先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目申請表-湖北婦幼保健院

1、家庭貧困證明茲有我社區(qū)（村委會） 居民（村民）（患兒監(jiān)護(hù)人姓名）,身份證號,家庭住址，家庭人口共 人，家庭年收入為元，人均年收入 元，家庭經(jīng)濟(jì)困難。其子/女（患兒姓名），身份證號，患有（疾病名稱），已在（醫(yī)院名稱）接受治療。因治療費(fèi)用相對較高，現(xiàn)向中國出生缺陷干預(yù)救助基 金會申請先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目醫(yī)療救助金。以上所述屬實(shí)，特此證明。村（居）委會所在地： ?。▍^(qū)、市）市（州）縣（市、區(qū)）村（居）委會經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目個人申請表申請人治療前后照片申請人姓名： 性別： 出生年月曰： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請人關(guān)系： 監(jiān)護(hù)人身份證號碼：家庭電話：手機(jī)： （請務(wù)必提供正

2、確的聯(lián)系方式，以便后續(xù)溝通）戶籍所在地： ?。ㄊ小^(qū)）市（州）（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）村（居）通訊地址：郵編：申請日期：年月 日申請須知1. 本申請表由中國出生缺陷干預(yù)救助基金會（以下簡稱基金會）制作并負(fù)責(zé)解釋。2. 項目申請對象為 18 周歲以下（含） 、家庭貧困、臨床確診為先天性結(jié)構(gòu)畸形的患兒。3. 本項目僅針對患兒救助申請日期的上一年度1 月 1 日（含） 以后在項目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。4. 本申請表由申請人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。5. 為保證治療效果和項目真實(shí)性， 申請人須已在項目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收診斷、 手術(shù)或相關(guān) 治療，并通過項目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、進(jìn)行申請。6. 本申請表的遞交并 不代表可以獲得救助 ，申請資料一經(jīng)遞交 不予退回 。7. 先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目對符合救助要求的先天性結(jié)構(gòu)畸形患兒為一次性救助， 對已獲 得一次救助的患兒 不受理重復(fù)申請 。社會定向捐助的患兒除外 。8. 對申請資料中出現(xiàn)的 虛假、偽造、隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助 ；如已獲救助， 基金會保留依法追索救助金的權(quán)利。9. 申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險， 由醫(yī)患雙方自行處理， 基金會不承擔(dān)任何責(zé) 任。10. 獲得救助的申請人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣傳 資料，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部

4、條款，并同意所有申請規(guī)定。 申請人或 / 并其監(jiān)護(hù)人（簽名或按手印） ：年月日申請人基本信息及申請救助理由申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員 情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì) 狀況戶籍性質(zhì)A.農(nóng)業(yè)B .非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入 來源家庭年收入 （元）人均年收入 （元）申請救助 理由申請人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年月日申請人醫(yī)療情況簡述1. 申請人確診時間：年月日確診醫(yī)院：；確診病名：；2. 治療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：，治療效果：3. 治療時間：年 月 日至 年 月 日；4. 治療期間費(fèi)用總額：元；其中家庭自付費(fèi)用：元；5. 申請人是否有醫(yī)療保險（須如實(shí)填寫）？如有，具體報銷比例是

5、多少？申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料1. 身份證明材料：證明申請人與其法定監(jiān)護(hù)人關(guān)系的戶口簿和身份證復(fù)印件。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請人出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件， 或戶籍地派 出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件及申請人近期照片。 孤兒需提供當(dāng)?shù)孛裾只蚋＠?院證明原件。2. 病情和治療證明材料： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的患兒病情診斷證明、住院首頁及病歷、出院記錄、相關(guān)醫(yī)學(xué)影像資料報告單原件（或加蓋醫(yī)院章的復(fù)印件），如有門（急）診自付費(fèi)用應(yīng)一并提供門（急）診記錄。3. 家庭經(jīng)濟(jì)貧困證明材料： 村（居）委會等出具的貧困證明原件，或低保證、 低收入證、建檔立卡貧困戶證明材料復(fù)印件（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查

6、原件） 。4. 以上證明材料另附，與本申請表一起申請。如需留存請自行復(fù)印備份。評審單位意見初審意見聯(lián)系電話：（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章） 經(jīng)辦人簽字：年月日專家復(fù)審意見聯(lián)系電話：（項目管理機(jī)構(gòu)蓋章） 經(jīng)辦人簽字：年月日復(fù)核意見聯(lián)系電話：（基金會蓋章）經(jīng)辦人簽字：年月日先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目受助對象回執(zhí)單 （受助對象姓名）：國家衛(wèi)生計生委婦幼司、中國出生缺陷干預(yù)救助基金會（以下簡 稱基金會）于2017年啟動實(shí)施先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目。項目主要 針對發(fā)病率相對較高、有成熟干預(yù)技術(shù)、治療效果好的先天性結(jié)構(gòu)畸 形，為患兒提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。您的申請經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審及項目管理機(jī)構(gòu)復(fù)審，結(jié)果

