2018年最新圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療ppt課件

1、;.1圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2018年06月第53卷第6期2018;.2;.3圍絕經(jīng)期 為絕經(jīng)前后的時期，其標(biāo)志通常是相關(guān)的癥狀，如潮熱、月經(jīng)失調(diào)等【1】。盡管絕經(jīng)的平均年齡是4951歲【2】，但圍絕經(jīng)期的開始年齡、持續(xù)時間和出血模式卻有很大差異?！?】Harlow SD,Cass M,Hall JE,et al.Executive summary of the stages of reprodutive aging workship +10;addressing the unfinished agenda of staging reprod

2、uctive agingJClinacteric 2012,15(2):105-114.DOI:10.3109/13697137.2011.650656.【2】.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）【J】.中華婦產(chǎn)科雜志，2013.48（10）：795-799.DOI：3760/cma.j. issn. 0529-567X.2013.10.018.;.4異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）【3】： 超出正常的月經(jīng)量、持續(xù)時間、規(guī)律性或頻率以外的出血。AUB是圍絕經(jīng)期的標(biāo)志性標(biāo)志性事件，在圍絕經(jīng)期患者的所有婦科咨

3、詢中AUB占70%U上【4】，發(fā)生率高，病因復(fù)雜，但診斷及治療尚不規(guī)范，目前國內(nèi)外也無權(quán)威的指南或共識?！?】.Munto MG,Critchley HO,Fraser IS.et al.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive yearsJ.Fertil Steril.2011,95(7):2204-2208.DOI:10.1016/j.fertnstert.2011.03.079【4】Spencer CP,Whitehead MI.Endometrial assess

4、ment re-visitedJ.Br J Obstet Gynaecol.1999,106(7):623-632;.5中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)AUB病因分類診斷為依據(jù)，參考2014年育齡期婦女異常子宮出血的診斷與治療指南，強調(diào)圍絕經(jīng)期階段的疾病特點，而特別制定了本共識，旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)師提供參考。;.601圍絕經(jīng)診斷02目錄CONGTENT圍絕經(jīng)期AUB的治療;.7圍絕經(jīng)期AUB的治療 圍絕經(jīng)期AUB的治療目的和原則 圍絕經(jīng)期不同類型AUB的治療方法圍絕經(jīng)期AUB-O的治療圍絕經(jīng)期AUB-E的治療圍絕經(jīng)期AUB-C的治療圍絕經(jīng)期AUB-P的治療圍絕經(jīng)期AUB-

5、A的治療圍絕經(jīng)期AUB-L的治療圍絕經(jīng)期AUB-M的治療-O-E-C-P-A-L-M;.801圍絕經(jīng)診斷;.9圍絕經(jīng)診斷 圍絕經(jīng)期AUB的診斷類似于育齡期AUB的病因分類診斷。 診斷的目的是將有結(jié)構(gòu)異常（病因可能是惡性腫瘤、增生、息肉、肌瘤） 的圍絕經(jīng)期AUB患者與無結(jié)構(gòu)異常（病因可能是排卵功能障礙、子宮內(nèi)膜正常的子宮內(nèi)膜局部纖溶系統(tǒng)亢進或前列腺素合成異常，以及可能性較小的凝血功能障礙或醫(yī)源性因素）的圍絕經(jīng)期AUB患者區(qū)分開。與所有規(guī)范的疾病診斷一致. AUB的診斷首先進行詳細的病史詢問和體格檢查，隨后進行適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查和影像學(xué)檢查。;.10圍絕經(jīng)診斷評估流程一般評估一般評估羊水胎糞污染羊水

6、胎糞污染明確排卵情況明確排卵情況評估盆腔器官及子宮評估盆腔器官及子宮內(nèi)膜內(nèi)膜實驗室檢查實驗室檢查1234;.1112341.出血史出血史2.出血模式出血模式3.全身查體全身查體4.婦科查體婦科查體1.血常規(guī)血常規(guī)2.甲狀腺功能甲狀腺功能3.Hcg4.凝血功能檢凝血功能檢查查1.明確排卵 情況1.評估盆腔 臟器2.子宮內(nèi)膜;.12圍絕經(jīng)期AUB的治療02圍絕經(jīng)期AUB的治療;.13圍絕經(jīng)期AUB與育齡期育齡期AUB最大的不同之處在于： (1)子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險顯著增高； (2)隨著年齡增加血栓形成風(fēng)險顯著增大； (3)距離“永久性解決AUB問題”的絕經(jīng)較近； (4)大多數(shù)圍絕經(jīng)期AUB患者已無生

