任務(wù)六醫(yī)療與護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)

1、LOGO 任務(wù)六任務(wù)六 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1. 基本能敘述醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要基本能敘述醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求、病歷包括的內(nèi)容、護(hù)理交班的書(shū)寫(xiě)求、病歷包括的內(nèi)容、護(hù)理交班的書(shū)寫(xiě)順序。順序。 2. 正確闡述醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義、正確闡述醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。 3. 正確闡述醫(yī)囑包括的內(nèi)容及處理方法。正確闡述醫(yī)囑包括的內(nèi)容及處理方法。 4. 正確闡述體溫單填寫(xiě)的內(nèi)容及要求。正確闡述體溫單填寫(xiě)的內(nèi)容及要求。 5. 正確闡述病室護(hù)理交班報(bào)告的內(nèi)容及正確闡述病室護(hù)理交班報(bào)告的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求、護(hù)理記錄單的內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)要求、護(hù)理記錄單的內(nèi)

2、容。什么是醫(yī)療文件？什么是醫(yī)療文件？醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件（一）有利于信息交流（二）提供評(píng)價(jià)依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h24h制記錄制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)因搶救病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救士應(yīng)在搶救6h6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改、剪

3、貼，或?yàn)E紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。用簡(jiǎn)化字。=瞳瞳 鄧?yán)颥撪嚴(yán)颥撎顚?xiě)完整填寫(xiě)完整逐頁(yè)、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空白，簽逐頁(yè)、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空白，簽全名全名 保管完整保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī) 囑 內(nèi) 容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期 時(shí)間 2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平 10mg Tid黃連素 0.2 Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使

4、用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭。多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求（一）管理要求（二）住院.出院后病案排列順序體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑

5、單入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃診斷治療計(jì)劃病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)病案首頁(yè)住院證住院證門診病案門診病案病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)住院證住院證出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院病歷及入院記入院病歷及入院記錄錄診斷、治療計(jì)劃診斷、治療計(jì)劃病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告輔助診斷檢查報(bào)告記錄記錄護(hù)理記錄文件護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單二、醫(yī)囑二、醫(yī)囑概念概念根據(jù)患者病情需要擬定根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的的治療、檢查等計(jì)劃的書(shū)面囑咐書(shū)面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作是護(hù)士執(zhí)行治療等工

6、作的重要依據(jù)的重要依據(jù)也是操作前后查核的也是操作前后查核的依據(jù)依據(jù)內(nèi)容內(nèi)容種類種類處理處理包括：日期、時(shí)間、床包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。士的簽名。 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑護(hù)士護(hù)士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid維生素維生素E0.1tid測(cè)測(cè)BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素流質(zhì)青霉素80萬(wàn)萬(wàn)imq6h病重病重二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:0

7、02007-05-02執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時(shí)間時(shí)間日期日期時(shí)間時(shí)間日期日期停停 止止核對(duì)核對(duì)者者護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開(kāi)開(kāi) 始始長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578時(shí)時(shí) 間間日日 期期李麗李麗劉鳳劉鳳X線胸片線胸片心電圖心電圖小便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)明晨抽血測(cè)k安定安定10mgi

8、msos阿托品阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容 開(kāi)開(kāi) 始始臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。行，一般只執(zhí)行一次。 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn備用醫(yī)囑 根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（臨時(shí)備用醫(yī)囑（sossos) )：

9、僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)：僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)起起12h12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。 如如 哌替啶哌替啶 50mg im50mg im s.o.s s.o.s護(hù)士護(hù)士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid維生素維生素E0.1tid測(cè)測(cè)BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素流質(zhì)青霉素80萬(wàn)萬(wàn)imq6h病重病重二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時(shí)間時(shí)間日期日期時(shí)間時(shí)間日期日期停停 止止核對(duì)核對(duì)者者護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開(kāi)開(kāi) 始始長(zhǎng)期醫(yī)

10、囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578l護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡 姓名 陳敏 科室 內(nèi) 床號(hào) 30 流質(zhì)青霉素80萬(wàn) im q6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名上簽全名臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578時(shí)時(shí) 間間日日 期期李麗李麗劉鳳劉鳳X線胸片線胸片心電圖心電圖小便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)明晨抽血測(cè)k安定安定10mgimsos王蘭王蘭阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002007-0

11、5-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容 開(kāi)開(kāi) 始始寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過(guò)凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另?yè)Q一頁(yè)重整醫(yī)囑。調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另?yè)Q一頁(yè)重整醫(yī)囑。即在原醫(yī)囑最后一行下面劃一藍(lán)豎線即在原醫(yī)囑最后一行下面劃一藍(lán)豎線到空格最后一行，在添加的長(zhǎng)期醫(yī)囑到空格最后一行，在添加的長(zhǎng)期醫(yī)囑單上第一行正中用紅筆寫(xiě)單上第一行正中用紅筆寫(xiě) “ “重整醫(yī)重整醫(yī)囑囑”，在重整醫(yī)囑這一行，用紅筆畫(huà)，在重整醫(yī)囑這一行，用紅筆畫(huà)上下一條橫線上下一條橫線( (手術(shù)、

12、分娩、轉(zhuǎn)科手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科者也者也需重整醫(yī)囑）需重整醫(yī)囑）再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期排列順序，抄錄在新的治療記的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上錄單上兩人核對(duì)無(wú)誤后簽名兩人核對(duì)無(wú)誤后簽名醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過(guò)程中除非搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚應(yīng)查

13、詢清楚后再執(zhí)行后再執(zhí)行因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)由醫(yī)生在執(zhí)行欄內(nèi)用藍(lán)筆寫(xiě)“未用”，并用藍(lán)筆在簽名欄簽全名凡已寫(xiě)在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)藍(lán)筆寫(xiě)“取消”，并用藍(lán)筆簽全名醫(yī)囑應(yīng) 每班、每日、每周、每月查對(duì)查對(duì)后簽日期、 時(shí)間和全名凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情者，需填好護(hù)理記錄單。特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單姓名 陳蘭 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 3床 住院號(hào)20071020時(shí)間時(shí)間體溫體溫（） 脈搏脈搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血壓血壓(mmHg) 入量入量 出量出量病人情病人情況與護(hù)況與護(hù)理記錄理記錄簽名簽名項(xiàng)目項(xiàng)