糖尿病患者自我管理小組實施計劃方案222

1、高坪區(qū)糖尿病患者自我管理小組實施方案一、糖尿病患者的自我管理（一）目的1 樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念，提高患者隨訪管理 的依從性；2 通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者糖尿病防治知識和 技能的提高，使其具備自我管理的能力；3 為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。（二）幫助患者制定自我管理計劃1 評估患者自我管理的能力：容包括患者對糖尿病防治知識、技能的了解 情況，患者的知識文化背景，患者對糖尿病治療的態(tài)度和信心等；2 強調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作 用；3 針對患者特點，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計劃，獲 得最佳管

2、理效果；4 隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決 辦法。（三）患者自我管理容及要求1 培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念；2 提高患者對治療和隨防管理依從性能力；3 掌握糖尿病及其并發(fā)癥病因、發(fā)展過程和危險因素的知識；4 了解目前的治療方案和隨訪計劃；5 了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；6 了解藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能及注意事項；7 了解非藥物治療的知識和意義，掌握糖尿病飲食、運動治療的技能和注 意事項；8 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義；9 掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力；10 掌

3、握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護的求助和基本處理；11 了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和 需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療等；12 了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信 息和資源，如何獲得相關(guān)資源；13 糖尿病患者外出旅行注意事項。二、糖尿病患者自我管理支持（一）患者自我管理支持原則1自我管理教育材料要有針對性和有效性：患者的病情和危險因素、患者 的文化背景、社會經(jīng)濟狀況、家庭和環(huán)境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙 等；2 對提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn)： 重點在如何指導(dǎo)患者樹立糖尿病 可防可治的信念，如何促進(jìn)患者行為的改變， 如何進(jìn)行咨詢和

4、人際溝通，如何提 高患者對治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方 面；3 激發(fā)患者在自我管理過程中的中心角色作用：強調(diào)患者在疾病過程中維 護健康的責(zé)任，激患者促進(jìn)健康的潛能。如提供信息給醫(yī)生以幫助制定治療、隨 訪計劃，遵守治療方案、隨訪計劃，主動獲取知識和信息等；4 充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用：家庭成員幫助和支持患者進(jìn)行自 我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運動治療的認(rèn)同、情感支持等；5 在患者需要時，及時提供必要的支持：告知患者獲取糖尿病防治知識、 技能的渠道，就醫(yī)和緊急救護渠道，為患者提供咨詢和指導(dǎo)等；6 根據(jù)患者的時間、經(jīng)濟、文化背景、意愿和期望目標(biāo)，提供個體化

5、的、 多種形式的支持。（二）建立社區(qū)支持系統(tǒng)1自我管理支持的有效策略，包括評價、設(shè)立目標(biāo)、制定行動計劃、解決 問題和隨訪。尤其是要提供培養(yǎng)和讓患者建立糖尿病及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制 的信念支持；2 支持系統(tǒng)的組織：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、疾病預(yù)防控制，以及 居民委員會、婦聯(lián)、企業(yè)等可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的 支持；3 支持系統(tǒng)組成員包括：醫(yī)生、護士、有經(jīng)驗的患者、家庭成員、志愿者 及其他人員；4 支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、 家庭病床等。（三）對支持系統(tǒng)人員的培訓(xùn)1 培訓(xùn)要點：見患者自我管理容及要求；2 健康教育技能、溝通技巧；3 根據(jù)

6、患者情況，循序漸進(jìn)地為患者提供自我管理技能的能力。三、活動流程：1、寫計劃，見附件1。2、成立患者自我管理小組。組織 10-15名左右本街道糖尿病患者（愿意參加活 動的），選取組織能力、表達(dá)能力素質(zhì)較高的 2名患者作為小組長。資料要求：填報表見附表3、4、53、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)小組長，讓小組長準(zhǔn)備好教案，并練習(xí)好講課。資料要求：小組長有備課記錄4、每年開展6次活動。社區(qū)服務(wù)中心提供上課場所，分發(fā)教案、筆記本，組長 組織患者進(jìn)行活動?；顒忧昂筮M(jìn)行問卷調(diào)查。5、資料要求：懸掛橫幅；活動前后調(diào)查問卷，見附件2。填報表及活動記錄，小組成員筆記本收集圖片或視頻資料一、目標(biāo)通過患者自我管理小組活動，讓患者真正