7、育要求。因此圍絕經(jīng)期AUB與育齡期AUB的治療有著本質(zhì)不同。;.14治療圍絕經(jīng)期AUB的治療原則原則控制急性出血控制急性出血調(diào)整周期調(diào)整周期保護子宮內(nèi)膜保護子宮內(nèi)膜避免再次異常出血避免再次異常出血01;.15圍絕經(jīng)期AUB的治療 . 以藥物治療為主02;.16LNG-IUS圍絕經(jīng)期AUB的治療;.1703藥物控制不佳或疑有結(jié)構(gòu)異常時，應(yīng)及時手術(shù)治療，了解子宮內(nèi)膜病理。圍絕經(jīng)期AUB的治療;.1804提供必要的避孕方案05年齡因素，口服避孕藥權(quán)衡利弊，注意潛在風(fēng)險;.19圍絕經(jīng)期AUB的治療06減少貧血等并發(fā)癥，減少輸血及不必要的手術(shù)干預(yù)，提高患者的生命質(zhì)量。;.20EIUSMOD TEMPOR

8、圍絕經(jīng)期不同類型AUB 的治療方法圍絕經(jīng)期AUB-O的治療圍絕經(jīng)期AUB-E的治療圍絕經(jīng)期AUB-C的治療圍絕經(jīng)期AUB-P的治療圍絕經(jīng)期AUB-A的治療圍絕經(jīng)期AUB-L的治療圍絕經(jīng)期AUB-M的治療;.2101圍絕經(jīng)期AUB-O的治療圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 AUB-O為內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的出血，藥物治療藥物治療為主要手段，如藥物治療失敗，或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮內(nèi)有器質(zhì)性疾病時應(yīng)選擇手術(shù)治療。分段診刮術(shù)分段診刮術(shù)可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理，除外惡性病變；對于絕經(jīng)過渡期病程長、有肥胖等子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者應(yīng)首先考慮使用；對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下行診刮術(shù)

9、，以提高診斷率。 ;.2201圍絕經(jīng)期AUB-O的治療圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 藥物治療以激素治療為主，包括孕激素和COC。 孕激素包括地屈孕酮、炔諾酮（norethindrone）、醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）、左炔諾孕酮片和LNC-IUS。;.2301圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 (1)無貧血或輕度貧血時的孕激素止血： 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，因停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白80 g/L且生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下： 地屈孕酮10 mg/次，每天2次，1014 d； 黃體酮2040 mg/d，肌內(nèi)注射35d； 安宮黃

10、體酮（MPA） 6 10 mg/d，10 14 d； 口服微?；型?00 300 mg/d，10 14 d。止 血;.2401圍絕經(jīng)期AUB-O的治療;.2501圍絕經(jīng)期急性重癥出血的處理圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 在初步排除結(jié)構(gòu)異常性疾病后，急性重癥AUB的治療中，多數(shù)患者仍以藥物治療為首選，可選擇口服孕激索、各種劑量和種類的COC，用于急性重癥AUB的止血。氨甲環(huán)酸多為激素治療的輔助用藥，各種藥物的每天劑量由患者的出血量、血紅蛋白含量及合并疾病等因素決定【17-18】。需要指出的是，如果藥物治療止血效果不佳，還需要重新考慮結(jié)構(gòu)異常性疾病的可能。;.2601藥物止血圍絕經(jīng)期AUB-O的治療

11、【炔諾酮】根據(jù)出血量酌情每天使用炔諾酮515mg。如出血量多，可每次5mg，每8小時1次至血止；出血停止后37d減量至每次5mg，每12小時l次，使用37d后，如無突破性出血再次減置為每天1次，每次5 mg，用藥至2125d。為防止藥物減量過程中發(fā)生的突破性出血，也可選擇每次5mg，每8小時1次，至血紅蛋白含量正常，或共服藥22d后停藥；停藥后37d發(fā)生撤退性出血。;.2701圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用來控制生育的復(fù)臺甾體激素制劑，應(yīng)排除禁忌證，盡量選擇最低有效劑量。較嚴(yán)重的出血，可使用含炔雌醇30-35g的COC藥物每天23片，分23次服用，直至出血停

