biāo)受到挫折、生活壓力無處疏解，導(dǎo)致人格異常。醫(yī) 生應(yīng)以坦誠的態(tài)度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，并設(shè)法找出病人挫折及壓力的來源，加以疏解。醫(yī) 生最應(yīng)避免反轉(zhuǎn)移的行為發(fā)生，應(yīng)讓病認(rèn)識到他自己的憤怒：“你看起來很生氣”，并向他說明這些憤怒的行為不會影響醫(yī)生幫助他的努力。4. 依賴性強(qiáng)的病人這類病人將所有的問題都依賴醫(yī)生解決，以為醫(yī)生可給予無窮的幫助，因此常纏著醫(yī)生， 使醫(yī)生窮于應(yīng)付，最后常使醫(yī)患關(guān)系惡化。醫(yī)生應(yīng)在

26、建立醫(yī)患關(guān)系的早期，即告知病人醫(yī)生的 能力也有極限，鼓勵(lì)他們主動地解決問題，同時(shí)利用各種資源提供協(xié)助，以減少對醫(yī)生的依賴。5 自大的病人這類病人表現(xiàn)出自大的態(tài)度及言談，認(rèn)為自己很內(nèi)行、地位高懂得很多，以威脅利誘的方 法向醫(yī)生提出許多要求。其心理背景除自大外，還可能有怕被忽視的成分。通常這類病人最令 醫(yī)生反感，彼此也很容易產(chǎn)生不愉快。在溝通時(shí)，醫(yī)生避免爭吵，反而要利用他們這種自大的 態(tài)度，導(dǎo)向適當(dāng)?shù)姆矫妫纭跋衲氵@么內(nèi)行，一定知道應(yīng)該如何去做”等。第三節(jié)醫(yī)患關(guān)系溝通技巧一、溝通的技巧與評僑溝通具有交流信息， 傳遞情感和調(diào)節(jié)行為三大功能，溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，必須注意：及時(shí)反饋，就是接

27、受者把信息引起的效應(yīng)立即返回給信息的傳出者，使二者對信 息含義得到確認(rèn)或修正；收發(fā)恰當(dāng)，接受信息時(shí)，理解與反應(yīng)符合實(shí)情，與輸送的信息沒有 偏差，傳出信息時(shí)，強(qiáng)度適宜，既不使對有因刺激太強(qiáng)而感到超負(fù)荷，也不因刺激太弱而被忽 視；高效性，傳遞信息簡捷明了，主題突出，沒有對方不易理解的術(shù)語，溝通效果良好； 靈活性，溝通過程自然流暢，不拘謹(jǐn)，不放任，因勢利導(dǎo)，把握方向。（一）溝通的技巧1 醫(yī)患交往過程中的會談技巧（1）會談開始-禮貌、熱情、開放式提問。會談開始，是形成“第一印象”的重要時(shí)期，對醫(yī)患雙方的態(tài)度會產(chǎn)生持久影響。此時(shí)醫(yī) 生給病人一個(gè)禮貌的稱呼，并表示歡迎，會產(chǎn)生親切感，為順利會談創(chuàng)造氣氛，接

28、著宜以短時(shí) 間的“中性”閑聊來活躍交往氣氛，松弛病人的緊張情緒。再轉(zhuǎn)入詢問有關(guān)病情，但不宜使用 病人只能以“是”與“否”回答的“封閉式”提問方式，而應(yīng)用“您有什么問題嗎？”等“開 放式”提問。這能使病人用自己的詞匯回答問題，以便得到更多、更準(zhǔn)確的有關(guān)疾病及心理的 重要信息。當(dāng)然，交往范圍確定后，也可用直接方式提問。(2) 會談中間-鼓勵(lì)、促進(jìn)、心理支持。 鼓勵(lì)和促進(jìn)會談：在會談中，由于會談技術(shù)或接受能力不良，以及病人難于或不愿回答 某一問題時(shí)，往往會出現(xiàn)沉默或冷場。此時(shí)，應(yīng)設(shè)法打破沉默，鼓勵(lì)繼續(xù)交往。技巧上有詞語 性的或非詞語性的，前者如試行勸告誘導(dǎo)或更換話題，對某些敏感問題或隱私不要急于追根