7、懂得糖尿病預(yù)防知識，并能夠通 過患者之間的交流和醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)指導(dǎo)，科學(xué)、靈活地運用其他治療措施，使病情得到滿意控制。特制定本計劃。二、參加人員社區(qū)糖尿病患者。三、活動時間及地點時間： 年 月 日地點：四、活動容及方式本次活動容以小組長為自我管理小組進(jìn)行健康知識講座，采取播放錄像與講授結(jié)合的方式進(jìn)行，活動后進(jìn)行討論。具體安排如下表。（容可自定）時間活動容指導(dǎo)醫(yī)務(wù) 人員糖尿病概論口服藥和胰島素運動飲食并發(fā)癥自我管理年 月曰附件 2. 糖尿病相關(guān)知識調(diào)查問卷 一、基本情況：；年齡： 歲；性別： ；家庭住址： 身高： cm 體重： kg；職業(yè)： ；文化程度： （1）小學(xué)及以下（ 2）初中（3）高中或

8、中專（ 5）大專或本科（ 6）碩士及以上二、糖尿病相關(guān)知識（可多選）1、您知道什么是糖尿病嗎？（）A、糖尿病是一種復(fù)雜的慢性病，特點是血液里的葡萄糖水平升高B、糖尿病是一種復(fù)雜的慢性病，特點是血液里鹽的水平過高C、糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的傳染性疾病D不知道2、 您的親人有患糖尿病的么？（）A、有 B、無3、您身邊的人有患糖尿病的人么 ?（ ）A、有 B、無4、 您知道糖尿病臨床包括哪幾種類型嗎？（）A、I型糖尿病 B、U型糖尿病C、妊娠期糖尿病D其他特殊型糖尿病E、不知道5、 您會定期做檢查嗎？（）A、費用高，沒做過B、工作太忙，沒時間C、偶爾做D、從沒做過6、 您知道哪些引

9、起糖尿病的因素？（）A、遺傳因素B、肥胖、體力活動不足 C、飲食成分結(jié)構(gòu)不合理 D、精神神經(jīng) 因素 E 、病毒感染 F 、自身免疫 G 、不知道7、 您知道如何診斷糖尿病嗎？（）A、有糖尿病癥狀，同時任意時間血糖 11.1mmol/L或空腹血糖7.0mmol/LB、 有糖尿病癥狀，同時任意時間血糖 9.8mmol/L,空腹血糖6.0mmol/LC、有多飲、多尿和不明原因的體重下降者即為糖尿病D不知道8、 低血糖有哪些癥狀（）A、心悸、乏力、出汗B、饑餓感、面色蒼白C震顫、惡心嘔吐等D 、不知道9、一旦發(fā)生低血糖時，應(yīng)怎么處理（）A、立即進(jìn)食含糖食物，以迅速補充血糖 B、進(jìn)食蔬菜等含糖量低的食物

10、C、進(jìn)食富含脂肪等的食物D、不知道10、 您知道糖尿病病人有以下哪些癥狀？（）A、多飲、多尿、多食B、消瘦、疲乏無力C、容易感染、皮膚感覺異常D視力下降 E 、性功能障礙F、不知道11、 您知道糖尿病有哪些并發(fā)癥？（）A、糖尿病足病 B、糖尿病眼病C、糖尿病腎病D、糖尿病腦病E、糖尿病心臟病 F 、糖尿病性病 G 、糖尿病口腔病變 H 、糖尿病皮膚病 I 、不知道12、 您知道糖尿病治療包括哪幾個方面嗎？（）A、飲食治療B、運動治療C、藥物治療D、血糖監(jiān)測E、健康教育F、血壓監(jiān)測13、 您知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（）A、易于使血糖迅速升高的食物（如糖類，含糖飲料，甜品）B、易使血脂升高的食物（動物油、肥肉等） C 、酒類 D 、不知道14、 您知道糖尿病每天吃什么好嗎？（）A、谷類B 、蔬菜 C 、乳、蛋類D 、不知道、15、 您知道糖尿病病人如何運動嗎？（）A、快步走、慢步跑，跳繩、爬樓梯等有氧運動B、速度跑、舉重等無氧運動C、有氧、無氧運動均可