CRT植入技巧與竅門ppt課件

1、 CRT植入技巧與竅門植入技巧與竅門 靜脈途徑靜脈途徑 使用何種靜脈及理由 頭靜脈頭靜脈切開: + 外側部位，減少鎖骨下摩損 - 可能較靜脈穿刺化時長 鎖骨下鎖骨下靜脈穿刺:+標準植入方法- 若使用同一靜脈，需多次穿刺 (鼓勵一次獲得所有途徑)腋靜脈腋靜脈:+ 容易進入- 腋下可能產生不適RV 電極導線植入電極導線植入 模式與植入 主動固定 選擇性植入 (i.e. 室間隔中部) 嚴重三尖瓣返流時可以位置穩(wěn)定 被動固定 植入于心尖部 解剖觀察如果RV電極導線先植入 三尖瓣位置 心臟位置，旋轉程度 右房右室大小 根據線圈位置尋找CS開口 心動過緩起搏后備RA 電極導線植入電極導線植入 模式和植入

2、主動固定 選擇性植入部位 (i.e. 側壁, Bachmans 束) 位置穩(wěn)定 如果是外側壁可降低遠場感知 被動固定 醫(yī)師選擇 何時植入? 如果在LV 電極導線植入前： 可能阻礙LV電極導線植入 如果在LV電極導線植入后：可能有 LV 電極導線脫位危險 不要撤除LV遞送鞘管直到RA電極導線植入右房解剖特性右房解剖特性三尖瓣環(huán)卵圓窩歐氏脊冠狀竇冠狀竇瓣歐氏窩下腔靜脈定位冠狀竇定位冠狀竇:定位冠狀竇定位冠狀竇:三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)定位冠狀竇定位冠狀竇:歐氏脊歐氏脊定位冠狀竇定位冠狀竇:CS 開口開口定位冠狀竇定位冠狀竇: 常接近常接近HVB coil的近端的近端定位冠狀竇定位冠狀竇: 在在RAO 30

3、投射面使用心外膜脂肪墊投射面使用心外膜脂肪墊*脂肪墊Coronary CalcificationsCS 開口定位冠狀竇定位冠狀竇:從右房進入竇口從右房進入竇口歐氏脊會阻礙從上方進入定位冠狀竇定位冠狀竇:從下方進入冠狀竇從下方進入冠狀竇冠狀竇瓣可能會阻礙從下方進入定位冠狀竇定位冠狀竇: 從右室進入從右室進入歐氏脊和冠狀竇瓣會形成袋型結構，可容納鞘管頭端最容易的進入途徑逆時針旋轉鞘管的效果逆時針旋轉鞘管的效果電學標測定位電學標測定位:在在CS下下小“A” spike大的 “V” spike電學標測定位電學標測定位:在在CS上方上方中等 “A” spike無 “V” spike電學標測定位電學標測定

4、位:在在CS 口口中等程度“A” spike中等程度“V” spikeCS Angler.mpg進入進入CS的障礙的障礙進入進入CS的障礙的障礙重構對重構對CS的影響的影響CS Angler.mpg進入進入CS的障礙的障礙 CS 口位置的變異性口位置的變異性脊柱作為路標左A. 右三尖瓣路標上A. 下進入進入CS的障礙的障礙冠狀竇瓣冠狀竇瓣CS Human.mpgCS Hum.mpg進入進入CS的障礙的障礙垂直開口垂直開口 (90)解決方法解決方法:使用造影劑確認開口角度使用指引導絲克服開口1. 沿指引導絲跟進鞘管到理想位置進入進入CS的障礙的障礙CS扭曲扭曲解決方案解決方案: :嘗試使用鞘管進

5、入CS時會比較困難，鞘管會盤曲在RA底部。需要左右旋轉鞘管使鞘向上進入CS需要使用catheter抻直CS主干3. 沿著抻直的catheter推送鞘管4. 如果扭曲部分較長需要反復操作，抵達目標位置進入進入CS的障礙的障礙 CS呈呈S型型解決方案解決方案:使用造影劑確認開口扭曲采用頭端為J型的指引導絲1. 沿指引導絲跟進鞘管到理想部位進入進入CS的障礙的障礙Vieussens瓣瓣解決方案解決方案:嘗試將 導絲通過該瓣 (隨心跳該瓣會開關)1. 沿指引導絲跟進指引鞘管進入進入CS的障礙的障礙細，扭曲或狹窄，可能是由于先前的心臟手術細，扭曲或狹窄，可能是由于先前的心臟手術解決方案:先試圖用指引導絲

6、通過狹窄部位1. 將鞘管隨導絲推送LV 電極導線植入電極導線植入RHandLs.mpgLV 靜脈解剖靜脈解剖 一條側支一條側支 解決解決:操作指引導絲進入靶血管深部1. 通過指引鞘管選擇靜脈分支再推送指引導絲LV 靜脈解剖扭曲程度靜脈解剖扭曲程度解決解決:通過指引鞘管或與解剖結構平行的固定弧度鞘管選擇靜脈分支再推送指引導絲LV 靜脈解剖結構靜脈解剖結構 側支開口呈負角度側支開口呈負角度解決解決:開口呈負角度,操作指引導絲進入靶靜脈深部 1.用固定弧度鞘管進行靜脈分支選擇，遞送相應的電極導線LV 靜脈解剖靜脈解剖 角度較緩的角度較緩的 “Y” 開口開口解決解決:大血管: 操作電極 進入靶血管1.