29、究 底；后者如誠懇的微微點(diǎn)頭、和善的目光接觸，都可能成為對會談的促進(jìn)和鼓勵(lì)。會談中，聽 比說更重要，醫(yī)生只有友好認(rèn)真地傾聽，才能使患者愿意談下去。會談中不應(yīng)輕易打斷病人思 路，聽好才能說準(zhǔn)。但會談的方向，所涉及的問題，以及時(shí)間，必須由醫(yī)生有目的地控制，當(dāng) 病人不著邊際地滔滔不絕時(shí)，可直接發(fā)問，或婉轉(zhuǎn)引導(dǎo)轉(zhuǎn)移話題，將會談內(nèi)容轉(zhuǎn)移到中心問題 上來，注意機(jī)敏捕捉關(guān)鍵的重要問題。 心理支持和消除顧慮：會談過程中，必須注意病人的心理反應(yīng)。由于診斷不明，治療無 效，病人流露出情緒不良、焦慮緊張時(shí)，應(yīng)給予心理支持，消除顧慮，這對病人順利度過情緒 不良時(shí)期有重大價(jià)值。當(dāng)然，醫(yī)生在應(yīng)用支持性語言時(shí)，要有相應(yīng)的態(tài)

30、度和合理的根據(jù)，對有 嚴(yán)重問題的病人告之“無事”，可能適得其反。但無論病情多么嚴(yán)重， 切不可讓求醫(yī)者感到絕望， 所以把“癌”說成“包塊”，把“無法醫(yī)治”說成“較難醫(yī)治”是可取的。會談應(yīng)注意在啟發(fā)式、 討論式、疏導(dǎo)式的情形中進(jìn)行。(3) 會談結(jié)-適時(shí)、自然、結(jié)束語。結(jié)束談話；要適時(shí)自然。應(yīng)在病人的話題告一段落時(shí)，有意識地把話題引向較短內(nèi)容，簡 短會談后結(jié)束談話。 不可在病人主動訴述時(shí)突然中斷會談，也不應(yīng)在沉默冷場時(shí)無故離開病人，因?yàn)檫@樣易使病人感到突兀和暗中生疑，易導(dǎo)致此前在會談中建立的關(guān)系受到損害。會談結(jié)束，應(yīng)有結(jié)束語，如“您說的一些情況很有參考價(jià)值，如果您沒有問題了，今天就談到這里，必要 時(shí)

31、下次再談?！边@既是初次會談的鼓勵(lì)，又是對下次會談的促進(jìn)，并給患者留下了 “準(zhǔn)備再談” 的余地。2 增進(jìn)對語言信息理解及回憶的技巧(1) 使用簡短、明確的詞匯，易懂的語句。(2) 言語表達(dá)要遵循量力性原則。根據(jù)病人的文化水平、職業(yè)特點(diǎn)和對語言的理解能力，采用與之相適應(yīng)的語言表達(dá)方式。(3) 分類輸送信息。即把主要信息歸納分類后再傳給病人。如診斷、治療措施及預(yù)后等。(4) 重復(fù)信息。反復(fù)交代信息，可以增強(qiáng)理解及記憶。(5) 具體與專門的信息，可增進(jìn)回憶。3. 非語詞性溝通研究發(fā)現(xiàn)，與人面對面談話時(shí)，73%- 93%使用非語詞交流方式。美國加利福尼亞大學(xué)的一位博士通過實(shí)驗(yàn)提出： 一個(gè)人說的話只是他需

32、要表達(dá)的7%另有38%通過說話的態(tài)度表達(dá)出來，55%通過面部表情和身體動作表達(dá)出來。人際交往多數(shù)是在非語詞形式上發(fā)生的。心理學(xué)把非語詞性交往分為四個(gè)系統(tǒng)：視一動覺系統(tǒng)(面部表情、手勢、身體運(yùn)動 )：超語詞-額外語詞(音質(zhì)、音調(diào)、速度、咳嗽、哭笑 )；時(shí)空維度(準(zhǔn)時(shí)、遲到、朝向、距離) ； 視覺交往(目光接觸)。醫(yī)患交往中應(yīng)重視以下幾種非語詞性交形式。(1 )面部表情面部表情是人類情緒、情感的外在表現(xiàn)，其表達(dá)的信息容量很大，面部表情變化往往是醫(yī) 生獲得病情變化的一個(gè)重要信息來源，同時(shí)也是病人了解醫(yī)生心靈的“窗口”。醫(yī)生不但要善于觀察病人面部表情，在與病人交往中也要善于運(yùn)用和控制自己的面部表情。(