7、為評審?fù)ㄟ^，為幫助您順利辦理補(bǔ)助手續(xù)，現(xiàn)告知您如下事項：1. 本項目對申請人提出救助申請日期的上一年度 1月1日（含） 以后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、手術(shù)、治療和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。 依據(jù)患兒醫(yī)療費(fèi)用家庭自付情況，一次性給予3000元-30000元補(bǔ)助， 每位患兒具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）自付費(fèi)用超過3000元（含）、小于4000元的，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ) 助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。（2） 自付費(fèi)用超過4000元（含）的，按自付費(fèi)用的75濟(jì)以補(bǔ) 助，最高補(bǔ)助額為30000元（含）。2. 您必須保證此前所提供的求助資料的真實(shí)性， 若存在虛假、偽 造或隱瞞等行為，通過核實(shí)后將不予救助，并進(jìn)行通報，納入失信名 單。3

8、. 本項目原則上為一次性救助，同一申請人只有一次獲得救助的 機(jī)會，本次救助后將不再接受重復(fù)申請。4. 終止救助（1）如發(fā)現(xiàn)申請人隱瞞實(shí)際情況，或提供虛假、偽造材料的， 終止救助；（2）家庭自付部分金額不足3000元的終止救助。5. 項目只在醫(yī)療費(fèi)用上予以補(bǔ)助，不承擔(dān)治療效果、醫(yī)療風(fēng)險等 方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由醫(yī)患雙方自行解決。6. 為便于接受社會監(jiān)督，國家衛(wèi)生計生委婦幼司和基金會可根據(jù) 工作需要，通過媒體對外公布受助申請人的基本情況。7. 通過復(fù)審并公示無異議后，申請人監(jiān)護(hù)人須通過項目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向項目管理機(jī)構(gòu)提交以下資料：（1）監(jiān)護(hù)人簽字并按手印（拇指或食指手?。┖蟮南忍煨越Y(jié)

9、 構(gòu)畸形救助項目受助患兒回執(zhí)單一份。（2）申請人治療前后照片（可提供電子版） 。（3）合規(guī)的醫(yī)療票據(jù)，包括住院醫(yī)療票據(jù)或門（急）診醫(yī)療票 據(jù)。具體要求如下： 沒有參加任何醫(yī)療保險的申請人， 直接提供醫(yī)療票據(jù)原件， 收 據(jù)上無收費(fèi)明細(xì)的需同時提供明細(xì)清單。 參加“新農(nóng)合”、“城鎮(zhèn)醫(yī)?！被蚱渌虡I(yè)保險的患兒，且就治 醫(yī)院可辦理醫(yī)保實(shí)時結(jié)算報銷的，由申請人提供報銷后的原始票據(jù)； 如就治醫(yī)院無法辦理醫(yī)保實(shí)時結(jié)算報銷的， 由申請人先到相關(guān)部門報 銷，報銷后提供報銷補(bǔ)償單原件（報銷部門需要留存原件的，應(yīng)提供 加蓋報銷部門公章的復(fù)印件） 及加蓋有報銷部門公章的醫(yī)療票據(jù)復(fù)印 件，醫(yī)療票據(jù)上無收費(fèi)明細(xì)的需同時提

10、供明細(xì)清單。 請申請人的監(jiān)護(hù)人以申請人名字辦理一張銀行卡或存折， 提供 銀行卡或存折首頁復(fù)印件及申請人戶口簿復(fù)印件。 或者提供監(jiān)護(hù)人銀 行卡或存折首頁復(fù)印件， 以及與申請人的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明 （戶口簿復(fù)印 件或其他可證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的證明） 。8. 請?zhí)顚懟貓?zhí)單，連同上述第 7 條所列資料，通過定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)報送至省級項目管理機(jī)構(gòu)， 經(jīng)由省級項目管理機(jī)構(gòu)審核后寄送至 基金會。9. 回執(zhí)單及以上相關(guān)資料由基金會進(jìn)行審核確認(rèn)無誤后， 向申請 人提交的銀行賬戶里撥付相應(yīng)的救助金， 并向省級項目管理機(jī)構(gòu)反饋 受助患兒名單及金額。10. 本項目僅針對申請人在 申請救助之日的上一年度 1月 1日 （含）以后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 進(jìn)行救助， 患兒需提供的醫(yī)療票據(jù)必須在 此時間范圍內(nèi)。11. 患兒在收到救助金后，請您及時告知所在地項目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，并有義務(wù)配合相關(guān)宣傳、回訪等工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）年月回執(zhí)單中國出生缺陷干預(yù)救助基金會:我是申請人的監(jiān)護(hù)人 （與申請人關(guān)系： _），身份證號：_,我的聯(lián)系方式：（必填）。現(xiàn)已知悉并同意 先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目受助對象回執(zhí)單內(nèi)容。申請人患有 _ （疾病名稱），于年月日至年月日在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院名稱）接受了診斷/手術(shù)/治療/康復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用共計元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病救助等報銷后自付部分 元，