12、止后，按照每37天減量1/3的原則逐漸減量，至每天l片維持，直至血紅蛋白含量正常后停藥。停藥7 d后，再次服用低劑量COC（含2030g炔雌醇的COC），每天1片連續(xù)應(yīng)用36個周期。;.2801圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 【MPA】可每次1020mg，每8小時1次，血止后減量至每天10 mg，共服22 d【17-19】。 止 血;.2901圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 【左炔諾孕酮片】每l2小時1次，每次l片(0.75 mg)，血止后減量至每天l片，共服22 d。止 血;.3001圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 當(dāng)藥物治療失敗，或有藥物治療禁忌證（如血栓性疾?。虺鲅獓?yán)重危急生命時，可考慮手術(shù)治療【17

13、-18】。手 術(shù) 止 血;.310101分段診刮術(shù)0202子宮動脈栓塞術(shù)0303子宮腔球囊壓迫術(shù)0404宮腔鏡檢查及手術(shù)圍絕經(jīng)期AUB-O的治療手 術(shù) 止 血;.3201圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 單純的分段診刮術(shù)只有止血、明確子宮內(nèi)膜病理診斷的作用，所以“一次應(yīng)用有效”。后續(xù)的周期控制需要刮藥物治療。應(yīng)避免反復(fù)不必要的使用。手 術(shù) 止 血1 1分段診刮術(shù);.3301圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 作為二線治療方案，僅用于搶救生命。雖有治療后再次妊娠的報道，但妊娠期并發(fā)癥或合并癥增加，且有卵巢早衰卵巢早衰的風(fēng)險。手 術(shù) 止 血2 2子宮動脈栓塞術(shù);.3401圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 球囊內(nèi)注射530m

14、l生理鹽水后置入子宮腔壓迫子宮腔，用于急性大量出血、無明顯子宮內(nèi)膜器質(zhì)性疾病的患者。手 術(shù) 止 血3 3子宮腔球囊壓迫術(shù);.3501圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 疑有子宮內(nèi)膜器質(zhì)性疾病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤所致急性出血時，可行宮腔鏡下診刮術(shù)、息肉切除術(shù)、子官黏膜下肌瘤切除術(shù)等。手 術(shù) 止 血4 4宮腔鏡檢查及手術(shù);.3601圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)患者會復(fù)發(fā)，需隨后以孕激素或COC來控制周期，防止再次發(fā)生異常出血及子宮內(nèi)膜病變。2.性激素調(diào)節(jié)周期;.370101后半周期療法0202全周期療法圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 性激素調(diào)節(jié)-孕激素

15、;.3801圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 對于減少月經(jīng)量的作用有限，不適合月經(jīng)多的患者。具體方法為：撤退性出血第15天起使用，連續(xù)使用I014 d，酌情用36個周期。0101后半周期療法 性激素調(diào)節(jié)-孕激素;.3901圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 在后半周期療法控制不好時采用。自月經(jīng)第5天起連續(xù)服用20d，建議劑量： 地屈孕酮I030mg/d； 微?；型?00300mg/d； MPA 4I0 mg /d。 在長期孕激素管理時，地屈孕酮可充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，與其他合成加乳腺癌和血栓的風(fēng)險。 性激素調(diào)節(jié)-孕激素0202全周期療法;.40圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 性激素調(diào)節(jié)-LNG-IUSLNC-IUS基于

16、其宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜生長，可減少出血量，預(yù)防不排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生及AUB-O合并的子宮內(nèi)膜增生。特別適合病程長、病情反復(fù)發(fā)作、肥胖和圍絕經(jīng)期患者。LNC-IUS的應(yīng)用過程中有一些常見的副反應(yīng)（如點滴出血等），建議放置前充分告知患者以增加放置后的依從性。;.4101圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血地35天開始下一周期服藥，建議COC周期性使用36個周期，病情反復(fù)者可酌情長期使用。應(yīng)注意口服避孕藥的潛在風(fēng)險， 性激素調(diào)節(jié)-低劑量;.4201圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 如孕激素治療不出現(xiàn)撤退性出血，考慮為內(nèi)源性雌激