33、2)體態(tài)表情指身體各部分的姿勢與動作等。體態(tài)表情常能反映個(gè)體對他人的態(tài)度或自身的放松程度， 如微微欠身表示謙恭有禮，身體后仰表示若無其事，側(cè)轉(zhuǎn)身子表示厭惡回避，點(diǎn)頭表示贊同， 搖頭表示不同意，聳肩甩手表示毫無辦法等等。（3）目光接觸目光接觸是體態(tài)語言中最重要的一種，是非語詞交往中的主要信息通道。眼神可以表達(dá)用 語言難以說明的極微妙的感情，它即可表達(dá)、傳遞感情，也可顯示某些個(gè)性特征，還能影響他 人行為。談話中的目光接觸可使雙方談話同步，思路一致。眼睛是心靈的窗口?？梢员磉_(dá)喜愛、 敵意、懷疑、困惑、憂傷、恐懼等多種情緒。聽者目光接觸的多少可以提示其是否喜歡聽，接 受信息后的情緒變化。如目光轉(zhuǎn)移可能

34、提示內(nèi)疚、恐懼或不愿聽。（4）朝向與距離這在會談開始就起作用。親密交談或醫(yī)護(hù)人員對病人表示安慰、安撫，距離可近些，一般 的醫(yī)患間會談雙方座位應(yīng)設(shè)置成一定的角度（直角）,并存適當(dāng)?shù)木嚯x（約有一個(gè)手臀的長度），以避免面對面的直視。這樣的位置使病人和醫(yī)生的目光可以自由地接觸和分離，而不至于尷尬 和有壓迫感。（5）副言語指說話時(shí)所用的語調(diào)、語氣、音質(zhì)、速度、抑揚(yáng)頓挫以及伴有或哭或笑。副言語表達(dá)說話 人的情感與態(tài)度，它與語詞性溝通結(jié)合會產(chǎn)生深刻而動的含義。如說話時(shí)的哽咽表示悲哀，口 吃表示緊張、說話變調(diào)說明激動，聲嘶力竭預(yù)示著憤怒即將暴發(fā)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留意這些信息。4. 醫(yī)患溝通的途徑（1）情感溝通醫(yī)生以

35、熱誠的態(tài)度和良好的行為對待病人，尊重、同情、關(guān)心病人，就會得到病人信任， 達(dá)到情感溝通的目的，這是醫(yī)患交往的前提。（2）診療溝通醫(yī)生用高超的醫(yī)療技術(shù)，通過認(rèn)真診斷及治療，可以從根本上促進(jìn)醫(yī)患溝通。（3）效果溝通病人求醫(yī)的最終目的是獲得理想的療效，使其迅速好轉(zhuǎn)或痊愈是醫(yī)患溝通的關(guān)鍵。（4）隨訪溝通醫(yī)生對部分特殊病例保持持久的聯(lián)系及訪問，可能獲得對醫(yī)學(xué)有價(jià)值的資料，并增加社會 效益，也可密切醫(yī)患關(guān)系。（二）溝通的評價(jià)醫(yī)生與病人的溝通對于建立良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，溝通的成敗可依以下幾點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)：治療的順從性，順從性佳者表示溝通良好；關(guān)系的持續(xù)性，與病人建立了持續(xù)性關(guān)系者表 示溝通成功。當(dāng)治療的順從

36、性不佳及病人的滿意度差時(shí)，要考慮有無溝通的困難。病人滿意度差常因以 下因素引起：醫(yī)生只談病情而缺乏社交上的溝通；醫(yī)生只從醫(yī)學(xué)的立場處理病情，而病人 所關(guān)心的事未被討論；醫(yī)生與病人人格特征、目標(biāo)、認(rèn)識的差距過大。溝通不良如屬于前兩項(xiàng)因素引起，醫(yī)生應(yīng)該改進(jìn)其工作。如屬人格特征上的差距則估計(jì)較 難改善，此時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診。二、努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系（一）影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素1.醫(yī)務(wù)人員方面（1）態(tài)度與道德醫(yī)患關(guān)系如何，主要取決于醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度。醫(yī)生對病人表現(xiàn)出親切、關(guān)懷、真誠與負(fù)責(zé) 的態(tài)度時(shí)，就很容易取得病人的信任。另外，作為醫(yī)生應(yīng)具有較高的道德水平和職業(yè)素質(zhì)，對患者富有同情心，尊重其人格。（2）入格