7、 小血管: 操作指引導絲和電極導線進入靶血管LV 靜脈解剖靜脈解剖前支和側支開口前支和側支開口解決解決:需要側支開口放置電極導線到正確位置 (否則位于前方心尖部，無效)將鞘管 推送較深以對遠端提供支持 1. 操控導絲進入側支開口沿導絲跟進電極Target VesselLV 靜脈解剖靜脈解剖前支和側支開口前支和側支開口提供CS后備支持拇指原則: 如果靶血管位置高于 2/3 of CS, 需要后備支持鞘管可以提供前外側電極導線植入的支持CS OstiumTarget Vessel1/32/3LV 靜脈解剖靜脈解剖三種分支選項三種分支選項解決解決:選擇扭曲最小，部位最外側的血管作為理想的電極導線部位

8、不透光導線的重要性不透光導線的重要性鞘管鞘管 關鍵點關鍵點 “肘部肘部”0.0140.014” wire wire拉直扭曲部分拉直扭曲部分 “粗粗Buddy” 導絲的重要性導絲的重要性Wire #1Wire #1Wire #2Wire #2 亞選擇與其他亞選擇與其他一些工具的臨床應用一些工具的臨床應用亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度鈍角鈍角通過導絲比較方便通過導絲比較方便有時需要一根內導管的支撐才能送入導有時需要一根內導管的支撐才能送入導絲絲解決方案解決方案:CPS Aim 鈍角亞選擇器鈍角亞選擇器亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度90一根導絲通過較困難一根導絲通過較困難

9、常常需要一根可控的內導管常常需要一根可控的內導管解決方案解決方案: CPS Aim 90 靈活亞選擇器靈活亞選擇器 CPS Aim 90 標準亞選擇器標準亞選擇器 CPS Aim 90 支撐亞選擇器支撐亞選擇器亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度CPS Aim 90 靈活的亞選擇器靈活的亞選擇器 導管的起始為導管的起始為90 CPS Aim 90 標準亞選擇器標準亞選擇器 最佳的直接推送最佳的直接推送CPS Aim 90 支撐亞選擇器支撐亞選擇器 提供一個后支撐，非常適合一個小直徑解提供一個后支撐，非常適合一個小直徑解剖結構的冠狀竇剖結構的冠狀竇90 的亞選擇器的推薦亞選擇：血管開口的

10、角度亞選擇：血管開口的角度銳角：銳角：一根導絲通過經常很困難一根導絲通過經常很困難常常需要一根可控的內導管常常需要一根可控的內導管解決方案解決方案:CPS Aim 銳角選擇器銳角選擇器CPS Luminary中空內腔的雙可控導管中空內腔的雙可控導管CPS Venture 導絲控制導管導絲控制導管亞選擇亞選擇: 血管開口的角度血管開口的角度CPS Aim 銳角選擇器銳角選擇器 導管的角度適合開口為銳角的血管導管的角度適合開口為銳角的血管CPS Luminary中空內腔的雙可控導管中空內腔的雙可控導管 對成銳角的血管可以選擇對成銳角的血管可以選擇 特別適合用于較大直徑的血管特別適合用于較大直徑的血

11、管CPS Venture 導絲控制導管導絲控制導管 對成銳角的血管可以選擇對成銳角的血管可以選擇 特別適合用于小直徑或扭曲的血管特別適合用于小直徑或扭曲的血管銳角：銳角：CPS 對銳角開口血管的亞選擇方案對銳角開口血管的亞選擇方案亞選擇：扭曲的靜脈屬支亞選擇：扭曲的靜脈屬支扭曲的靜脈屬支扭曲的靜脈屬支導絲經常被纏住或打結導絲經常被纏住或打結可以應用一個導絲控制的導管進行支撐可以應用一個導絲控制的導管進行支撐解決方案解決方案:CPS Venture導絲控制導管導絲控制導管亞選擇：間接的靜脈屬支亞選擇：間接的靜脈屬支間接的靜脈屬支：間接的靜脈屬支：“間接間接”的靜脈屬支指一個分為很多分支的的靜脈屬支指一個分為很多分支的靜脈靜脈.單純運用一根導絲很難選擇好的靜脈分支單純運用一根導絲很難選擇好的靜脈分支解決方案解決方案:CPS Venture 導絲控制導管導絲控制導管電極推送電極推送: Case Study 電極無法跟蹤導絲通過發(fā)卡狀彎曲電極無法跟蹤導絲通過發(fā)卡狀彎曲 使用具有使用具有Direct-to-Target 技術的技術的CPS Aim 鞘內指引導管，可能會對鞘內指引導管，可能會對遞送電極帶來很有效的幫助遞送電極帶來很有效的幫助 發(fā)卡彎發(fā)卡彎 電極電極無法無法通過通過最后的電極導線位置最后的電極導線位置AP viewLAO 40 viewLAO 40