17、素水平不足者，可采用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）處理。 性激素調(diào)節(jié)-雌孕激素序貫療法;.4301圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 子宮內(nèi)膜病變是絕經(jīng)過渡期的常見問題之一。在不伴不典型性子富內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸中，口服孕激素及LNG-IUS治療均有效。周期性孕激素治療在誘導(dǎo)不伴不典型性子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)歸的療效。與口服孕激素全周期療法或LNC_IUS相比，子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)變?yōu)檎５谋嚷实汀?0】。 不伴不典型性子宮內(nèi)膜增生患者的治療;.44口服孕激索或LNG-IUS治疔時間建議至少6個月，推薦子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查進

18、行隨診，子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)為正常后，對于絕經(jīng)過渡期婦女，仍應(yīng)采取前述孕激素后半周期或全周期療法控制月經(jīng)，直至絕經(jīng)。;.4501圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 建議先對患者進行1-2個周期觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除結(jié)構(gòu)異常性疾病，在進行干預(yù)，對于絕經(jīng)過渡期AUB-O月經(jīng)周期間出血（intermenstrual bleeding）的患者，可采取前述孕激素后半周期或全周期療法控制月經(jīng)，直至絕經(jīng)。 AUB-月經(jīng)周期間出血的治療;.4601圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 對于藥物治療效果不佳，有藥物治療禁忌癥，或不能耐受藥物治療，且無生育要求的圍絕經(jīng)期患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者，可考慮子宮內(nèi)膜去除術(shù)

19、。病理診斷為癌前病變或惡性腫瘤著，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。 手術(shù)治療;.4701圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 手術(shù)治療0101子宮全切除術(shù)0202宮內(nèi)膜去除術(shù);.4801圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 適合藥物治療無效；持續(xù)性子宮內(nèi)膜增生規(guī)范化藥物治療無效，出血不能控制；藥物治療中子宮內(nèi)膜增生進展為不典型增生，或不能耐受藥物治療；或有藥物治療禁忌證的患者。 子宮全切除術(shù)0101子宮全切除術(shù);.4901圍絕經(jīng)期AUB-O的治療 適合藥物治療或不能耐受藥物治療，又不愿或不能接受子宮切除術(shù)者。AUB-O排卵異常導(dǎo)致的出血，子宮內(nèi)膜去除術(shù)不應(yīng)該作為AUB-O治療的常規(guī)治療方法，尤其不推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)用于AUB-O導(dǎo)

20、致的子宮內(nèi)膜增生和癌變的治療，因為子宮內(nèi)膜去除術(shù)不能保證去除所有的病灶，反而因為子宮內(nèi)膜完整性和持續(xù)的破壞可能致宮腔粘連，妨礙子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)監(jiān)測，對未來的隨訪造成障礙，導(dǎo)致隨訪時可能因子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌病灶隱藏于粘連帶后而漏診。 宮內(nèi)膜去除術(shù)0202宮內(nèi)膜去除術(shù);.5002圍絕經(jīng)期AUB-E的治療圍絕經(jīng)期AUB-E的治療月經(jīng)過多是絕經(jīng)過渡期的常見問題之_，針對絕經(jīng)過渡期出血模式的大型研究結(jié)果顯示，約1/3的女性在絕經(jīng)過渡期出現(xiàn)月經(jīng)過多。長期大量的經(jīng)期失血導(dǎo)致缺鐵性貧血，患者出現(xiàn)乏力、認知功能下降、性功能下降和精神抑郁等并發(fā)癥。藥物治療為AUB-E的首選，LNG-IUS在月經(jīng)過多中的良

21、好療效已越來越被廣大臨床醫(yī)師所認可。;.51圍絕經(jīng)期AUB-的治療 激素治療 非激素治療 手術(shù)治療123;.520101LNG-IUS0202孕激素圍絕經(jīng)期AUB-的治療 激素治療3 3低劑量COC;.5302圍絕經(jīng)期AUB-E的治療圍絕經(jīng)期AUB-E的治療LNC-IUS適臺于無生育要求者。優(yōu)點為既能有效避孕，又可顯著減少月經(jīng)血量，而且療效高，可靠；一次放置后，作用可持續(xù)5年，費用低于子宮切除術(shù)，無需住院，康復(fù)時間短；激索副作用小，可逆，不影響生育能力。但對于月經(jīng)量過大者，可能易于脫落，放置前可先口服孕激索或低劑量COC治療1-3個周期，月經(jīng)量減少后再放置。0101LNG-IUS;.5402圍