37、與能力醫(yī)生的態(tài)度受到本身人格特質(zhì)、社交能力、醫(yī)療能力及其對職業(yè)與生活的滿意度等的影響。 有研究表明，常見的醫(yī)生人格及態(tài)度問題是以自我為中心、缺乏彈性與包容、過度科學(xué)化而少 人性化和追求完美的強(qiáng)迫性人格等。因此，醫(yī)務(wù)人員對自己應(yīng)有自制力，克服私心與偏見，正 確認(rèn)識自己能力的限度，適時(shí)利用轉(zhuǎn)診、會診，以符合患者的最大利益。同時(shí)，對事業(yè)要有進(jìn) 取心，不斷提高自己的專業(yè)能力。與溝通能力，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)取信于病人。2 .病人方面病人的態(tài)度及期望主要受到其病情、情緒、人格特質(zhì)、對健康與疾病的認(rèn)識，以及醫(yī)生、病人間交流互動狀況的影響，而病人對疾病的認(rèn)知態(tài)度財(cái)是其社會經(jīng)濟(jì)、文化背景、保健知識、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及采取行動的

38、可行性等因素（健康信念模式）所決定的。所以醫(yī)生在處置病人生物學(xué) 問題的同時(shí)，不能忽略其心理及實(shí)際需求的層面。有時(shí)以醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)為是正確的事情，未必 能獲得患者的認(rèn)同與配合。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，全科醫(yī)生首先要了解病人的愿望與態(tài)度，包括 求醫(yī)目的，對自身問題的解釋等，在不影響醫(yī)療質(zhì)量韻前提下，首先應(yīng)適度認(rèn)同患者的態(tài)度， 適當(dāng)滿足病人的需求， 幫助疏解疾病帶來的壓力。 在取得患者信任和建立起良好的醫(yī)患關(guān)系后， 再以專業(yè)權(quán)威的影響力來加強(qiáng)病人正向的健康行為。3 醫(yī)療管理及制度方面如果認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系僅僅是醫(yī)生與病人之間的事，那就太狹隘了。如今醫(yī)患關(guān)系往往已不是 過去個(gè)體開業(yè)為主的一對一的關(guān)系。醫(yī)生通常是醫(yī)療

39、機(jī)構(gòu)的雇員，其與機(jī)構(gòu)之間存在直接的契 約與薪金關(guān)系，必須對機(jī)構(gòu)的發(fā)展和利益承擔(dān)責(zé)任，在動用各種資源診治病人時(shí)也要顧及機(jī)構(gòu) 的利益，這會與其維護(hù)病人利益的使命產(chǎn)生矛盾。如對無支付能力的患者的救治問題，因不必 要的診療措施增加患者的負(fù)擔(dān)（包括經(jīng)濟(jì)上、身體上）等等。相對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是另一種醫(yī)患關(guān)系中的第三者，其影響作用可能更大。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在經(jīng)濟(jì)層面上的限制，對醫(yī)患關(guān)系的影響更為直接。在保險(xiǎn)制度規(guī)定下，所有醫(yī) 療行為只有合乎保險(xiǎn)的規(guī)范，才能獲得給付。對被保險(xiǎn)人而言，其醫(yī)療資源的獲取是有限制的， 選擇治療方式的權(quán)利減少了。醫(yī)生從醫(yī)療的決策者變成保險(xiǎn)規(guī)定的執(zhí)行者和醫(yī)療費(fèi)用的控制者 的角色，

40、醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中，不僅要考慮病人的利益與期望，同時(shí)必須替醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)把關(guān)， 而這兩種角色會產(chǎn)生沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為影響醫(yī)患關(guān)系的第三者，其作用并非 醫(yī)患雙方的力量所能控制，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也已經(jīng)或?qū)⒁媾R這樣的影響。關(guān)鍵是有關(guān)的 決策部門應(yīng)在深化衛(wèi)生改革的過程中，不斷完善和理順各種體制與機(jī)制，加速制定相應(yīng)的配套 政策與措施，逐步平衡與協(xié)調(diào)各方的利益與關(guān)系，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系健康地向前發(fā)展。（二）建立良好醫(yī)患惠關(guān)系的策略1 .主動與人交往建立并強(qiáng)化主動與人交往的意識，掌握主動與人交往的技巧，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要 策略之一。心理學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)：在人際交往與溝通中，許多人不是主動啟動交往活動，主動去 接納別人，而