22、絕經(jīng)期AUB-E的治療圍絕經(jīng)期AUB-E的治療即子宮內(nèi)膜萎縮治療。通常采用孕激素全周期療法。注射長效孕激也有效。0202孕激素;.5502圍絕經(jīng)期AUB-E的治療圍絕經(jīng)期AUB-E的治療每天l片，周期服用或連續(xù)服用3 3低劑量COC;.560101氨甲環(huán)酸0202NSAID圍絕經(jīng)期AUB-的治療 非激素治療;.570101氨甲環(huán)酸圍絕經(jīng)期AUB-的治療 推薦口服劑量1.0g，每天3次，可減少經(jīng)期失血34%59%；耐受性好，不影響其他凝血因子，不增加靜脈血栓栓塞的分險。 非激素治療;.580202NSAID圍絕經(jīng)期AUB-的治療 子宮內(nèi)膜中的前列腺素可促進常血管和新生血管的形成，導(dǎo)致AUB；NS

23、AID抑制環(huán)氧合酶，在子宮內(nèi)膜水平減步前列腺索的合成，減少月經(jīng)出血，同時能緩解痛經(jīng)。不同類型NSAID療效無差異。 非激素治療;.5902圍絕經(jīng)期AUB-E的治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)的療效等同于應(yīng)用LNG-IUS治療，藥物治療失敗，或有藥物治療禁忌證的患者，可行子宮切除術(shù)。 手術(shù)治療;.6003圍絕經(jīng)期AUB-C的治療圍絕經(jīng)期AUB-C的治療 AUB-C患者緊急出血及月經(jīng)過多常見，與原發(fā)的血液系統(tǒng)疾病相關(guān)，治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室批同會診，原發(fā)疾病“血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。激素治療是AUB-C的一線治療，常件J藥物為COC、ING-IUS和大劑量高教臺成孕激素，長期使用使子宮內(nèi)

24、膜萎縮，月經(jīng)量減少非激素類藥物可用于經(jīng)適當(dāng)婦科評估、激素治療無效的患者，或作為激素治療的輔助用藥，主要包括抗纖溶藥物、去氯加壓索( DDAVP)、凝血因子濃縮物發(fā)血小板等。藥物治療失敗或原發(fā)疾病無治愈可能，或患者無生育要求時，町考慮在改善壘身狀況后行手術(shù)治療，包括子宮內(nèi)膜去除術(shù)和子宮全切除術(shù)。;.6103圍絕經(jīng)期AUB-C的治療圍絕經(jīng)期AUB-C的治療 對于服用抗凝劑的患者，推薦檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比(ING)。如果服用抗凝劑過量，則應(yīng)采取措施糾正。如果INR適當(dāng)，則必須排除子宮器質(zhì)性疾病或需要確定初始的INR目標(biāo)值。氧甲環(huán)酸或COC治療是相對禁忌的，因此，根據(jù)患者的年齡，優(yōu)選采用LNG-IUS或手

25、術(shù)治療。;.6204圍絕經(jīng)期AUB-P的治療圍絕經(jīng)期AUB-P的治療 無癥狀的子宮內(nèi)雌息肉一般無需處理，息肉體積較大，有癥狀，推薦官腔鏡下息肉切除及刮宮術(shù)。官腔鏡子官內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療AUB-P的療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)的刮宮術(shù)；已完成生育者在術(shù)后可考慮使用LNG-IUS或COC減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。;.630101非手術(shù)治療0202手術(shù)治療圍絕經(jīng)期AUB-A的治療;.6405圍絕經(jīng)期AUB-A的治療圍絕經(jīng)期AUB-A的治療0101非手術(shù)治療 癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用NSAID、COC連續(xù)使用、促性腺激索釋放激素激動劑(GnRH-a)、LNG-IUS等方法。近期無生育要求、子宮大小孕8周者町放置LNG-IUS，對于子宮大小孕8周可者考慮GnRH-a應(yīng)用23周期后再放置LNG-IUS。;.6505圍絕經(jīng)期AUB-A的治療圍絕經(jīng)期AUB-A的治療0202手術(shù)治療 年齡大、無生育要求、癥狀重或藥物治療無效者可行子宮全切